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CASOS ASMA DPOC
Faça um resumo objetivo sobre o caso que você discutiu durante o PBL. (Não ultrapasse essa
página com o seu resumo):
O caso 1 é de um homem de 35 anos que chegou ao PS com dispneia a realização de
atividades, essa dispneia começou há 3 anos e piorou de forma progressiva, carga tabágica de
40 anos/maço, bronquite desde a infância, “pigarrinho” frequente. Frequência respiratória de
24irpm, sibilos e alguns roncos bilaterais, SatO2 de 91% (quase entrando na iniciação de
oxigenioterapia domiciliar), TC de tórax com enfisema centro lobular e parasseptal em lobos
superiores e inferiores. Na espirometria tem laudo de distúrbio ventilatório obstrutivo severo
com CFV reduzida por aprisionamento aéreo sem resposta BD.
Normalmente muitas pessoas tem bronquite na infância com muitas crises, fica assintomático
e na idade adulta volta a ter manifestações da asma. Em um paciente que não tem resposta
broncodilatadora ainda sim pode ter asma, a história desse paciente não é típica de asma, sem
associação de exposição ou atopia, renusinussites, saturação baixa que não é comum na asma,
além da TC com enfisema que não é característico na asma também. A principal hipótese do
caso é DPOC. Dificilmente vê um paciente jovem (35 anos ) com DPOC, logo por ser um DPOC
fora da curva a principal hipótese é ela ser decorrente da deficiência de alfa-1-antitripsina que
pode ser total ou parcial, apresentando diferentes fenótipos. As indicações de investigar essa
deficiência é idade precoce, DPOC sem fatores prediponentes, DPOC que predomina nos lobos
inferiores, enfisema parasseptal. Precisa de mais informações, mas é no mínimo GOLD B até D
saindo com um LABA ou LAMA. Exacerbação é uma descompensassão da doença de base, que
pode ser infecciosa ou não. Indicar vacinação contra influenza, hemograma para avaliar
policitemia (hipoxemia crônica por Hb e Ht elevado), pedir o retorno assim que sair os exames.
Gasometria pede quando saturação abaixo de 90%. O tratamento é reposição da enzima.
No caso 2 é de uma mulher 51 anos, com dispneia e sibilancia há 4 anos, com episódios de 2
ou 3 x por ano depois que veio para são Paulo e principalmente quando ficava resfriada. Nos
últimos 2 messes relatou dificuldade para dormir, acordando duas vezes na última semana com
sensação de sufoco e dor no tórax. Raio X sem alterações e espirometria com distúrbio
ventilatório obstrutivo com CVF diminuído sem resposta a BD. A asma tardia é a principal
hipótese, ela não teve exposição a tabagismo e outras causas do DPOC, a sintomatologia
também é favorável, Raio X sem alterações. A asma tardia é mais comum com a idade
avançada, tem mais em mulheres, sobrepeso, asma não atópica, sem resposta BD com
obstrução fixa, tudo isso referente ao fenótipo dela. Na fisiopatologia da asma mudar pra SP é
um grande fator de exposição e a sazonalidade também. No mínimo é uma asma parcialmente
controlada, é indicado o STEP 3 pra ela que é CI em baixa dose e LABA de dose fixa, e CI +
formoterol quando necessitar, exercício físico e hábitos saudáveis pra diminuir o sobrepeso,
tratar a ansiedade encaminhando ela, hemograma e IgE para fenotipar, vacinação contra
influenza, e explicar o uso dos medicamentos corretamente para garantir a aderência. Para
mudar de STEP avaliar o paciente a cada 3 messes para ver a eficiência do tratamento.
No caso 3 é de uma mulher com 40 anos, histórico de rinite alérgica, tratada por conta de
bronquite há 3 anos com corticoide inalatório e broncodilatador de longa duração, mas sem
controle dos sintomas, refere várias idas ao PS no último ano e intubada 2 x com extubação
rápida, espirometria e raio X sem alterações. DPOC nem é cogitada por ter 5 espirometria
normais, a principio parece uma asma e vem tratada como, porem ser intubada e
espirometrias normais esta estranho, a broncoprovoção pode ser pensada nesse caso pois
precisa ter certeza que não é asma, se não tiver hiper-reatividade brônquica não vai ser asma.
Pode pensar em algo não orgânico e sim algo transtorno psiquiátrico, paciente com muitas
queixa e queixas desconexas tem que desconfiar de quadro de transtorno.
Discinesia de prega vocal, é uma alteração funcional, associada a crise de ansiedade que
contrai a prega vocal e fecha no momento que teria que abrir levando a movimento paradoxal
e levando a dispneia, ela pode chegar em exacerbação no PS e ser intubada e extubada
rapidamente o que é errado pois ela tem que ser relaxada. Edema de glote não é provável pois
não é possível intubar.
No caso 4 é de um homem de 59 anos, atópico, bronquite desde a infância, crises de chiado,
tosse e dispneia 3x/ano quando IVAS ou contato com poeira. Ex tabagista 40 anos/maço, HAS
há 10 anos, crises recorrentes nos últimos 3 meses com limitação das atividades diária e tosse
produtiva frequente, tratamento irregular com BD, Rx com sinais de hiperinsulflacao, tem
roncos sibilos SatO2 de 90%.
Laudo da espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo leve com CFV reduzido com
resposta BD e a segunda espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo severo com CFV
reduzido sem resposta a BD. Na plestimografia é mostrado uma CPT com aumento maior do
que o esperado (o que exclui restrição já que não há diminuição da CPT), e reflete uma
obstrução por aprisionamento de ar já que o VR/CPT esta maior do que o normal, além de uma
difusão de gás carbônico diminuída mostrando que a membrana de difusão não esta
funcionando adequadamente. O provável diagnostico é asthma e COPD overlap syndrome ou
seja uma sobreposição entre a asma e a DPOC, asma remodelada é uma possibilidade mais
afastada visto que a saturação de O2 está baixa.
A história na infância e a primeira espirometria que tem reversibilidade a BD falam a favor da
asma, já a segunda espirometria sem resposta a BD, a carga tabágica, a plestimografia e a
saturação de oxigênio de 90% falam a favor da DPOC tendo então uma sobreposição dessas
doenças (saturações abaixo de 90% falam muito a favor de DPOC e não de asma, o normal é
uma saturação >95%).
A ACOS acomete mais indivíduos com +40 anos mas também pode ter em jovens, tem uma
limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível mas que tem histórico de reversibilidade o
que mostra uma evolução da obstrução reversível das vias aéreas dos asmáticos mais jovens
para obstrução mais irreversível dos pacientes mais velhos, há uma persistência de limitação ao
fluxo entre os sintomas. Também é possível evidenciar diferentes tipos de fenótipos que se
apresentam de acordo com uma maior ou menor carga tabágica ou uma alergia com
predomínio de eosinófilos maior ou menor, podendo ter mais características da asma ou da
DPOC. No tratamento é usado CI em baixa ou moderada dose dependendo dos sintomas com
um LABA associado, podendo também associar e/ou LAMA.
Bases do tratamento:
A partir da avaliação inicial, os pacientes iniciam o tratamento segundo a etapa mais
apropriada. Considerar sempre a abordagem educativa (técnica inalatória adequada e adesão)
e controle ambiental, especialmente em relação à exposição à fumaça de cigarro.
A etapa 1 é reservada para pacientes com sintomas pouco frequentes (menos de duas vezes
por mês), de curta duração e sem fatores de risco para exacerbação. A etapa 2 geralmente é o
ponto de partida para a maioria dos pacientes que não usa os medicamentos de uso contínuo.
No caso de os sintomas ocorrem 3 vezes por semana e com episódios durante a noite, portanto
enquadra-se na etapa 2. Nesta etapa o tratamento mais adequado é o corticoide inalatório de
baixa dose e Beta 2 agonista de curta duração quando necessário. Em cada mudança de etapa,
além dos medicamentos para controle das exacerbações, é interessante associar aqueles para
alívio sintomático.
• Etapa 1 (medicamento de alívio): para a maioria dos pacientes na etapa 1, um ß2 inalatório
de curta duração é eficaz para alívio dos sintomas. Anticolinérgicos, ß2 orais de curta duração e
teofilina são fármacos alternativos, mas devem serevitados por maiores efeitos colaterais e
menor controle das crises.
• Etapa 2 (medicamento de alívio + medicamento único para controle): corticoide inalatório
(CI) em doses baixas (ou seja, até 400 ou 500 mcg de beclometasona ou dose equivalente de
outro CI) é a droga de escolha para o controle dos sintomas. Os antileucotrienos são
considerados alternativas nessa etapa I e as cromonas tiveram seu uso praticamente
abandonado.
• Etapa 3 (medicamento de alívio + 1 ou 2 medicamentos de controle): recomenda-se
combinar um CI de baixa dosagem com ß2-agonista de longa duração. É preciso aguardar pelo
menos três meses antes da mudança desse esquema terapêutico.
• Etapa 4 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle): o tratamento de
primeira linha consiste na associação de um CI em média ou alta dosagem com ß2 de curta
duração. A adição de antileucotrienos pode acrescentar benefício no controle dos sintomas,
porém com menor eficácia do que a adição dos ß2-agonistas de longa duração.
• Etapa 5 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle + corticoide oral): nos
casos de asma persistente grave não controlada com doses máximas de CI associado a
ß2-agonista de longa duração, é necessária a adição de corticoide via oral. Devido à maior
possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais (tais como hipertensão, hiperglicemia,
catarata, entre outros), essas alterações devem ser regularmente.