HEPATOPATIA MEDICAMENTOSA

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Joëlle Moreira - Turma 05
Hepatologia
HEPATOPATIA MEDICAMENTOSA
INTRODUÇÃO: .
A hepatopatia medicamentosa é qualquer grau de alteração hepática que tenha relação com o uso de alguma droga. Essas hepatopatias podem ser decorrentes de toxicidade direta (dose-dependente e previsíveis) ou mediadas pelo fenômeno de idiossincrasia (dose-independentes, imprevisíveis e geneticamente determinadas).
Essas hepatopatias são mais frequentes no sexo feminino.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: . 
1. História de exposição, em geral, entre 5 e 90 dias;
2. Achados clínicos e laboratoriais e, ocasionalmente, de biópsia hepática consistentes;
3. Eliminação de outras possibilidades diagnósticas;
4. Resolução da lesão hepática após a interrupção da toxina suspeita.
A biópsia normalmente tem pouca valia (em geral os achados são semelhantes aos de uma hepatite viral). Apesar disso, em casos de suspeita de múltiplas etiologias o achado incomum de infiltração eosinofílica hepática ou formação de granulomas no parênquima apontam para a hepatopatia medicamentosa.
>> Em qualquer caso suspeito, o uso da droga potencialmente hepatotóxica deve ser suspenso antes mesmo do resultado dos exames.
PRINCIPAIS DROGAS ENVOLVIDAS: .
PARACETAMOL: .
É uma hepatotoxina intrínseca (dose-dependente) e provoca necrose hepatocitária e insuficiência hepática aguda + insuficiência renal. A lesão geralmente ocorre em doses > 10-15g, tomadas na intenção de suicídio. É a principal causa de IHF no mundo.
O paciente inicia com um quadro de náuseas, vômitos e diarréia e seguem para uma fase assintomática. A lesão grave pode resultar em insuficiência hepática progressiva, encefalopatia, coagulopatia, hipoglicemia e acidose láctica.
O laboratório torna-se evidente após 24-48h e apresenta aminotransferases > 5000 UI/l.
O tratamento inicial são as medidas de suporte e descontaminação gástrica ⤍ carvão ativado VO (1 g/kg de peso - máx 50g) nas primeiras 4h.
O N-acetilcisteína (NAC) é utilizado para pacientes de alto risco, nas primeiras 8h. Tem o potencial de reduz a gravidade da necrose hepática e a taxa de mortalidade se administrada antes da elevação das transaminases. A dose oral é de 140 mg/kg, seguida por doses de manutençõ de 70 mg/kg a cada 4h, por 72h.
ESQUEMA RIP: .
A associação isoniazida + rifampicina tem sinergismo hepatotóxico. A isoniazida isoladamente induz leve aumento das transaminases (10-20% dos pacientes) que surge na primeira semana do tratamento ⤍ hepatite focal transitória. 
1% dos pacientes desenvolvem lesão hepática grave dentros dos primeiros 2-3 meses de uso da droga. Manifesta-se com mal-estar, anorexia, náuseas e vômito. 
Alguns pacientes evoluem para hepatite crônica e cirrose.
A hepatotoxicidade por isoniazida é mais frequente em > 50 anos.
Se houver icterícia + ⇡ > 250 UI/ml das transaminases a conduta é a suspensão dos medicamentos e depois a introdução de droga por droga com intervalo de 4 dias. Se a causa da hepatotoxicidade não for a pirazinamida, as outras duas drogas devem ser substituídas por outros esquema.
AMIODARONA: .
1-3% dos pacientes desenvolvem lesão hepática grave, que se assemelha à hepatite alcoólica grave (infiltração gordurosa dos hepatócitos, necrose focal, fibrose, infiltrados de leucócitos polimorfonucelares e corpúsculo de Mallory). Essa lesão pode evoluir para cirrose micronodular + HP e insuficiência hepática.
A biópsia é útil no diagnóstico e deve ser solicitada para pacientes que fazem uso de amiodarona que desenvolveram elevações persistentes ou significativas dos níveis de aminotransferases ou hepatomegalia.
ALFA-METILDOPA: .
Até 6% dos pacientes desenvolve alterações assintomáticas nas provas de função hepática. A hepatotoxicidade clinicamente percebida se assemelha à hepatite viral aguda ou crônica. Surge nas 20 semanas após o tratamento. O teste de Coombs pode estar positivo.
AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÂNICO: .
A combinação dessas drogas produz lesão hepática colestática, com manifestações que surgem várias semanas após o término do tratamento ⤍ icterícia + colestase com necrose ou inflamação mínima. É mais frequente em homens idosos.
ERITROMICINA: .
Desenvolvimento de reação colestática com infiltração das células inflamatórias e necrose do hepatócitos. A hepatotoxicidade se manifesta com síndrome aguda de dor no hipocôndrio direito, febre e sintomas colestáticos variáveis.
HALOTANO: .
A suscetibilidade está aumentada em indivíduos idosos, mulheres e obesos. Em geral, ocorrem reações graves após exposições anteriores ou múltiplas a esse analgésico. Os sintomas surgem 7-10 após o seu uso ⤍ a febre com calafrios e sudorese precede a icterícia. A evolução pode levar a morte, ou pode ocorrer recuperação rápida e completa.
FENITOÍNA: .
A predisposição à hepatotoxicidade por fenitoína é geneticamente pré-determinada. Manifesta-se com mal-estar, frebe alta, linfadenopatia e rash cutâneo ⤍ os sintomas inciam dentro de 6 semanas do seu uso. O hemograma demonstra leucocitose neutrofílica, linfocitose atípica e eosinofilia.
ÁCIDO VALPRÓICO: .
A hepatotoxicidade pode ser grave, especialmente em crianças < 10 anos. Pode elevar apenas levemente as aminotransferases, sem justificar sua suspensão.
Em casos raros temos a lesão grave que apresenta necrose centrolobular e esteatose microvesicular. Alguns pacientes desenvolvem insuficiência hepática grave fatal. 
Pacientes com essa intoxicação deixam de produzir a carnitina e a administração da L-carnitina (50 mg/kg/dia EV) reduz a morbimortalidade.
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS: .
Pode causar: 
· Colestase hepatocelular (graças ao estrogênio)
· Neoplasias dos hepatócitos
· Maior predisposição a formação de cálculos biliares de colesterol
· Trombose de veis hepática (Sd de Budd-Chiari).
O tratamento é a interrupção do ACO e suporte sintomático. A resoluçõ se dá em 2-3 meses.