Hiperprolactinemia: Causas e Sintomas

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jDIURÉTICOS E BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOHIPERPROLACTINEMIA
Liz Schettini
· O que é a hiperprolactinemia?
· Explique a fisiopatologia da doença.
· Quais as funções da prolactina?
· Quais os sinais e sintomas de hiperprolactinemia?
 É o aumento dos níveis séricos de prolactina. O hipotálamo é uma glândula que produz alguns hormônios que vão estimular a hipófise. A prolactina também é um hormônio produzido pela hipófise. O hipotálamo libera dopamina, inibindo a produção de prolactina. 
 Pela haste hipofisária, a dopamina desce para inibir a produção de prolactina pela hipófise. Tudo que comprime, secciona ou que de alguma forma dificulta a passagem da dopamina causa uma alteração nos níveis de prolactina (ex.: tumor no quiasma óptico por exemplo)
 A prolactina é produzida nas células lactotróficas da hipófise anterior (adenohipófise) e tem 3 formas circulantes: monomérica (little PRL -> forma mais efetiva), dimérica (big PRL) e polimérica (big big PRL). Quanto maior o tamanho da molécula, menor sua efetividade.
 Funções da prolactina:
· Lactação: aumenta a síntese de proteínas do leite e lactose
· Reprodução: hiperPRL inibe o GnRH, ou seja, causa infertilidade em ambos os sexos.
· Homeostase hidroeletrolítica: estimula a absorção intestinaç de Ca+/P+/Na+
· Pele/anexos: estimula a proliferação da glândula mamária durante a puberdade e gestação
· Metabolismo: tem estímulo trófico nas ilhotas pancreáticas (receptores extrapancreáticos de PRL), podendo induzir resistência insulínica. Ela também modula a esteroidogênese no córtex da adrenal e gônadas com aumento na produção de DHEA e SDHEA. Parece modular a secreção de leptina e induzir adiposidade visceral
· Imunorregulação: proliferação de linfócitos, pode estar associada ao mecanismo da artrite autoimune (LES)
· Sono/comportamento: estimula o sono REM e diminui comportamento agressivo.
 A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário. É mais comum em mulheres, geralmente causando amenorreia e galactorreia.
· Sinais e Sintomas
 Um dos principais é a galactorreia, uma secreção inapropriada de leite ou substância leite-símile, dos mamilos de homens e mulheres. Nas mulheres, pode persistir por até 6 meses após interrupção do aleitamento. OBS.: a galactorreia pode ocorrer sem que a paciente tenha hiperprolactinemia associada!!! Investigar infecção, mastite, tumor etc, é importante avaliar a secreção, que ajuda a determinar a causa da galactorreia.
 Há também hipogonadismo hipogonadotrófico (o aumento da PRL inibe o LH e FSH, não havendo estímulo para o ovário nem para o testículo -> infertilidade). Outros sintomas: amenorreia (alterações menstruais), redução da libido, secura vaginal, dispareunia, infertilidade.
 Osteoporose também é um sinal comum de hiperprolactinemia.
 Homens tem diagnóstico mais difícil, por isso mais tardio, as queixas geralmente são: baixa libido, cansaço e impotência. Na mulher geralmente a primeira queixa é a amenorreia, seguida de infertilidade, redução da libido e galactorreia.· Quais as causas de hiperprolactinemia?
· Como é feito o diagnóstico de hiperprolactinemia? 
· Quando suspeitar de prolactinomas?
· O que perguntar na história clínica?
· ( ) Não é preciso tratar mulheres com laboratório normal.
· O que é o efeito gancho?
· Tumor grande não funcionante + prolactina elevada. Qual a suspeita diagnóstica?
· Tumor grande + prolactina não tão elevada. Qual a suspeita diagnóstica?
· Causas
· Fisiológicas: gravidez, lactação, estresse, sono e exercício.
· Patológicas: desconexão hipotálamo/hipofisário (tumores, granulomas, trauma) ou hipofisáriahipófisa (PRLoma, acromegalia, ACNF, idiopática, hipofisite, cirurgia, trauma, irradiação, sala vazia). Micro e macroprolactinemia, hipotireoidismo primário, insuficiência adrenal, SOP, lesões da parede torácica, insuficiência renal crônica, cirrose, produção ectópica.
· Neurogênica: queimaduras
· Desordens sistêmicas: IRC, SOP, cirrose, epilepsia, afecções da parede torácica.
· Medicações: bloqueadores do receptor de dopamina, inibidores da síntese de dopamina, depletores de catecolaminas, anti-HAS, ACO, estrógenos
· Macroprolactinemia: toda vez que uma prolactina estiver elevada e o paciente estiver assintomático, deve-se solicitar a dosagem de prolactina com pesquisa de macroprolactina. Não é patológico. Conduta é observar.
· Diagnóstico
 É feito pela dosagem da prolactina: Mulheres 10-28 μg/L e Homens 5-10 μg/L. Se o paciente estiver com >200ng/mL ele tem macroprolactinoma (>1cm) porém tem que ser sintomático! (se não for, solicitar macroprolactina). Se o paciente estiver com <200ng/mL ele tem microprolactinemia. 
 OBS.: mulher sintomática + laboratório normal é preciso tratar.
 Dados da história clínica -> uso de medicamentos que causam hiperPRL?, uso de drogas ilícitas? Gravidez? Hipotireoidismo primário? Insuficiência renal? Cirrose? Pesquisar lesões traumáticas ou irritativas da parede torácica.
 O diagnóstico é deito pela história clínica e exame físico + dosagem de prolactina sérica. Se necessário: tomografia computadorizada de sela túrcica, ressonância magnética de sela túrcica. Avaliar diagnósticos diferenciais.
 Se >200 μg/L provavelmente é um prolactinoma. Ver a proporcionalidade ao tamanho do adenoma (associação entre diagnósticos diferenciais). A RNM é um exame bom para avaliar. O tratamento de prolactinoma não é cirúrgico, mas sim medicamentoso, mesmo que comprima o quiasma e cause alterações visuais.
 Efeito gancho: pensar quando houver uma sintomatologia muito importante (amenorreia, claros sinais de hipogonadismo), prolactina anormal, mas não tão elevada (40-50) e tumor grande. Os receptores estão saturados e por isso geram um falso valor de prolactina. Solicitar dosagem de prolactina com diluição para confirmação.
 Tumor grande não funcionante + prolactina elevada = desvio de haste hipofisária (a produção se eleva porque o tumor comprime a haste hipofisária e bloqueia a passagem de dopamina)
 Tumor grande + prolactina não tão elevada = tumor com parte funcional/cística menor
 Diagnósticos diferenciais de prolactinomas -> hipotireoidismo, dano ou doença hipotalâmica (ou na haste pituitária), SOP, lesões na parede torácica, insuficiência renal, cirrose, medicamentos.· Quais os diagnósticos diferenciais para prolactinomas?
· Quando solicitar um exame de imagem?
· Quais os objetivos do tratamento?
· Como trataer hiperprolactinemia?
· O que caracteriza a resistência aos agonistas dopaminérgicos?
· Qual o tratamento para microprolactinomas?
· Qual o tratamento para macroprolactinomas?
· Quando indicar cirurgia?
· Quando indicar radioterapia?
· Como tratar prolactinomas na gravidez?
 O exame de imagem só é feito após exclusão de hiperprolactinemia de causa fisiológica, farmacológica ou decorrente de doenças sistêmicas. A exceção são pacientes com manifestações neuro-oftamológicas (cefaleia, alteração de nervo óptico), indicativas de presença de tumor na região selar.
· Tratamento
 Objetivos do tratamento:
· Normalizar os níveis de prolactina
· Reverter sinais e sintomas 
· Reverter os efeitos da massa tumoral (no caso dos macroadenomas)
· Preservar a função hipofisária residual
· Evitar recidivas ou progressão da doença
 O tratamento pode ser clínico, com agonistas dopaminérgicos (em casos de hiperprolactinemia idiopática, micro e macroprolactinomas), remoção do agente causal (se for causa farmacológica) ou tratamento da patologia associada (hipertireoidismo). Porém em casos de tumor grande não funcionante pode-se optar pelo tratamento cirúrgico (transesfenoidal ou transcraniano) + radioterapia.
 OBS.: resistência aos agonistas dopaminérgicos -> é a falta de normalização dos níveis de PRL e/ou redução tumoral após 3 meses de tratamento com 15mg/dia de BRC ou 3,5mg de cabergolina OU não normalização da PRL com dose máxima tolerada dos DA OU inabilidade dos DA em induzir normalização da PRL e redução tumoral de pelo menos 50%. 
 Microprolactinomas -> tratamento clínico com DA é a abordagem inicial, sendoa cabergolina a melhor escolha. Pode-se optar por cirurgia transesfenoidal (TSS) quando feita por neurocirurgiões com experência em TSS, sendo ela indicada nos casos de resistência e/ou intolerência.
 Macroprolactinomas -> pacientes com macroprolactinomas devem SEMPRE ser tratados, devido aos riscos de posterior expansão tumoral, hipopituitarismo e defeitos no campo visual. A opção inicial é o tratamento clínico, mesmo em casos de tumores gigantes, pois geralmente consegue-se reduzir o tamanho da massa após um certo tempo. A cirurgia é pouco eficaz, sendo considerada apenas em situações especiais
 Prolactinomas ->
· Indicações para cirugia: alterações de campo visual não responsivas à terapia medicamentosa, adenomas não responsivos à terapia medicamentosa, crescimento do tumor durante a terapia medicamentosa, intolerância/resistência aos agonistas dopaminérgicos, apoplexia hipofisária (rara)
· Indicações para radioterapia: crescimento contínuo do tumor apesar da terapia medicamentosa e cirúrgica.
 OBS.: prolactinomas e gravidez -> durante a gravidez, por hiperplasia dos lactotrofos, prolactinomas podem crescer também. Esse risco é maior para macroprolactinomas. Não há diretriz sobre a melhor maneira de acompanhar a gestante com prolactinoma. Em caos de microprolactinoma, suspende-se o DA devido ao baixo risco de expansão tumoral. MAcroprolactinomas devem ser avaliados a cada 2 meses.