RESUMO DENTES IMPACTADOS

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RESUMO DENTES IMPACTADOS
Breendda Rayassa / Rhayssa Barbosa
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE DENTES IMPACTADOS:
A média de erupção do 3 molar e de 20 anos apesar de a erupção poder continuar em alguns
pacientes até 25 anos.
Falha na rotação da direção mesioangular para vertical é a causa mais comum de para os 3
molares inferiores se tornarem impactados, o segundo principal fator e a dimensão mesiodistal
dos dentes em relação ao comprimento da mandíbula e tal que a espaço insuficiente do
processo alveolar anterior até o ramo para permitir que os dentes irrompam em posição.
1- PREVENÇÃO DE DOENÇA PERIODONTAL: como a face mais difícil de limpar é a distal
do último dente no arco paciente geralmente tem inflamação gengival com migração
apical do ligamento periodontal na face distal do 2 molar.
2- PREVENÇÃO DAS CARIES DENTARIAS: a bactéria que casa caries dentais pode ser
exposta a face distal do 2 molar assim como ao 3 molar impactado. Mesmo em
situações em que não haja comunicação obvia entre polpa e 3º molar impactado pode
haver comunicação suficiente para permitir início de caries
3- PREVENÇÃO DE PERICORONARITE: é uma infecção do tecido mole ao redor da coroa
de um dente parcialmente impactado e é normalmente causada pela flora oral normal.
A pericoronarite pode também surgir após um pequeno trauma no 3 molar maxilar,
outra causa comum para pericoronarite e o aprisionamento de comida em baixo do
opérculo. A pericoronarite pode se apresentar como infecção leve ou infecção severa
que requer hospitalização do paciente.
4- PREVENÇÃO DE REABSROÇÃO RADICULAR: ocasionalmente um dente impactado
causa pressão suficiente na raiz de um dente adjacente para causar reabsorção
radicular.
5- DENTES IMPACTADOS SOBRE UMA PROTESE DENTARIA: quando um paciente tem
uma área edentula restaurada, que existe algumas razoes para remoção dos dentes
impactados na região antes que a prótese seja construída, por que os dentes
impactados forem removidos após a construção, o rebordo alveolar pode estar tão
alterado pela extração que a prótese se torna menos funcional
6- PREVENÇÃO DE CISTOS ODONTOGENICOS E TUMORES: quando os dentes impactados
são completamente retidos dentro do processo alveolar o saco folicular associado
frequentemente também e retido. Apesar de o fólico dental manter seu tamanho
original, na maioria dos pacientes ele pode passar por degeneração cística e se
transformar em cisto dentigero ou ceratocisto, se o paciente e monitorado pelo
cirurgião dentista, pode diagnosticar o cisto antes que ele atinja grandes proporções.
7- TRATAMENTO DA DOR DE ORIGEM DISCONHECIDAS: ocasionalmente pacientes vem
ao cirurgião dentista reclamando de dor retro molar na região da mandíbula, mas
razão da dor pode não ser obvia, além disso o atraso da remoção do 3º molar para
uma idade mais avançada pode aumentar as chances de problemas
temporomandibulares.
8- PREVENÇÃO DE FRATURAS DE MANDIBULAS: No 3 molar impactado na mandíbula
ocupam o espaço normalmente ocupado por osso, isso enfraquece a mandíbula e a
deixa mais susceptível a fraturas no lado do dente impactado.
9- FACILITAÇÃO DE TRATAMENTO ORTODONTICO: quando o paciente precisa de retração
do 1º ou 2º molar por técnicas ortodônticas a presença de 3 molares impactados
podem interferir o tratamento, se puder por isso e recomendado que os 3º molares
sejam removidos antes que a terapia ortodôntica comece.
10- CICATRIZAÇÃO PERIODONTAL OTIMIZADA: uma grande atenção tem sido dada dois
parâmetros básicos de saúde periodontal após a cirurgia dos 3º molares: 1 – altura
óssea, 2- nível de ligamento periodontal na face distal do 2º molar. Da mesma forma se
o paciente for mais velho a probabilidade de cicatrização óssea ótima é diminuída,
pacientes com os 3 molares são removidos antes dos 25 anos terão mais
provavelmente melhor cicatrização óssea que aqueles cujo os dentes são removidos
após os 25 anos de idade, em pacientes mais jovens não apenas a cicatrização
periodontal inicial e melhor, mas também a regeneração continua em longo prazo do
periodontal e claramente melhor.
CONTRAINDICAÇOES PARA REMOÇÃO DE DENTES IMPACTADOS
Todos os dentes impactados devem ser removidos a menos que contraindicações especificas
justifique deixá-los em posição. Contraindicação para remoção de dentes impactados envolvem
principalmente a condição física do paciente.
1- EXTREMOS DE IDADE: os 3º molares podem ser radiograficamente visualizados por
volta dos 6 anos de idade alguns cirurgiões dentistas pensam que a remoção do
broto do dente entre 7 e 9 anos podem ser conseguido com morbidade mínima e
por isso deve ser feita nesta idade a contraindicação mais comum para dentes
impactados é a idade avançada. Se os dentes impactados mostram sinais de
formação cística de doenças periodontais envolvendo dentes adjacentes ou
impactados, se for o único dente impactado sobre uma prótese com pouco de osso
de recobrimento ou ele se torna sintomático como resultado de infecção e o dente
deve ser removido.
2- CONDIÇÃO MEDICA COMPROMETIDA: Uma condição medica comprometida pode
contraindicar a remoção de um dente impactado. Frequentemente condição
comprometida de idade avançado andam de mãos dadas. Se o dente impactado e
assintomático sua remoção cirúrgica deve ser vista coo eletiva, entretanto se o
dente se torna assintomático, o cirurgião deve considerar trabalhar com o médico
do paciente para minimizar sequelas operatórias e sequelas medicas
pós-operatórias.
3- PROVAVEL DANO EXCESSIVO AS ESTRUTURAS ADJACENTES: Se o dente impactado
está em uma área, a remoção será seriamente prejudicial aos nervos adjacentes
dentes ou pontes previamente construídas, deve ser prudente deixar o dente no
local. Quando o cirurgião dentista toma a decisão de não remover o dente as
razoes devem ser ponderadas com as futuras complicações.
SISTEMAS DE CLASSIFCAÇÃO PARA IMPACTAÇÃO DE 3 MOLARES MANDIBULARES
Remoção de dentes impactados podem ser relativamente diretas ou extremamente difícil
mesmo para os cirurgiões dentistas experientes, para determinar o grau de dificuldade
pré-operatória o cirurgião deve examinar as circunstancias clinicas metodicamente, E o
principal fator determinante da dificuldade de remoção a acessibilidade.
1- ANGULAÇÃO – O sistema de classificação mais comum ao que se diz respeito ao
planejamento usa a determinação da angulação do longo eixo do 3º molar impactado
com relação ao longo eixo do 2º molar adjacente
IMPACTAÇÃO MESIOANGULAR – IMPÁCTAÇÃO MAIS COMUM E FACIL DE REMOVER, ANGULA
MAIS VOLTADO PARA MESAIL
IMPACTAÇÃO HORIZONTAL – IMPACTAÇÃO MESIOANGULAR INCOMUN E MAIS DIFICIL DE
REMOVER, A SUPERFICIL OCLUSAL DO 3º MOLAR IMPACTADO NA HORIZONTAL EM GERAL É
IMAEDIATAMENTE ADJACENTE A RAIZ DO 2 º MOLAR QUE MUITAS VEZES PRODUZ SEVERA E
PRECOCE DOENÇA PERIODONTAL.
IMPACTAÇÃO VERTICAL – SEGUNDA IMPACTAÇÃO MAIS COMUN E 2ª MAIS DIFICIL DE
REMOVER É FEREQUENTE COBRETA NA SUA FACE POSTERIOR COM OSSO DO RAMO ANTERIOR
DA MANDIBULA.
IMPACTAÇÃO DISTOANGULAR – INCOMUN E A MAIS DIFCIL DE REMOVER DOS 4 TIPOS, A
SUPERFICIE OCLUSAL DA IMPACTAÇÃO E NORMALMENTE CRAVADA NO RAMO DA MANDIBULA
E REQUER REMOÇÃO OSSEA SIGNIFICATIVA PARA EXTRAÇÃO.
RELAÇÃO COM A BORDA ANTERIOR DO RAMO MANDIBULA
Outro método para classificar os 3º molares impactados e baseado na quantidade do dente
impactado que está coberto com o osso do ramo mandibular. Esta classificação e como
classificação de PELL E GREGORY.
Impactação de classe 1 – o 3º molar tem espaço anterior posterior suficiente
Ex: de borda anterior a borda anterior do ramo para irromper.
Impactação de classe 2 – Aproximadamente metade e coberta pela porção anterior do ramo
da mandíbula.
Impactação classe 3 – o 3º molar impactado está completamente envolvido pelo osso do ramo
da mandíbula.
RELAÇÃO COM O PLANO OCLUSAL
A Profundidade do dente impactado comparada com a altura do segundo molar adjacente gera
próximo sistema de classificação para determinar dificuldade da impactação, esse sistema de
classificação também e sugerido por PELL E GREGORY e é chamado de classificaçãoPELL E
GREGORY A, B e C, nesta classificação o grau de dificuldade e medido pela espessura do osso
de recobrimento, isto é, o grau de dificuldade aumente a medida em que a profundidade do
dente impactado aumenta.
IMPACTAÇÃO DE CLASSE A – o plano oclusal do dente impactado está no mesmo nível que o
plano oclusal do 2 molar.
IMPACTAÇÃO CLASSE B -o plano oclusal do dente impactado está entre o plano oclusal e a
linha cervical do 2 molar
IMPACTAÇÃO CLASSE C – o dente impactado está abaixo da linha cervical do segundo molar
MORFOLOGIA RADICULAR
Assim como a morfologia radicular de dentes irrompidos tem a maior influência no grau de
dificuldade de extrações fechadas a morfologia radicular tem um grande papel na
determinação do grau de dificuldade da remoção de dentes impactados alguns fatores devem
ser considerados quando aliviando a estrutura morfológica do dente. A primeira consideração
é o comprimento do dente, o próximo fator avaliado vai ser ver se as raízes estão fusionadas
em uma única raiz cônica ou separadas em raízes distintas. AS RAIZES CÔNICAS FUSIONADAS
SO MAIS FACEIS DE REMOVER QUE AS AMPLAMENTES SEPARADAS. O cirurgião deve examinar
cuidadosamente área apical dos dentes impactados na radiografia para avaliar a presença de
raiz com ganchos pequenos, normais, e afiados que provavelmente irão fraturar se o cirurgião
não der a eles especial consideração , a direção da curvatura do dente tbm e importante de se
observar no pré operatório a largura total das raízes na direção mesiodistal deve ser
comparada com a largura com a largura do dente na linha cervical , finalmente o cirurgião deve
avaliar espaço do ligamento periodontal .
(Separadas/distintas, cônicas, fusionadas)
TAMANHO DO SACO FOLICULAR
O TAMANHO DO FOLICULO AO REDOR DOS DENTES IMPACTADOS PODE AJUDAR A
DETERMINAR A DIFICULDADE DA EXTRAÇÃO SE O SACO FOLICULAR FOR GRANDE (QUASE DO
TAMANHO DE UM CISTO) MUITO MENOS O OSSO DEVE SER REMOVIDO OQ O TORNA O DENTE
MAIS FACIL DE EXTRAIR
DENSIDADE DO OSSO CIRCUNDANTE
A densidade do osso circundante do dente tem o papel na determinação da dificuldade da
extração, A Densidade óssea e melhor determinada pela idade do paciente, pacientes com 18
anos de idade ou mais novos tem densidades ósseas favoráveis para remoção dentaria,
pacientes que tem mais de 35 anos tem osso muito mais denso com redução na flexibilidade e
na habilidade de expansão.
CONTATO COM SEGUNDO MOLAR MANDIBULAR
Se existe espaço entre o 2º mol e o 3 º molar impactado a extração será mais fácil porque o
prejuízo do 2º molar e menos provável. Para remover o 3º molar com segurança sem prejudicar
o 2º molar o cirurgião deve ter cuidado com a pressão das alavancas ou com a broca na
remoção do osso. O paciente deve ser avisado dessa possibilidade do 2º molar quebrar por
conta da pressão.
RELAÇÃO COM O NERVO AVEOLAR INFERIOR
3º Molares impactados frequentemente tem raízes superpostas ao canal do nervo alveolar
inferior nas radiografias apesar do canal normalmente ser na face vestibular do dente, ainda
fica próxima as raízes, assim uma das potencias sequelas da remoção dos 3º molares
impactados é o dano do nervo alveolar inferior. Isso geralmente resulta em algumas alterações
sensoriais (parestesia ou anestesia) do lábio inferior e do queijo do lado machucado.
NATUREZA DO TECIDO DE RECOBRIMENTO
Os sistemas de classificação anteriores classificam fatores que tornam a extração de 3º molares
mais fáceis ou difíceis o sistema de classificação discutido agora não se encaixa nessas
categorias, entretanto está classificação e o sistema usado pela maioria das companhias de
seguro odontológico e é com base nela que o cirurgião cobra pelos serviços. As companhias de
seguro dental separam um tipo de impactação de 3 molares em 3 categorias.
1- Tecido mole – No qual a coroa do dente está coberta apenas por tecido mole pode ser
removido sem remoção óssea.
2- Óssea parcial – Na qual parte do dente normalmente a parte posterior está coberta
com osso e precisa de remoção óssea ou seccionamento do dente para extração.
3- Óssea completa – No qual o dente está totalmente coberto por osso e requer extensa
remoção do osso para extração.
Apesar dessa classificação ser usada extensivamente frequentemente não tem relação com a
dificuldade de extração ou probabilidade de complicações o cirurgião deve usar toda
informação disponível para determinar a dificuldade da cirurgia proposta.
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO PARA IMPACTAÇÕES DE 3º MOLARES MAXILARES
Os sistemas de classificação para os 3 molares impactados são essencialmente os mesmos que
para os 3 molares impactados mandibulares, entretanto, algumas distinções e adições
devem ser feitas para avaliar mais corretamente a dificuldade de remoção durante o
plano de tratamento do procedimento, no que diz respeito a angulação os 3 tipos de 3
molares são:
1- IMPACTAÇÃO VERTICAL – este ângulo representa 63¢ das impactações.
2- IMPACTAÇÃO DISTOANGULAR – Este ângulo representa 25% das impactações.
3- IMPACTAÇÃO MESIOANGULAR – Este ângulo representa 12% das impactações.
As mesmas angulações das extrações dos 3º molares inferiores geram graus opostos de
dificuldade para a extração dos 3 molares maxilares. As impactações vertical e disto angular
são menos complexas de remover enquanto as impactações mesioangulares são mais difíceis
(exatamente o oposto dos 3 molares mandibulares impactos) as impactações mesioangulares
são mais difíceis de remover, porque o osso que recobre a impactação requer remoção ou
expansão na face posterior do dente e ele e muito mais expresso que a impactação vertical ou
disto angular , além disso o acesso ao dente posicionado mesioangularmente e ais difícil se o
segundo molar irrompido está no lugar. A posição do 3º molar em direção a vestibulopalatina
também e importante para determinar a dificuldade de remoção. O fator mais comum que
causa dificuldade para remoção dos 3 molares maxilares é uma raiz fina não fusionada com
curvatura errática
A maioria dos 3 molares maxilares tem raízes fusionadas que são cônicas, entretanto, o
cirurgião dentista deve examina as radiografias pre operatórios cuidadosamente para ter
certeza que um padrão radicular incomum não está presente também deve checar o ligamento
periodontal porque quanto maior for o seu espaço menor a dificuldade de remover o dente
Folículo – o folículo cercando a coroa dos dentes impactados também tem influência na
dificuldade de extração, se o espaço folicular for amplo o dente será mais fácil de remover
que aqueles que tem o espaço folicular fino ou inexistente.
Densidade – densidade óssea também é um fator importante na remoção da impactação e
tem relação próxima com a idade do paciente, quanto mais novo for o paciente, mas elástico
e expansível o osso circundante ao 3 º molar impactado é.
A relação com o 2 molar adjacente também influencia a dificuldade de extração, a extração
pode exigir que osso adicional seja removido, para descolar o dente retido sobre a altura do
contorno dos 2 molares adjacentes muito próximos além disso como o uso de alavancas é
muito comum na remoção dos 3 molares maxilares o cirurgião deve estar ciente da existência
de grandes restaurações ou caries no segundo molar adjacente
O tipo de impactação no que diz respeito ao tecido de recobrimento deve também, ser
considerado para extração de 1º molares maxilares, o sistema de classificação da indústria de
seguros usado para dentes maxilares é o mesmo que o sistema usado para dentes
mandibulares, impactação por tecido mole, impactação óssea parcial e impactação óssea
completa, finalmente na remoção do 3º molar maxilar o tuberosidade posterior da maxila pode
ser fraturada isso é verdade mesmo quando o 3 molar esta irrompido ou se o 2º molar estiver
o dente na distal remanescente .
REMOÇÃO DE OUTROS DENTES IMPACTADOS
Depois dos 3 molares mandibulares e maxilares o próximo dente impactado mais comum é o
canino maxilar se o cirurgião dentista decide que o dente deve ser removido deve-se
determinar se o dente está posicionado labialmentena direção de palato e não meio do
processo alveolar , se o dente estiver na fase labial um retalho de tecido mole pode ser
rebatido para permitir a remoção de osso de recobrimento do dente entretanto , se o dente
estiver na face palatina ou na posição vestíbulo lingual intermediaria é muito mais difícil de
remover , assim quando se estiver avaliando o canino maxilar impactado para a remoção a
observação mais importante do cirurgia e a posição do dente. Considerações similares são
necessárias para outras impactações como a dos pré-molares mandibulares e de dentes
supranumerários , quando um canino impactado está posicionado de maneira que a
manipulação ortodôntica possa ajudar no posicionamento apropriado o dente pode ser
exposto e ter o braquete colocado , se o dente estiver posicionado na face palatina o dente
pode ser reposicionado ou removido se o dente for reposicionado ele e exposto cirurgicamente
e guiado para a posição ortodonticamente .
PROCEDIMENTO CIRURGICO
Os passos principais para remoção de dentes impactados são os mesmos que para outras
extrações cirúrgicas, 5 passos básicos formam a técnica:
1º PASSO - REBATENDO RETALHOS ADEQUANDOS PARA ACESSIBILIDADE – A facilidade de
remoção de um dente impactado depende da sua acessibilidade, para ganhar
aceso a sua área e visualizar o osso de recobrimento que deve ser removido o
cirurgião deve rebater o retalho muco periosteal adequado.
2º PASSO – REMOÇÃO DE OSSO DE RECOBRIMENTO – Uma vez que o tecido mole tem
sido elevado e retraído para que o campo cirúrgico possa ser visualizado, o
cirurgião deve fazer um julgamento sobre a quantidade de osso removido sem
algumas situações o dente pode ser seccionado com a broca e removido sem a
remoção de osso.
3º PASSO – SECCIONAMENTO DO DENTE –É Feito com uma broca e o dente e seccionado
¾ do caminho na direção da face lingual. A roca não deve ser usada para seccionar
o dente completamente através da direção lingual porque isso irá mais
provavelmente prejudicar o nervo lingual, uma alavanca reta é inserida o slot feito
pela broca e girada para dividir a raiz.
4º PASSO – REMOÇÃO DO DENTE SECCIONADO COM A ALAVANCA – Uma vez que o osso
adequado tenha ido removido para expor a raiz e o dente, tenha sido seccionado
de forma apropriada o dente é removido do processo alveolar com alavancas
dentais n, na mandíbula, as alavancas são usadas mais frequentemente são as
retas, o par de alavancas de cryer e de crane.
Uma diferença importante a remoção de um 3 molar impactado e um dente em qualquer
outro lugar na boca é que quase nenhuma luxação do dente ocorre com o
propósito de expansão na tabua óssea.
5º PASSO – PREPARAÇÃO PARA FECHAMENTO DA FERIDA – Uma lima para osso e usada
para alisar qualquer borda de osso afiado ou áspera particularmente onde uma
alavanca esteve em contato com o osso , o cirurgião deve da atenção a remoção de
qualquer pedaço de resíduos da ferida , isso e feito com a irrigação rigorosa com a
solução salina estéreo, o cuidado especial deve ser tomado para irrigar bastante
em baixo do retalho de tecido mole rebatido , uma pinça hemostática mosquito
pode ser usada para remover qualquer remanescente de folículo dental , se
presente, o cirurgião dentista deve se certificar de que existe hemostasia adequada
d, o sangramento pode acorrer a partir de um vaso no retalho a parti do osso que
foi cortado com broca ou dos vasos alveolares inferiores , o fechamento da incisão
feita para um 3º molar impactado é usualmente o fechamento primário , a soltura
inicial deve ser colocada através do teco inserido na face posterior do 2 molar , se
o retalho de um 3 molar maxilar fica num lugar passivamente no pós operatório ,a
sutura pode não ser necessária.
MANEJO TRANSOPERATORIO DO PACIENTE
A remoção de 3 molares impactados é um procedimento cirúrgico usualmente associado a
uma grande ansiedade de pacientes , além disso , esse procedimento cirúrgico
pode envolver barulho e sensações desagradáveis , como resultado cirurgiões
dentistas que rotineiramente removem 3 molares impactos comumente
recomendam aos seus pacientes algum tipo de controle profundo da ansiedade
como sedação profunda intravenosa ou anestesia geral ambulatorial , a escolha da
técnica e baseada na preferência do cirurgião, além do aumento da necessidade
para controle de ansiedade um variedade de medicações e usada para controlar as
sequelas da cirurgia de extração dos 3 molares , o uso do anestésico local de longa
duração deve ser considerado na mandíbula , estes anestésicos dão ao paciente
um período livre de doa de 6 há 8 horas durante as quais receitas podem ser
pr4eenchidas e analgésicos tomados , analgésicos começam a agir melhor quando
paciente começa a perceber o retorno da sensibilidade, alguns cirurgiões dentistas
começam com analgésicos em alguns pacientes antes mesmo que eles voltem a ter
sensibilidade , os AINES como o ibuprofeno podem ser valiosos para os pacientes
também para usar quando o desconforto for menos significante, para minimizar o
inchaço comum após a remoção cirúrgico após a remoção dos 3 molares
impactados , alguns cirurgiões dentistas ministram corticoides parentais , a
administração intravenosa de um esteroide glicocorticoide gera atividade
anti-inflamatória suficiente pra limitar o edema, alguns cirurgiões dentistas
recomendam o uso de bolsas de gelos congeladas na face para prevenir o inchaço
pós operatório , mesmo que estudos mostrem que o gelo tenham muito efeito na
prevenção ou na limitação no inchaço, outra medicação usada algumas vezes e o
antibiótico.