Abdome agudo

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MÓDULO DOR ABDOMINAL – P4 | Luíza Moura e Vitória Neves 
ABDOME AGUDO 
INTRODUÇÃO 
O abdome agudo é uma condição clínica em que 
o paciente apresenta afecção abdominal 
caracterizada por: 
 Dor aguda e súbita, que leva a procurar 
imediatamente serviço de emergência; 
 Intensidade variável associada ou não a 
outros sintomas; 
 Geralmente com duração de horas até 4 
dias, não ultrapassando 7 dias; 
 Requer tratamento clínico ou cirúrgico de 
urgência ou emergência. 
É uma das principais emergências da prática 
médica, com alta incidência e elevado risco de 
gravidade, podendo levar ao óbito, muitas vezes 
pela dificuldade de se estabelecer o diagnóstico 
correto. 
Quando não tratado adequadamente e no tempo 
correto, o paciente evolui com: 
 Piora dos sintomas; e 
 Progressiva deterioração do estado geral. 
Deve fazer o maior esforço para realizar um 
diagnóstico específico; 
 Porém, devido à gravidade em alguns 
casos, não há tempo hábil para muitos 
exames e a principal decisão é se o 
paciente deve ou não ser operado. 
O diagnóstico correto, às vezes, é feito apenas 
durante a operação, após abertura e exame 
detalhado da cavidade peritoneal. 
ETIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO 
Devido às inúmeras possibilidades etiológicas da 
dor abdominal não traumática, há algumas 
classificações para auxiliar no diagnóstico. 
As dores abdominais podem ser classificadas 
segundo: 
 Anatomia; 
 Causas abdominais e extra-abdominais; 
 Processo desencadeante. 
1. Anatomia: pela localização da dor se pode 
indicar as possíveis causas ou órgãos acometidos 
 
Legenda: Classificação anatômica da dor abdominal 
2. Causas abdominais e extra-abdominais 
 
Legenda: classificação do abdômen agudo segundo 
causas abdominais 
 
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Legenda: classificação do abdômen agudo segundo 
causas extra-abdominais 
3. Processo desencadeante: geralmente utilizada 
pela cirurgia de urgência. 
________________________________________ 
Só que os cirurgiões classificam o abdômen 
agudo segundo a natureza do processo 
determinante, em: 
 Inflamatório; 
 Perfurativo; 
 Obstrutivo; 
 Vascular; e 
 Hemorrágico. 
Além disso, diante dessa CLASSIFICAÇÃO, há 
um QUADRO CLÍNICO ESPECÍFICO para 
cada tipo, sendo também descrito a seguir. 
INFLAMATÓRIO 
As principais causas são: 
 Apendicite, colecistite aguda, pancreatite 
aguda, diverticulite, doença inflamatória 
pélvica, abscessos intra-abdominais, 
peritonites primárias e secundárias, dentre 
outros. 
Os pacientes cursam com: 
 Febre; 
 Intervalo entre o início dos sintomas e o 
atendimento médico; 
 Dor súbita ou insidiosa; 
 Sinais de infecção ou sepse; 
 Quadro abdominal de peritonite evidente. 
A!! Hemograma e raio-x simples de tórax. 
 
PERFURATIVO 
As principais causas são: 
 Úlcera péptica, neoplasia GI perfurada, 
amebíase, febre tifoide, divertículos do 
cólon, dentre outros. 
Os pacientes cursam com: 
 Dor súbita de forte intensidade localizada, 
que se torna difusa com o passar das horas; 
 Intervalo entre o início da dor e o 
atendimento médico; 
 Sinais de infecção e sudorese; 
 Hipotensão arterial e taquicardia; 
 Sinais evidentes de peritonite à palpação e 
descompressão. 
A!! Raio-x de tórax e abdome mostrando 
pneumoperitônio. 
 
Legenda: pneumoperitônio sob a cúpula diafragmática 
direita. 
OBSTRUTIVO 
As principais causas são: 
 Aderências intestinais, hérnia estrangulada, 
fecaloma, obstrução pilórica, volvo, 
intussuscepção, cálculo biliar, corpo 
estranho, bolo de áscaris, dentre outros. 
Os pacientes cursam com: 
 Náuseas e vômitos; 
 Parada de eliminação de gases e fezes; 
 Dores abdominais em cólicas e episódicas; 
 Peristaltismo abdominal visível; 
 Distensão abdominal; 
 Sinais de peritonite (acompanhados de 
isquemia intestinal); 
 Ruídos hidroaéreos aumentados à ausculta. 
A!! Raio-x de abdome mostra distensão de alças 
intestinas e níveis hidroaéreos característicos. 
 
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Legenda: níveis hidroaéreos em paciente com 
obstrução intestinal por neoplasia de sigmoide. 
VASCULAR 
As principais causas são: 
 Isquemia intestinal, trombose mesentérica, 
torção do omento, torção de pedículo de 
cisto ovariano, infarto esplênico, dentre 
outros. 
Os pacientes cursam com: 
 Intervalo entre o início da dor e o 
atendimento médico; 
 Arritmias cardíacas e doenças arteriais 
prévias; 
 Distensão abdominal; 
 Tendência à hipotensão arterial e ao 
choque; 
 Ruídos hidroaéreos ausentes à ausculta. 
 
Legenda: distensão e edema de alças intestinais em 
paciente com trombose mesentérica. 
 
 
 
 
HEMORRÁGICO 
As principais causas são: 
 Gravidez ectópica rota, ruptura do baço, 
ruptura de aneurisma de aorta abdominal, 
cisto ovariano hemorrágico, necrose 
tumoral, endometriose, dentre outros. 
Os pacientes cursam com: 
 Dor súbita localizada tornando-se 
generalizada; 
 Hipotensão; 
 Taquicardia; 
 Mucosas descoradas; 
 Choque hemorrágico; 
 Alteração significativa das dosagens de 
hematócrito e hemoglobina; 
 Sinais de peritonite. 
A!! Decorrente de traumas anteriores. 
 
Legenda: TC de abdome, que mostra lesão traumática 
de lobo direito do fígado. 
 
Legenda: TC de abdome, que mostra lesão traumática 
de baço e hemoperitônio. 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico do abdome agudo é realizado 
inicialmente pela anamnese e exame físico. 
ANAMNESE 
Na anamnese alguns dados são de extrema 
importância, como: 
 Tempo de evolução do quadro; 
 Características da dor: em aperto, fisgada, 
queimação, respiratório dependente, 
intensidade etc.; 
 Localização da dor; 
 Fatores de alívio ou piora dos sintomas; 
 Sintomas associados: ênfase em sintomas 
gastrointestinais, urinários e respiratórios; 
 Idade; 
 Doenças associadas; 
 Uso de medicações; 
 Cirurgias prévias; 
 Data da última menstruação; e 
 Histórico gineco-obstétrico. 
EXAME FÍSICO 
No exame físico, deve-se analisar: 
 Ectoscopia; 
 Sinais vitais; e 
 Semiologia abdominal. 
 
 
ECTOSCOPIA 
Deve avaliar: 
 Mucosas hipocoradas: sinais de perda 
sanguínea; 
 Mucosas secas e olhos encovados: 
indicativos de desidratação; 
 Manchas características na gengiva: 
intoxicação por chumbo; 
 Pele: procurar púrpuras, que podem ser 
causa de abdome agudo, e lesões como 
herpes-zoster e equimoses. 
SINAIS VITAIS 
Os sinais vitais devem ser observados e, caso 
alterados, devem servir de alerta para provável 
gravidade do quadro. 
 Temperatura discretamente elevada: 
fase inicial do abdome agudo 
inflamatório, perfurativo e hemorrágico 
 Quando a dor abdominal é precedida de 
temperatura muito elevada, deve 
suspeitar de processo infeccioso renal 
ou pulmonar. 
 
 A alteração mais expressiva da PA e do 
pulso é o choque, presente na 
hipovolemia, sepse e de falso abdome 
agudo, como no infarto do miocárdio. 
SEMIOLOGIA ABDOMINAL 
O exame abdominal deve seguir a sequência: 
 Inspeção; 
 Ausculta; 
 Percussão; e 
 Palpação. 
Na inspeção devem ser observadas: 
 Forma do abdome, alterações cutâneas, 
alterações vasculares e cicatrizes; 
 Sinal de Gray-Turner (equimose em 
flancos) ou Sinal de Cullen (equimose em 
região peribilical), sugerem pancreatite 
aguda grave. 
 
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Legenda: sinal de Gray-turner 
 
Legenda: sinal de Cullen 
Na ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece um 
importante dado sobre: 
 Peristaltismo abdominal com atenção na 
distribuição, frequência e timbre. 
Na percussão fornece dados sobre: 
 Densidade do conteúdo abdominal, ou seja, 
timpânico (gasoso) ou maciço (denso). 
A palpação deve ser realizada com o paciente em 
decúbito dorsal e com a bexiga vazia, iniciandopelas áreas indolores até as áreas álgicas. 
 Palpação superficial: regiões de dor, 
massas superficiais e possíveis defeitos de 
parede abdominal. 
 Palpação profunda: irritação peritoneal, 
distribuição e tamanho dos órgãos e 
estimativa do conteúdo das alças intestinais 
e massas abdominais (tamanho, 
mobilidade, densidade, sensibilidade, 
movimentação). 
 
Alguns sinais que devem ser investigados durante 
o exame físico: 
 Sinal de Blumberg: dor a compressão com 
piora a descompressão do QID do abdome, 
relacionado com apendicite aguda. 
 Sinal de descompressão brusca: dor a 
descompressão brusca do abdome, 
relacionado com peritonite no local da dor. 
 Sinal de Giordano: dor a punho-percussão 
lombar à direita ou esquerda, indicativo de 
processo inflamatório renal. 
 Sinal de Jobert: timpanismo a percussão 
em toda região hepática, indicativo de 
pneumoperitônio. 
 Sinal de Muphy: dor à palpação do bordo 
inferior do fígado durante uma inspiração 
forçada, indicativo de colecistite aguda. 
 Sinal do Psoas: dor em QID do abdome a 
elevação contra resistência da coxa 
ipsilateral, relacionado com apendicite, 
pielonefrite e abscesso em QI do abdome. 
 Sinal de Rovsing: compressão do QIF do 
abdome com dor no QID, indicativo de 
apendicite aguda. 
 Sinal de Torres-Homem: percussão 
dolorosa em região hepática, relacionado 
com abscesso hepático. 
 Sinal do Obturador: rotação interna da 
coxa previamente fletida até o seu limite 
externo, determinando dor referida no 
hipogástrio, e está presente em foco 
inflamatório pélvico como a apendicite 
pélvica e a pelviperitonite. 
Caso não seja possível determinar o diagnóstico 
do paciente após anamnese e exame físico, 
exames complementares devem ser solicitados. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Os exames laboratoriais que auxiliam no 
diagnóstico são: 
 Simples, rápidos e de fácil obtenção. 
A avaliação inicial deve ter: 
 Hemograma completo; 
 Exame qualitativo de urina (urina rotina); 
 
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 Amilase e lipase; e 
 Teste de gravidez (mulheres em idade 
fértil). 
HEMOGRAMA COMPLETO 
Dá informações sobre: 
 Anemia e suas características, auxiliando 
no diagnóstico e fornecendo ao cirurgião 
elementos para a indicação de transfusão 
de sangue, com vistas à eventual operação 
de urgência. 
A contagem global e específica dos leucócitos 
fornece informações sobre a natureza do 
processo que está determinando o abdome agudo. 
 Leucocitose ocorre, principalmente, na 
infecção bacteriana grave ou necrose 
tecidual; 
 Leucopenia pode significar infecção grave 
e de mau prognóstico. 
EXAME DE URINA 
É muito útil para a caracterização de: 
 Processos urológicos e renais, 
determinantes de dores abdominais 
agudas, por vezes excluindo outros 
quadros infecciosos abdominais e vice-
versa. 
A leucocitúria, particularmente sob forma de 
aglomerados de leucócitos, indica: 
 ITU, podendo também estar presente em 
processos infecciosos de vísceras 
abdominais que mantêm relações 
anatômicas com o ureter – por exemplo, a 
apendicite aguda. 
Os pigmentos biliares podem indicar: 
Processos obstrutivos de vias biliares. 
A hematúria indica: 
 Presença de cálculos urinários, necrose 
tubular aguda, cistite necrosante, anemia 
falciforme ou traumas renais. 
AMILASE E LIPASE 
São muito úteis para o diagnóstico das 
pancreatites agudas, sua evolução ou nas 
recidivas agudas das pancreatites crônicas. 
A amilasemia deve ser sempre solicitada a 
pacientes com dor abdominal aguda com 
antecedente de etilismo. 
 A hiperamilasemia acontece desde as 
primeiras horas de instalação da 
pancreatite aguda e permanece por 2 a 5 
dias, decrescendo gradativamente. 
 Tende a aumentar com o passar dos dias, 
vindo a decrescer posteriormente. 
A!! Em geral, não há relação entre o grau de 
elevação da amilase sérica e a gravidade da 
doença pancreática aguda. 
A elevação da amilase também acontece na/no: 
 Cetoacidose diabética; 
 Infarto agudo do miocárdio; 
 Obstrução intestinal; 
 Trombose mesentérica; 
 Gravidez ectópica rota; 
 Insuficiência renal; e até mesmo em 
 Broncopneumonias. 
________________________________________ 
Dependendo das hipóteses diagnósticas, outros 
exames laboratoriais devem ser solicitados, como: 
 Coagulograma; 
 Provas de função hepática; 
 Teste de gravidez; 
 Teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de 
Ehrlich (porfiria aguda intermitente); 
 Pesquisa de pontilhado basófilo nas 
hemácias (intoxicação por chumbo); 
 Sorologias específicas e outras. 
As dosagens de ureia e creatinina séricas 
informam sobre: 
 Função renal; 
 
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As dosagens de sódio e potássio no plasma, 
medida do pH plasmático e gasometria, muitas 
vezes são necessárias para verificar: 
 Distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio 
acidobásico. 
EXAMES DE IMAGEM 
Após esta primeira avaliação, se não foi possível 
a confirmação diagnóstica: 
 Deve iniciar uma avaliação radiológica, 
partindo da raio-x de abdome em decúbito 
dorsal e ortostático. 
 Avança para USG de abdômen, TC e, em 
alguns casos, arteriografia e ressonância 
magnética. 
A!! É fundamental que o cirurgião forneça ao 
radiologista todas as informações da anamnese e 
do exame físico, bem como as hipóteses 
diagnósticas mais prováveis. 
RAIO-X DE ABDOME 
O raio-x simples do abdome, pela simplicidade e 
facilidade em ser realizado e pelos subsídios 
importantes que pode trazer para o diagnóstico de 
qualquer uma das causas de abdome agudo, 
deve ser solicitado na maioria dos casos. 
Traz elementos diagnósticos para os quadros 
agudos dos tipos perfurativo, inflamatório e 
obstrutivo, nos quais os mais significativos são, 
respectivamente: 
 Pneumoperitônio; 
 Tumorações inflamatórias; 
 Íleo paralítico; e 
 Distensão de alças a montante da oclusão. 
Pode ver também: 
 Elevação da cúpula frênica; 
 Líquido intra-abdominal; 
 Opacidade ou velamentos; 
 Distensão de intestino delgado ou dos 
cólons; 
 Edema de alças intestinais; 
 Íleo regional; 
 Dilatação colônica; 
 Níveis líquidos hidroaéreos; 
 Corpos estranhos; 
 Imagens de abscesso e cálculos vesiculares, 
renais e ureterais. 
USG ABDOMINAL 
É um exame inofensivo, sem contraindicações, 
de baixo custo e disponível na maioria dos 
hospitais. 
A!! O fato de o paciente não estar em jejum é 
uma contraindicação para o exame, e o 
radiologista deve ser informado sobre o tipo e o 
horário da última refeição. 
É capaz de fornecer, com rapidez, imagens muito 
úteis e interessantes para o diagnóstico de 
abdome agudo. 
 Os equipamentos portáteis permitem que 
seja feito na própria sala de emergência, 
imediatamente após o exame físico, no leito 
do paciente, propiciando maior rapidez 
para a obtenção do diagnóstico. 
A distensão abdominal por gases representa a 
maior dificuldade para a realização do exame. 
Ela é muito útil para confirmar ou afastar 
hipóteses diagnósticas diante de abdome agudo 
inflamatório, como: 
 Apendicite, colecistite e diverticulite. 
Já a gravidez ectópica e as doenças inflamatórias 
pélvicas e do trato urinário são diagnosticadas 
com segurança. 
A!! É o exame de imagem de escolha nas 
pacientes grávidas. 
TC 
A TC vem ganhando importância no diagnóstico 
do abdome agudo. 
A tomografia helicoidal permite que o exame 
seja feito em menor tempo do que a tomografia 
axial. 
 
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É o exame de imagem ideal para: 
 Diagnóstico, estadiamento e avaliação da 
evolução da pancreatite aguda e do 
abdome agudo vascular; e 
 Estudo de coleções líquidas intra-
abdominais. 
A!! Deve ser realizado preferencialmente com 
contraste intravenoso e, dependendo do caso, 
também com contraste via oral. 
A!! A distensãoabdominal com acúmulo de 
gases no interior das alças intestinais – fator que 
dificulta a USG – não é empecilho para a TC, 
devendo ser o exame de escolha se tal 
anormalidade for detectada. 
Ela também permite a detecção de: 
 Lesões inflamatórias: apendicite, 
diverticulite e abscessos; 
 Neoplásicas em cólon, pâncreas, fígado, 
retroperitônio, ovários; 
 Vasculares: obstruções arteriais e venosas 
e aneurismas; e 
 Hemorragias peritoneais e 
retroperitoneais: rotura de órgãos 
abdominais e trauma. 
________________________________________ 
A videolaparoscopia e a laparotomia 
exploradora constituem-se nos meios 
diagnósticos definitivos, para: 
 Casos em que toda a sequência de exames 
anteriores não foi suficiente; ou 
 Como meio terapêutico, para os casos em 
que os exames definiram uma patologia 
cirúrgica como causa da dor abdominal. 
Outro aspecto importante sobre a 
videolaparoscopia em situação de emergência é 
a necessidade de equipes treinadas e cirurgiões 
experimentados, habituados com esta técnica. 
 Caso não exista esta disponibilidade, deve 
optar pela laparotomia exploradora 
como técnica mais segura para o 
diagnóstico e tratamento; 
 
Há muitas variáveis a serem consideradas, 
porém, até o momento, foram apresentadas as 
diretrizes para o diagnóstico, ainda não tendo sido 
discutido as opções terapêuticas específicas. 
 Frequentemente, o tratamento específico 
se refere a uma intervenção cirúrgica. 
Porém, em algumas situações de abdômen 
agudo, o tratamento específico é eminentemente 
clínico como na pancreatite aguda. 
 
Legenda: algoritmo para quadro de dor abdominal 
aguda, preconizado pelo Consenso do XXVI 
Congresso Brasileiro de Cirurgia.