PROPEDEUTICA PULMONAR NORMAL

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PROPEDÊUTICA PULMONAR
· Anatomia do tórax e pulmões
· Primeiro modo de contar os espaçoes intercostais
- Eixo horizontal é utilizado para fazer a referência dos espaços intercostais, sendo que cada espaço intercostal recebe a numeração do arco costal superior.
OBS. CLÍNICA: Para eu poder identificar mais rápido os arcos costais, um ponto de referência é o ângulo de Louis, ou seja, a crista óssea que está localizada na transição entre o manúbrio e o esterno, sendo que está inserido a segunda costela intercostal. Local de importancia na ausculta cardíaca e na fixação dos eletrodos do eletrocardiograma.
 
- 7 primeiras costelas são articuladas (ou seja, se junta com artilagem e osso) com o esterno através das cartilagens costais.
- 8, 9 E 10 tem cartilagens articuladas ( ou seja, cartilagens juntas).
- 11 e 12 são pequenas e não possui conexão anterior, e por esse motivo, são chamadas de costelas flutuantes.
 
 
 
· Segundo modo de identificar os espaçoes intercostais
 - Pedir para o pacinete fazer uma flexão de pescoço, e assim, examinar a região posterior, sendo a apófise espinhosa de C7 que vai se mostrar mais proeminente.
 OBS.: O paciente pode apresentar duas apófises bem proeminente, caso ocorre, será a C7e T1.
 
 - Localizar a referência da circunferência torácica, para isso, usa-se linhas de parâmetros:
· Linha medioesternal: está localizada na porção mediana do esterno, dividindo o tórax em hemirórax direito e esquerdo.
· Linha hemiclavicular ou mamilar: onde está o ponto médio da clavícula.
· Linha axilares: se divide em anterior, posterior e médio. Sendo a parte anterior a prega axialar anterior, e posteriormente a prega axilar posterior, e , regial média a equidistancia entre as linhas anteriores e posteriores.
· Linha vertebral: passa pelas apófises espinhosas vertebrais.
· Linha paravertebral: se situa-se tangente à borda lateral das vértebras.
 
· Estruturas internas 
 - Temos como estruturas internas os pulmões, traqueia e brônquios pricipais.
 - Face anterior do tórax: 
· Direito e esquerdo: Pojetam-se predominantemente os lobos superiores dos pulmões, sendo à direita, abaixo da quarta costela, o lobo médio.
 - Face posterior do tórax:
· Localiza-se os lobos inferiores, exceto nos ápices pulmonares, que correspondem aos lobos superiores. 
 
 
 
 
- Traqueia----bronquios principais D e E.
- Diferencia entre os bronquios principais:
D: curto/ mais vertical/ maior diamento e vai direto ao hilo.
E: menos calibroso/ lateroinferior/longo.
- ANTERIORMENTE SE LOCALIZA NO ANGULO DO ESTERNO.
--- OBS: RELEMBRANDO AS PELURAS
- Pleura viseral (sem inervasão sentitiva) e parietal ( com inervasão sentitiva). Entre as duas tem o espaço pleural, tendo líquido.
· Exame físico
· Inspeção estática.
· Inspeção dinãmica
· Palpação.
· Ausculta.
· Inspeção estática
🡪começa pela descrição da pele, do tecido subcutâneo e dos mísculos.
🡪observar se tem a presença de circulação colateral, retrações e abaulamentos.
🡪depois segue com a descrição morfologica e a pesquisa de anormalidades. No tipo morfologico, pode ser classificado de acordo com o ângulo de Charpy ( formando pelas últimas coestelas e o apêndice xifoide) :
- Tórax normolíneo.
- Tórax longilíneo.
- Tórax brevilíneo.
OBS. CLÍNICA: Em longilíneos observa-se mais comumente a ocorrência de pneumotórax espontâneo benigno.
🡪inicia-se a busca de anormalidades ósseas do esterno, das vértebras e das costelas:
· O esterno pode-se apresentar-se com uma concavidade aumentada, assim, podendo dar origens a alterações como o tórax em “ peito de pombo” (cariniforme), onde pode ser observado uma saliência em forma de quilha de navio ou peito de pombo ( em latim : pectus carinatum), que resulta de raquitismo na infância. 
 
· E, quando retificado (alinhado), fica com uma caracteritica de “ tórax chato”, que também está relacionado ao raquidismo, mas sem necessariamente, tem que ser patológico.
· Quando ocorre a inversão da concavidade do terço inferior do esterno, fica com umca caracteristica de “ tórax de sapateiro’’ ou “ infundibilifrome”.
OBS.: Em casos mais estremos, pode levar a transtornos pulmonares.
 
· Também, as altarações das vértebras podem levar a repercussões no aparelho respiratório, e sua apresentação é feita de acordo com a apresentação da coluna vertebral:
- Tórax escoliótico ( quando apresenta desvio lateral da coluna).
 
- Tórax cifótico ( por encurvamento posterior da coluna torácica).
 
- Tórax lordótivo.
 
· Alterações dos arcos costais também podemos encontrar:
- Tórax em tonel ou enfisematoso: se caracteriza por ocorrer uma horizontalização das costelas e aumento do diâmetro anteroposterior ( comum em pessoas com doenças pulmonares obstrutivos crônicos- DPOC, e idosos).
 
- Tórax em sino ou piriforme: quando os arcos inferiores estão acentuadamente mais alargados do que os superiores ( em casos de hepatoesplenomegalia e ascites volumosas).
 
· Inspeção dinâmica
🡪Observamos neste momento os movimentos respitatórios do paciente e os classificamos.
🡪Usamos como parâmetros a frequência, ritmo, e apresença de apneia e as alterações nos espaços intercostais.
· FREQUÊNCIA: 
- ocila na faixa de 16 e 20 movimentos por minutos.
- sem dificuldade respiratória em adultos, eu descrevo como eupneica.
 
- uma respiração diminuida, ou seja, lenta, eu classifico como bradipneia.
- respirações aumentadas, ou seja, rápida, eu chamo de taquipneia.
Obs.: quando apresenta desconforto respiratório, classifico como dispneia. E quando ocorre a parada de movientos respiratóriso, chama-se apneia. 
 
· RITMO RESPIRATÓRIO:
- ritmo norma: em uma eupneia, com ciclos constantes e expiração mais duradoura que a inspiração.
 
- ritmo de Kussmaul: tem um aumento da amplitude tanto da inspiração quanto da expiração e são intercaladas com curtos períodos de apneia ( em ácidoses metabólicas em pacientes na cetoacidose diabética). É, um mecanismo de aumento da eliminação de C02 na tentativa de corrigir o distúrbio metabólico primário.
- ritmo de Cheyne-Stokes: são em duas fases: apneia e hiperpneia. Inicialmente, com a amplitude crescente e a seguir progressivamente decrescente. Normal quando o paciente apresenta alterações neurológicas como AVE, hipertensão intracraniana, meningite e traumatismo crabioencefálico, e podemos ver em pacientes com insuficiência cardíaca.
- ritmo de Biot ou respiração atáxica: apresenta uma irregularidade imprevisível na amplitude, ou seja, nos movimentos superficiais ou profundos, e frequência, alterando com períodos de apneia. É em casos de grave injúria cerebral, com iminência de parada respiratória ( traumatismos cranioencefálicos; estados comatosos; hemorragias ventriculares; lesões medulares; meningite.
 
 
 - ritmo respiração suspirosa: quando se trata do ritimo normal intercalados por inspirações profundas ( em pessoas com cpnflitos emocionais e neuroses). 
· MUSCULATURA ACESSORIA
- Observar no paciente, qual componente possui movimentos mais amplo, se é mno tórax ou no abdome.
- Em pessoas saudaveis, observa na posição em pé ou sentada, a respiração torácica ou costal.
- Em pessoas doentes, pode-se observar progressivamente ao aumento da frequência respiratória, podendo ver o uso de musculatura acessória, que são os musculos intercostais, esternocleidomastóides e escalenos.
- Pacientescom doenças respiratória grave, pode-ser observado o batimento das asas do nariz e a retração de fossas supraclaviculares e espaços intercostais durante a inspiraçã, o que indica o uso de musculatura acessoria também.
- Em casos graves, obverva-se uo uso de musculatura abdominal, assim, a parede abdomial tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal, chamada de respiração paradoxal.
 
OBS.: O MECÂNISMO VENTILATÓRIO DE EXPANSÃO DA CAIXA TORÁCICA ENVOLVE:
· CONTRAÇÃO DO DIAFRAGMA, CUJA A INSERÇÃO ANTERIOR É MAIS ALTA QUE A POSTERIOR NO PLANO HORIZONTAL, QUE GERA UMA FORÇA NO SENTIDO ANTERIOR, PAR BAIXO E PARA FRENTE.
· OCORRE UMA TRAÇÃO EXERCIDAPELOS ÓRGÃOS ABDOMINAIS
OBS. CLÍNICA: O espaço intercostal exibe uma leve e passiva retração intercostal fisiológica, decorrente da pressão subatmosférica atinginda entre os folhetos pleurais. Mas, quando um paciente tem obstrução brônquica total e consequente atelectasia por reabsorção no parênquima pulmonar distal, tem-se uma área de pressão negativa maior, assim, porvocando a retração dos espaçoes intercostais na inspiração, fenômenos que se chama de tiragem.
· PALPAÇÃO
- Tem por finalidade avaliar as paredes do tórax, a sensibilidade, a elasticidade, a expansibilidade e as vibrações ou frêmitos.
· Palpação torácica
- Identificação de alterações na parede torácica, se apresenta anormalidades da pele e da musculatura. 
- Pode-se identificar o esfisema subcutâneo, observado nas fossas supraclaviculares e nos espaços intercostais , que consiste em criptação, por causa da penetração de ar no tecido subcutâneo nso casos de penumotórax hipertensivo ou entradad e ar após a passagem de drebos tóracicos.
- Verificação de presença de linofonodos palpaveis perto da região paraclavicular, axilar e mama (em mulheres).
 
Tem-se as seguintes etapas: 
· Sensibilidade
· Não apresenta dor na palpação torácica.
· Paciente pode falar locais de dor na região torácica.
· OBS.: Pode ter processos inflamatórios pleuropulmonares que são manifestados clinicamente nas zonas de mais sensibilidade na parede torácica.
 
· Elasticidade
· Para poder fazer uma avaliação da elasticidade, usa-se a manobra de Laségue.
· O médico faz:
- Apoia uma mão na parede anterior do paciente e outra na parede posterior.
- Faz leves compressões em diversos pontos.
· Um ponto importante é que a elasticidade varia entre as idades dospacientes.
· Quando percebe-se uma diminuição da elasticidade, podemos observar em pacientes com enfisema e na ossificação das cartilagens costais ( tem diminuição da localização bilateral), ou nos derrames, tumores e condensações ( tem diminuição da localização unilateral.).
· Expansibilidade
· A avaliação é feita no ápice da face posterior e na base das faces posterior e anterior.
· Avaliamos o volume de ar mobilizado durente a respiração em cada segmento pulmonar.
· Na expansibilidade do ápice utiliza a manobra de Ruault.
- o paciente fica devidamente sentado ou em pé, e, o médico atrás do paciente.
- o médico coloca uma mão em cada hemitórax de uma maneira que fique simétrico, usando as extremidades dos polegares reunidas na linha mediana ou vertical sobre a apófise espinhosa C7.
- Depois, pedir ao paciente que inspire profundamente, e eu compara mas minhas mão, se ficaram simétricas ou assimetricas.
Obs.: essa manobra se faz em toda a região do tórax.
· Já na expansibilidade das bases:
- Na face posterior, os polegares se repunem naaltura da décima segunda costela e as mãos são colocadas horizontalmente.
- e, na face anterior, os polegares encontram-se no apêndice xifoide.
 
 
 
OBS.: QUANSO TEM ALGUMA ANORMALIDADE DOS MOVIMENTOS, TEM QUE VER SE É FISIOLOGICO OU PATOLOGICO.
· Frênitos
· O que é um frênito?
- são as sensações vibratórias que se é percebido pela mão do examinador.
🡪 Quando emite um som : frênito toracovocal.
🡪Quando é emitido pela respiração: frênito pelural ou brônquico.
· Faz:
a) Colocando a mão dominante espalmada sobre a superfície do tórax.
b) Comparar a intensidade vibratória.
· Frênito toracovocal
- É a sensação vibratória que se é percebida pela mão do examinador, quando um som emite.
- Pedir para o paciente falar “ trinta e três”.
OBS.: Quando o meio é apresentado com um carater mais heterogênico, são em pacientes que apresenta um frênito diminuido. Encontardos em pacienetes com enfisema, derrame pleurais, pneumotórax.
OBS.: Quando o meio é apresentado com um carater mais homogêneo, são em pacientes que apresenta um frênito aumentado. Encontrado em pacientes com condensações e cavidades.
- O frênito direiro ( no hemitórax D.) é mais intenso, por causa do calibre aumentado do brônquico D. .
 
· Frênito pelural
- É caracterizado como uma sensação palpatória de vibração que são originadas na pleura.
- Quando a pleura está normal, não apresenta sensação palpatória ou ruídos na ausculta, porque quando se realiza a respiração, ocorre um deslizamento da pleura visceral sobre a pelura pareital, sem ocorrer atrito.
OBS.: Qaundo tem um processo inflamatório na pleura, os seus folhetos não apresentam mais a característica lisa, podendo produzir um ruído por causa do atrito. É comum os pacientes apresentarem dor na palpação, pois piora com a pressão ( isso é um diferencial, porque é diferente no frênito brônquico).
- Pode-se ser mais verificado nas regiões anterolaterais do tórax , onde tem um maior atrito pleural, sendo aprimorizado durante a isnpiração e com aumento da compressão no local.
 
 
· Frênito brônquico
- Presente quando tem grande abundância de secreções nos brônquios de médio e grande calibre ou pelo broncoespasmo.
- Se modifica com a tosse; sem dor a palpação; sem mudança de intensidade caso ocorra um aumento de pressã;
 
· PERCUSSÃO
- na fase da percussão, é um método que se utiliza uma ação mecânica, que se aplica sobre os tecidos, produzindo assim um tipo de vibração, que leva a sons e ruídos diferentes.
- em cada tecido produz um som diferente, isso é por causa da cada tecido ter uma desindade diferente.
- Permite avalizar os processos patológicos, limites, estado físico dos órgãos;
- Em palpações normais:
 ( Sons claros pulmonares, sendo comparado à percussão de um pão)
- Em palpações com alterações:
 ( Sons timpânicos, que representa quantidades anormais de gás na cavidade torácica em relação ao parênquima. Em casos que o paciente apresenta um pneumotórax, asma aguda, cistos aéreos, enfisema por exemplo).
 ( Sons submaciços, que indica um aumento da densidade do parênquima e diminuição da quatidade de ar armazenado. Em pacientes com processos como pneumonia ou infartos pulmonares).
 ( Sons maciço, que indica a presença de líquido entre a parede torácica e o parêquima pulmonar. Em pacientes com derrame pleurais ou alguam presença de massa tumoral intratorácica).
 
 
 
· PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME, USA-SE A TÉCNICA DE PERCUSSÃO DIGITODIGITAL. 
· PASSOS:
a) Com a mão mais hábil do médico, usa-se para percutir.
b) Com a mão menos hábil do médico, usa-se para apoiar na parede do torácica.
c) Com a mão menos hábil, apoia somente a primeira falange do segundo dedo no tórax, quem tem que estar perpendicular ao maior eixo do corpo.
d) Com a mão mais hábil, usa-se o terceiro dedo para realizar percussão sobre a falagende distal.
 
 
Obs.: abaixo
-- Som claro pulmonar ( área de projeção dos pulmões)
-- Submacicez e macices ( áreas de projeção do fígado, coração e baço)
--timpanismo ( áreas de projeção do fundo gástrico)
· Ausculta
 
 	
· Usa-se para avaliar a propagaçãosonora do fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica.
· É dividido em sons respiratórios normais e patológicos ( ruídos adventícios) e a propagação sonora vocal ( broncofonia).
· MÉTODO:
- ambiente silencioso.
- paciente sentado ou em pé e com o tórax descoberto.
- musculatura relaxada.
- o paciente tem que respirar com uma frequência tranquila e com a boca entreaberta ( não fechada e nem aberta totalmente).
- utiliza um estetoscópio.
- acbeça ergida do médico.
- faz no sentido so ápise para a base.
- paciente coloca a mão na cabeça, para exploração das paredes laterais do tórax.
 
A) Sons respiratórios normais.
- São três: som traqueal/ respiração broônquica/ murmúrio vesical;
· SOM TRAQUEAL OU LARINGOTRAQUEAL
 
- É audível sobre a traqueia e laringe, regiões anterolaterais do pescoço e acima da fúrcula.
- Som TUBULAR, que é produzido pela passagem do ar em estrututas de grande calibre e pela alteração do fluxo na glote. 
OBS.: CASO ENCONTRE FORA DOS LUGARES HÁBITUAIS,EM PACIENTES COM CONDENSAÇÕES PULMONARES.
- Fase expiratória é mais intensa e longa que a inpiratória e ocorre uma pausa entre elas.
· RESPIRAÇÃO BRÔNQUICA OU BRONCOVESICULAR
- é a transição entre o som traqueal e o musmúrio vesicular.
- audível na região da traqueia e dos brônquios de grande calibre ( os brônquios principais ( sendo anteriormente no primeiro e no segundo espaço intercostais e posteriormente na região interescapular) ).
OBS.: QUANDO ENCONTRA NA PERIFERIA, SINALIZA UM AUMENTO DA DENSIDADE DO PARÊNQUIMA.
· MURMÚRIO VESICULAR 
- Tem um som SUAVE AUDÍVEL, nas partes perifércas do pulmão.
- A inspiração é maior que a expiração e sem pausas.
- É produzida pelo fluxo tubulento do ar nos brônquios lobares e segmentares, e não nos alvéolos.
- quando está ausente pode ser em derrames pleurais e quando se encontra deminuído pode ser em enfisema difuso.
 
-- AUSCULTA DA VOZ
- É a ausculta do frêmito tóraco vocal
- paciente fala 33
Normal: ausculta de som abafado e palavras não distintas
*Consolidação: som aumentado e/ ou distinto
*Obstrução brônquica e barreira: ausculta da voz diminuído.
B) Sons ou ruídos adventícios.
· Esses tipos de ruídos são encontrados em auscultas que indicam alguma alteração que no normal, não se encontram.
· Podem ser nas vias respiratórias, na pelura ou nos dois juntos.
· Podem ter como característica:
- Podem ser contínuos ( RONCOS e SIBILOS).
- Podem ser descontínua ( estertores).
- Atrio pelural.
- Cornagem.
- Sopro tubário.
- Sopro pleural
· ESTERTORES
- Têm como características sons abruptos ou explosivos, com curta duração. Que são definidos como resultado explosivo da pressão do gás entre os dois compartimentos do pulmão, quando uma sessão fechada das vias aéreas que os separa se abre subitamente.
- Classificados quando a fase:
# INSPIRATÓRIOS.
# EXPIRATÓRIOS.
# PRECOSES OU TARDIO.
- Classificados quando ao timbre:
 # FINO.
# GROSSO.
· Estertores finos: a sonoridade se caracterisa com um fechamento de velcro, pois surgem mais tardiamente na inspiração e são de tom mais alto, com uma amplitude baixa e com uma duração mais curta. Muitas das vezes, está relacionadaa com a abertura das vias aéreas terminais, que se colapsam durante o processo de expiração, por causa da perda do parênquima elástico pulmona ( que ajuda a sustentar tais vias desprovidas de cartilagens ( os bronquíolos). ).
OBS.: TEM PACIENTES COM DPOC; FIBROSE CÍSTICA; NEOPLASIAS.
· Estertores grossos: Tem como característica, uma maior duração e com uma frequência menor. Se pode ouvir des do começo da inspiração até o final da expiração, representando alterações em vias de grosso calibre.
OBS.: PODE-SE NORMALMENTE SER MOTIFICADO PELA PRESENÇA DE TOSSE, OCORRE MUITO EM PACIENTES COM BRONQUITES CRÔNICAS E BRONQUIECTASIA.
· Estertores inspiratórios iniciais: apresenta-se em pacientes com doenças obstrutivas nas vias aéreas. Localizado nas vias aéreas maiores e proximais. Diferente dos estertores grossos, não sofre motificação com a tosse ou mudança de posição ( decúbito). 
OBS.: EM PACIENTES COM BRONQUITE CRÔNICA; ASMA; ENFISEMA PULMONAR.
· Estertores inspiratórios tardios: se apresenta em pacientes com doenças pulmonares restritivas, que normalmente se origina nas vias aéreas mais periféricamente, que pode ou não, ter a presença de sibilos curtos no final da inspiração. Encontrado em pneumonia, fibrose intersticial, congestão pulmonar da insuficiência cardíaca.
__> >> SIBILOS: Ocorre quando tem a passagem muito rápida do fluxo aéreo por uma via que se encontra com um calibre muito diminuido, cujas paredes oscilam entre a posição fechada e pouco aberta. Ouve-se um som musical e contínuo, e uma boa parte, consegue-se ouvir sem um estetoscópio.
Tem como característica: se apresenta como monofônico, quando se percebe um tom musical único, como em pacientes com asma, DOPC e em polofônicos.
___>>>> RONCOS: os roncos tem como característica sons grosseiros e de intensidade elevada, por causa da passagem de ar através de vias aéreas de grosso calibre que têm a presença de secreção parada. E, quando ocorre o movimento desta secreção, produz ruídos, pode-se modificar-se com a tosse. Pode-se ocorrer nas suas fases da respiração.
OBS.: O QUE MUDA NA PERCEPIÇÃO DO SILIBO E RONCO É A TONALIDADE, QUE SE É DETERMINADA PELA RESSONÂNCIA DAS ESTRUTURAS DO TECIDO CONTÍGUO AO PONTO DE OBSTRUÇÃO EM PRODUTO COM O GRAU DE OBSTRUÇÃO)—RONCO ( GRAVE)---SIBILO ( AGUDO).