Suplementação e Nutrição - Casos Clínicos

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Pediatria – Prática
Suplementação e Nutrição
Suplementação e Nutrição - Nathália Campos Moreira -XXX
Caso 1 – Deficiência de ferro e anemia
“Criança de 13 meses procura o ambulatório para consulta de puericultura. Nasceu com IG=34 semanas, com peso de nascimento= 2.130g, cumprimento=44 cm e PC=32 cm. O cartão básico de vacinas está em atraso, com BCG (1 dose), hepatite B (2 doses), Sabin (3 doses), DPT (3 doses), HiB (1 dose), tríplice viral (1 dose). Mãe relatou que seu filho amamentou até os 5 meses e, desde então, faz uso de leite de vaca integral – atualmente 3 mamadeiras/dia, além de almoço em conformidade com o da família e no jantar oferece sopa de legumes ou macarrão. Aceita bem carnes, de qualquer tipo. Seu peso encontra-se no Escore Z +1 e sua altura no Escore Z entre 0 e -1. Nega uso de medicamentos atualmente.” 
- Quais os fatores de risco para deficiência de ferro estão presentes?
· Prematuridade;
· Desmame precoce e oferta prematura de leite de vaca; 
· Não suplementação de ferro a partir dos primeiros 30 dias de vida;
- Quais as condutas a serem tomadas junto à criança – Profilaxia / Exames?
· Hemograma completo com fatores hematimétricos; – Hemácia. Hemoglobina, Hematócrito, Plaquetas;
· Contagem de reticulócitos;
· Ferritina;
· Suplementação profilática com dose de 1mg de ferro elementar/kg ao dia dos três aos 24 meses de idade, independentemente do regime de aleitamento.
- Vamos comentar?
A- Crianças prematuras e de baixo peso devem ser consideradas de risco para deficiência de ferro?
· Sim, o risco existe pelo fato de possuírem baixas reservas, por serem expostos a um ambiente que aumenta as carências nutricionais, pelas menores taxas de sucesso de suas mães no aleitamento, pelas falhas no conhecimento das suas necessidades nutricionais e pela necessidade de seguimento e atenção diferenciados a serem realizados por uma equipe de saúde multiprofissional;
· Em crianças prematuras a introdução de alimentos complementares deve respeitar a idade gestacional corrigida, idealmente para seis meses e nunca antes dos quatro meses para o seu início, devido à imaturidade dos sistemas neurológico e digestivo da criança;
B- Lactentes em aleitamento materno exclusivo nos primeiros 12 meses de vida não necessitam de profilaxia com sulfato ferroso?
Não. A suplementação profilática deve ser realizada: 
· Dose de 1mg de ferro elementar/kg ao dia dos três aos 24 meses de idade, independentemente do regime de aleitamento;
· Lactentes nascidos pré-termo ou com baixo peso (menor de 1500g), a recomendação é de suplementação com 2mg/kg/dia a partir do 30º dia até os 12 meses;
· Prematuros com baixo peso (entre 1000g e 1500g) a recomendação de suplementação é de 3mg/kg/dia até os 12 meses; 
· Recém-nascidos com menos de 1000g, de 4mg/kg/dia. Após o 1º ano de vida.
C- Crianças abaixo de 24 meses de idade são consideradas grupo de risco para anemia por deficiência de ferro, devido à alta taxa de crescimento e a dieta insuficiente em ferro?
· Sim, do nascimento até 2 anos de idade e durante a adolescência, o rápido crescimento requer grande ingestão de ferro, a dieta de ferro, muitas vezes, não é adequada.
D- Microcitose e/ou Hipocromia são achados comuns na deficiência de ferro?
· Sim.
E- Pode-se afirmar que o aleitamento materno apresenta alta biodisponibilidade de ferro, sendo considerado fator protetor para o desenvolvimento da anemia ferropriva em crianças? 
· Sim, apesar da baixa quantidade de ferro no leite materno, a sua biodisponibilidade é muito boa, sendo o leite materno exclusivo suficiente para manter um ótimo balanço de ferro em crianças nascidas a termo pelo menos até os 6 meses de vida.
F- O clampeamento (ligadura) precoce de cordão umbilical ao nascimento deve ser visto como fator de risco para o desenvolvimento de anemia em lactentes?
· O atraso no clampeamento do cordão umbilical entre 30 e 180 segundos após o nascimento proporciona um aumento dos níveis de hematócrito e hemoglobina no período neonatal e reduz o risco de anemia por deficiência de ferro nos primeiros 4 a 6 meses de vida em crianças à termo.
G- A oferta de leite de vaca integral deve ser contra-indicada nos dois primeiros anos de vida pelo efeito inibidor na absorção de ferro, bem como pelo risco aumentado de inflamações com microhemorragias na mucosa intestinal?
· O leite de vaca possui excesso de alguns nutrientes e falta de outros essenciais;
· O intestino ainda do bebê é muito imaturo para digerir esse leite, que pode acabar causando problemas como diarréia, alergias e baixo peso;
· O leite de vaca tem proteínas complexas e de difícil digestão, as quais acabam agredindo as células do intestino;
· Má absorção de nutrientes;
· Sangramento intestinal, podendo haver sangue visível ou não nas fezes;
· Diarréia ou fezes bem moles, que não melhoram de textura;
· Anemia, especialmente por reduzir a absorção de ferro no intestino;
· Baixo peso, pois o bebê não consegue ter as calorias e os nutrientes necessários para o crescimento.
Caso 2 – Fome oculta e obesidade
AGS, 1 ano e 4 meses, é levada à consulta pediátrica mediante comentários repetitivos advindos dos parentes em relação à evolução ponderal apresentada pela lactente desde o nascimento. A mãe busca orientação nutricional, embora não demonstre preocupação: “... considero ser uma coisa normal, pois um bebê saudável deve ser gordinho mesmo. Quando minha filha nasceu era muito magrinha, mas hoje ela come bem, está forte e bonita!”
História pregressa: RNT (38 semanas) com sinais de crescimento intrauterino restrito (CIUR). PN= 1.980g, pequeno para a Idade Gestacional. Ficou internada por sete dias devido a icterícia e dificuldade de ganho de peso, fazendo uso de fórmula infantil complementado até a alta hospitalar. Aleitamento materno complementado até 4º mês, com introdução de alimentos no 5º mês e manutenção da fórmula infantil até 9 meses, sendo trocado por leite de vaca com farinha pois “... o leite em pó não estava sustentando minha filha”. Fez uso de polivitamínico até 6 meses e atualmente em uso de sulfato ferroso profilático. Banho de sol diário.
Recordatório alimentar: 
08h30 - mamadeira (180 ml) de leite de vaca integral com açúcar e farinha e 2 biscoitos de polvilho. 
11h00 – Néctar de fruta industrializado (suco de caixinha) com pão de queijo. Frequentemente associa um queijinho tipo Petit Suisse.
12h30 – Almoço: 3 colheres de arroz, 1 concha de feijão, legumes, tomate, bife de frango ou carne moída. Não gosta de verduras, em sintonia com o hábito da família, que consomem poucos vegetais folhosos.
16h30 – 2-3 bisnaguinhas, fruta da estação picada em pedaços ou batida com leite de vaca integral.
19h30 – Macarrão instantâneo, sopinha de legumes com carne ou omelete. Por vezes, repete o almoço.
22h30 – Nova mamadeira (180ml) de leite de vaca com açúcar e farinha.
Exame Físico: 
PC=47cm (escore Z entre 0 e +2); Comprimento=85cm (escore Z +2); Peso=16,2Kg (escore Z > +3); IMC=26,3 (escore Z IMC/idade >+3)
Ativa, normocorada, hidratada, sem edemas. Panículo adiposo aumentado, boa perfusão, fontanela fechada. Eupneica sem esforço. Auscuta cardíaca sem alterações. Abdome globoso, sem visceromegalias. Joelhos em varismo. 
 
Exames Complementares:
Hemograma: Hem=4.560.000 Hb=11,2 g/dL Htc=34,5% Leucócitos= 10.460 Plaquetas=316.000 Microcitose e anisocitose discretas.
Ferritina=7,9 ng/mL PCR= < 5,0 (negativa).
Índice de Saturação da Transferrina=7%
Vitamina D= 18,5 ng/m
– Considerando a história clínica e laboratorial, vamos comentar?
A) A criança apresenta obesidade associada à Fome Oculta, nas formas de deficiência de ferro e de vitamina D, correto?
· Sim. A criança possui obesidade associada a Fome Oculta porque a alimentação é deficiente em micronutrientes - vitaminas e minerais e ferro – substâncias essenciais para as vias metabólicas e as funções fisiológicas do organismo, requisitos estes necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento das crianças; Porém, a criança faz uso profilático de Sulfato Ferroso, mas devido a obesidadenão tem sido suficiente.
· Carências múltiplas podem estar mascaradas pela carência maior de um único micronutriente;
· Crianças obesas são consideradas um grupo de muita vulnerabilidade ao problema. Ocorre um excesso de oferta calórica na dieta, e com freqüência, traz consigo uma falsa imagem de uma criança bem nutrida, dificultando a sua abordagem precoce.
· Lembrar! Peso não é o único fator a ser analisado quando se trata de nutrição adequada;
B) Desmame precoce e uso de leite de vaca integral deverão ser considerados como fatores contribuintes para a deficiência de ferro e obesidade?
· Sim. O desmame precoce e a introdução de alimentos inadequados; utilização de fórmulas lácteas inadequadamente preparadas; distúrbios do comportamento alimentar e a relação familiar problemática; 
· Leite materno possui pouca quantidade de ferro, porém tem alta biodisponibilidade; 
C) A exposição solar diária, sem a suplementação de vitamina D oral, mostrou-se ineficiente para a prevenção de hipovitaminose D na sua forma oculta na criança?
A exposição solar diariamente não é a suplementação de vitamina D adequada pois é necessário um tempo entre 15 e 20 minutos e em horários de determinada angulação dos raios solares; Alguns locais só apresentam essa angulação em horários considerados de risco para exposição solar.
Desse modo, além do risco de queimaduras na pele do bebê, eles não conseguem absorver a quantidade necessária de vitamina D somente com a exposição solar, por isso, deve ser feita a suplementação com a vitamina de uso oral para que os índices no organismo sejam alcançados; 
D) A presença de mucosas normocoradas e ausência de anemia no eritrograma confirmam a eficácia da profilaxia com ferro praticada nesta criança, descartando a necessidade de se instituir dose terapêutica?
· Sim. A criança precisa de dose terapêutica porque a dose profilática não está sendo suficiente. É importante orientar a família acerca dos hábitos alimentares da criança;
– Ainda sobre o caso clínico acima, comente:
A) Crianças obesas têm maior chance de ocorrência de hipovitaminose D?
· Crianças obesassão consideradas grupo de risco para Hipovitaminose D porque essa deficiência tem relação com o sequestro dessa vitamina promovido pelas células gordurosas do tecido adiposo devido à maior afinidade das mesmas pela vitamina D;
· Crianças obesas devem receber entre duas e três vezes a dose recomendada para sua faixa etária para atender às suas necessidades básicas diárias de vitamina D.
B) A profilaxia para hipovitaminose D está indicada em qualquer criança, a partir do desmame até os dois anos de idade, na dose de 400UI/dia no primeiro ano e de 600 UI/dia no segundo ano de vida..
· Suplementação de vitamina D logo após o nascimento, para todas as crianças de 0-12 meses de idade, na dose de 400UI por dia, independente de seu modo de alimentação.
· Prematuros, recomenda-se a suplementação de 400UI por dia, quando o peso for superior a 1.500 gramas e houver tolerância à ingestão oral. 
C) O fenômeno da Transição Nutricional, caracterizado pelo aumento na prevalência de obesidade e deficiência de micronutrientes, é uma realidade nas crianças brasileiras?
· Sim. No Brasil, mesmo diante das diferenças regionais apresentadas, e tem sido associado a fatores diversos como renda familiar, escolaridade dos pais, peso ao nascer, estilo de vida e dietas inadequadas.