Urgência e Emergência em Cefaleias

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
CEFALEIAS 
INTRODUÇÃO:
Pontos fundamentais:
· Diagnóstico etiológico → o que está causando a dor.
· Exames complementares → fundamental, não sendo necessário pedir exame de neuroimagem para todo paciente com dor de cabeça, porque a maioria não precisa. 
· Tratamento específico na fase aguda. 
· Profilaxia e tratamento ambulatorial.
· Erro no diagnóstico é comum e pode chegar a 50% (muito perigoso devido ao processo jurídico médico, porque quando você erra diagnóstico você trata errado e é importante sempre buscar o melhor para o paciente). 
CLASSIFICAÇÃO:
 International Classification of Headache Disordens (ICHD-3)
	CEFALEIAS PRIMÁRIAS
	· Enxaqueca (Migrânea)
	· Cefaleia tipo tensão
	· Cefaleia trigémino-autonómicas - Cefaleias em Salvas!
	· Outras cefaleias primárias
	CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
	· Cefaleia atribuída a traumatismo da cabeça ou pescoço
	· Cefaleia atribuída a perturbação vascular craniana ou cervical
	· Cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não vascular
	· Cefaleia atribuída a substâncias ou a sua privação
	· Cefaleia atribuída a infecção
	· Cefaleia atribuída a perturbação da homeostasia
	· Cefaleia ou dor facial atribuída a perturbação do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios paranasais, dentes, boca e outras estruturas cranianas ou faciais
	· Cefaleia atribuída a perturbação psiquiátrica
	Neuropatias cranianas dolorosas, outras doenças faciais e outras cefaleias
	Neuropatia craniana dolorosas e outras dores faciais
	Outras cefaleias
**Na cefaleia secundária será mais abordada a causadas por doença vascular, que aí você achando a causa base deve encaminhar para um especialista, se for um aneurisma ou cefaleia cervicogênica (hérnia de disco) para um neurocirurgião.
· Cefaleias primárias: São ao mesmo tempo sintoma e doença, como por exemplo a enxaqueca.
· Cefaleias secundárias: Quando a dor de cabeça (sintoma) é proveniente de outra doença de base, como por exemplo o tumor, ruptura de aneurisma cerebral, paciente com meningite, paciente com síndrome gripal. Então, são cefaleias que vêm devido a uma outra doença pré-existente. 
MIGRÂNEA/ENXAQUECA:
· Cefaleias primárias.
· 22% das mulheres e 9% dos homens.
· Migrânea sem aura: 75% dos casos.
· Migrânea com aura: 25% dos casos. 🡪 Menos comum, mas é mais grave do que a enxaqueca sem aura. 
· 80% dos pacientes com enxaqueca têm algum familiar direto acometido, o que indica que é uma doença que tem possível base genética e hereditária. 
Em relação ao diagnóstico – Critérios IHS:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
Tem que ter um dos seguintes sintomas durante a dor de cabeça: 
o Náusea ou vômito 
o Sensibilidade anormal à luz e aos ruídos (fonofobia e fotofobia)
· A – Paciente tem que ter pelo menos 5 episódios preenchendo alguns critérios que vão de B a D.
· B – Dor de cabeça de 4 a 72 h (>72 h já entra em estado migranoso), se for uma criança ou adolescente menor que 15 anos, de 2 a 48 h.
· C – Tem que ter pelo menos 2 das seguintes características:
· Localização unilateral (mais de 2/3 dos casos, sendo a maioria).
· Dor de caráter pulsátil ou latejante. 
· De moderada a forte intensidade, então a enxaqueca na maioria das vezes é uma dor incapacitante.
· O quadro piora com atividade física e atividades do dia a dia (exacerbação).
· D – Vem acompanhada:
· Náuseas e vômitos.
· Foto ou fonofobia, que é a sensibilidade anormal à luz e ao barulho. Alguns pacientes têm osmofobia, que é a sensibilidade anormal a determinados cheiros.
**Não confundir fotofobia e fonofobia com aura, porque pacientes sem aura ainda apresentam esses sintomas.
FASES DA ENXAQUECA: 
→ Primeira fase – Sintomas premonitórios: 
· Sintomas que precedem a dor de horas a dias.
· Paciente fica mais irritado.
· Raciocínio mais lento, desânimo. 
· Desejo (avidez) muito forte por alguns tipos de alimentos, principalmente doces.
Paciente chega informando que mais ou menos uma semana antes de começar a dor, ele fica irritado, não tem um bom raciocínio, começa a ter queda no desempenho na escola/faculdade/trabalho e começa a ter vontade de comer muito doce.
→ Segunda fase – Aura:
Nem todos os pacientes têm manifestação clínica, que é o que vai classificar enxaqueca com aura se o paciente tiver essas alterações ou sem aura se o paciente passar direto para a crise de dor.
· Sintomas neurológicos.
· São somato-sensitivos, mas principalmente visuais. Então, o paciente previamente a dor começa a apresentar fosfenos (ver pontinhos, estrelinhas) e logo depois vem a dor. Isso ocorre porque na fisiologia da enxaqueca tem uma teoria da vasoconstrição de hipoperfusão alastrante, ou seja, as áreas do cérebro começam a ter uma hipoperfusão e consequentemente vai passando de área em área, ela vai migrando para o cérebro. Por isso, quando essa hipoperfusão é muito importante, tem a manifestação clínica, ou seja, o cérebro sente tanto que começa a se manifestar com outros sintomas neurológicos além da dor. 🡪 Importante saber porque isso vai repercutir no tratamento, não pode por exemplo em um paciente que tem enxaqueca com aura dar um medicamento que causa vasoconstrição, porque posso abrir um infarto migranoso (AVC isquêmico), e tem muitos medicamentos dessa classe, como os triptanos, que são muito usadas. Ex: um paciente que tomou essa medicação durante 5 anos, e ele foi no PS reclamando que ele sempre ficava com aura, e com exames feitos descobriu que já tinha uma isquemia cerebral irreversível. 
→ Terceira fase – fase de dor (cefaleia):
· Dor de forte intensidade, latejante/pulsátil. 
· Piora com as atividades do dia a dia. 
· A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas.
· Unilateral em 2/3 das crises.
· Pode mudar de lado de uma crise para outra. A dor não muda de lado na mesma crise. 🡪 Paciente relata que dói de um lado, quando ele melhora e volta a ter crise, dói do outro lado. 
→ Sintomas associados:
· Náuseas e vômitos. 
· Fotofobia (aversão a luz).
· Fonofobia (aversão ao som).
· Osmofobia (aversão ao cheiro).
→ Fase de recuperação (pródromo) – depois que o paciente se recupera ele começa:
· Fase de exaustão.
· Sentir fadiga. 
· Mialgia – assim como o paciente que saiu de uma crise epiléptica, sendo muito parecido os sintomas de um quadro pós-ictal, claro que na maioria das vezes de uma forma muito mais branda.
Temporalmente tem a evolução no gráfico. 
Importante ver que aquele paciente que começa a manifestar aura em vigência da crise, em vermelho tem a curva da dor e em amarelo tem a aura que pode se manifestar em momentos na fase de dor, concomitante. Isso é importante porque não pode usar um vasoconstritor (triptano), e se usar pode piorar a hipoperfusão do paciente, gerando isquemia.
Quando começa a melhorar a fase de dor, o seu pico, começa a aparecer a fase de recuperação, onde o paciente fica fadigado.
Essa ilustração mostra que de uma crise para outra pode mudar de lado a dor, mas em 2/3 ela é unilateral. 
Ela atinge o máximo em 2 horas, mas pode chegar em 72hrs de crise, se passar de 72hrs ela ainda pode ser enxaqueca, mas é uma complicação que chamamos de estado migranoso, que é uma urgência, onde o paciente tem que ser internado e hidratado. 
COMPLICAÇÕES DA ENXAQUECA:
· Estado migranoso:
· Duração maior que 72 h, com intervalos livres < 12 h.
· Paciente tem tantas náuseas e vômitos que pode levar a desidratação, então ele tem que ser internado para abordar a crise endovenosa, hidratar.
· Infarto migranoso:
· Complicação grave e é a mais comum na enxaqueca com aura.
· É quando a aura persiste por mais de 1hr e você faz uma neuroimagem que tem uma isquemia correspondente ao sintoma de aura persistente. Paciente abriu um processo isquêmico devido a enxaqueca, podendo levar a um AVC.
· Migrânea crônica:
· Aumento da frequência das crises, elas começam a ficar diárias.
· Mais de 15 crises por mês, por mais de 3 meses.
Quando for falar de tratamento ambulatorial, você precisa pegar com o paciente o diário de cefaleia, ou seja, o paciente vai te falar quantas crises ele está tendo por mês, por semana, porque a indicaçãode tratamento profilático vai ser também baseado nisso. Acima de 3-4 crises por mês tem que fazer também profilaxia.
CONDUTA NO PRONTO SOCORRO:
· Deixar esse paciente em repouso sob penumbra (local escuro), em um ambiente silencioso. Não adianta pegar um paciente com enxaqueca que tem fotofobia e fonofobia e colocar na sala de observação com mais 30 pacientes fazendo barulho, sendo um lugar claro, porque vai piorar o paciente. 
· Dor com menos de 72 horas:
· Antiemético parenteral (pode ser o dramin – dimenidrato).
· Deixar o paciente em jejum, porque ele tem muita náusea e muito vômito.
· Se ele estiver muito desidratado começa a repor fluido (EV).
· Medicação para dor, podendo ser um analgésico comum que é o dipirona 1grama (2ml) IV, associado ou não ao anti-inflamatório, sendo o cetoprofeno 100mg IV ou IM.
· Reavaliar o paciente em 1h e se não houver melhora:
· Sumatriptano 6mg subcutâneo (1 seringa com 0,5m). 🡪 Importante lembrar que vai fazer se for uma crise sem aura.
· Repetir a dose, se necessário, em 2 horas.
· Se o paciente tiver melhora da dor:
· Libera o paciente e encaminha para acompanhamento clínico no posto de saúde. 
· Se o paciente tiver uma piora ou não melhorar da dor após 2 h de observação:
· Encaminhar paciente para hospital terciário onde tem um neuro. 
· Central de regulação para avaliação especialista. 
· Dor com mais de 72 horas:
· Deixa o paciente necessariamente em jejum e acesso venoso para reposição de fluídos se necessário. 
· Infundir SF no paciente a 0,9% 500ml (aberto).
· Tratamento já citado (analgésico + anti-inflamatório) e associa um corticoide que é um anti-inflamatório potente, podendo ser a dexametasona 10mg (ampola já vem 10 mg/2.5 ml), então faz uma ampola e já começa infusão endovenosa de forma lenta. Se não melhorar:
· Começa a infusão de neuroléptico, no caso a clorpromazina 0,1-0,25 mg/Kg IM (ampola 25mg/S ml). 🡪 Tomar cuidado com essa medicação, porque tem alguns efeitos colaterais importante, principalmente em relação a hemodinâmica, com queda de pressão e sintomas extrapiramidais, paciente pode ficar rígido, com muita inquietude. Por ter receio da síndrome neuroléptica, muitos clínicos já chamam um especialista.
· Se não melhorar em 1 h, pode repetir até 3x a clorpromazina. 
· Sempre manter com a infusão de SF a 0.9%
· Se tiver melhora da dor:
· Liberar o paciente. 
· Encaminhar para acompanhamento com o clínico na UBS.
· Referenciar para ambulatório de especialidade. 
· Se tiver piora ou não melhora da dor após 2 h de observação:
· Encaminhar paciente para hospital terciário, porque nesse caso já pegou uma complicação da enxaqueca que é o estado migranoso. 
· Central de regulação para avaliação de especialista. 
*Não prescrever opióides para paciente com enxaqueca, porque eles podem ficar dependentes do medicamento e não são medicações boas para fazer tratamento de enxaqueca.
CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL:
· Dor mais tranquila.
· Muito mais frequente.
· Tem pico de prevalência em torno de 40 anos.
*Tomar cuidado com a medicação que vai passar, porque na enxaqueca mulheres são muitos mais acometidas que homens, e tem muitos medicamentos que são teratogênicas, então importante ver se não é gestante, se não pretende engravidar e reposição hormonal devido ao risco de trombose venosa cerebral. 
· A crise é de fraca ou moderada intensidade. 
· Sensação de aperto ou pressão, o que é diferente da enxaqueca que a dor é do tipo latejante/pulsátil. 
· Na maioria das vezes é bilateral, ao contrário da enxaqueca que é unilateral.
· Pode ser frontal, occipital ou holocraniana.
· Tem duração de 30 minutos a 7 dias, ou seja, pode se prolongar mais que uma enxaqueca só que é uma dor mais leve.
· Não apresenta náuseas e vômitos. 
· Exame neurológico geralmente é normal. 
· Não piora com atividade física. 
Esse nome foi dado porque se acreditava que era uma dor devido a tensão muscular e hoje em dia sabe-se que é muito mais do que isso, tem principalmente uma teoria de uma sensibilidade anormal no complexo nuclear do trigêmeo.
Tem uma associação com o sistema límbico, ou seja, a cefaleia tem uma influência muito grande do componente emocional. Então a dor pode causar transtornos emocionais e transtornos de humor, assim como esses problemas podem ocasionar a dor e entrar num ciclo vicioso. 
Dor relaciona com:
· Estresse físico.
· Estresse muscular.
· Estresse emocional.
Etiologia:
· Causa controversa/desconhecida.
· No passado, tensão muscular.
· Hipótese de sensibilidade anormal à dor no complexo nuclear trigeminal.
· Receptor de estímulos cerebrais, inclusive do sistema límbico.
Conduta:
Dificilmente vai um paciente no PS com cefaleia tensional.
· Prescrição de analgésico simples, porque geralmente melhora.
· Anti-inflamatório não esteroidais (AINEs)
· Se a medicação tiver associação com cafeína aumenta a eficácia analgésica. 
· A maioria das crises é resolvida com uma dose de analgésico comum. 
· Se não houver resposta em 1 ou 2 horas com uma medicação pode-se usar outra. 
· Orientar consulta na UBS.
· Orientação de medidas educativas como:
· Sono regular.
· Evitar bebidas alcóolicas.
· Controle de estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve).
· Lazer.
CEFALÉIA EM SALVAS:
· É umas das cefaleias trigêmino autonômicas (mais frequente, depois vem a cefaleia de sunct e por último a hemicrania).
· Geralmente tem início após os 20 anos, sendo mais frequente entre os 30 e 50 anos. 
· Ela vem em surtos, que chama de salvas, e dura de 1 a 3 meses.
· O paciente quando está nesse surto pode ter de 1 a 8 crises por dia. 
· Paciente tem crises de dor frequentemente noturna, então o paciente costuma acordar com a dor, tendo uma relação com o ciclo circadiano, por isso que a fisiopatologia da cefaléia em salvas está relacionada às estruturas do diencéfalo.
· Duração limitada de 15 a 180 min, sendo uma dor muito intensa, que pode levar o paciente a uma tentativa ao suicídio.
· Dor excruciante, unilateral (sempre do mesmo lado)
· Dor de região orbital, supraorbital e/ou temporal. 
· Alterações autonômicas → Marco importante dessa dor, por isso que ela é trigemino autonômica é que ela vem com sintomas autonômicos. Então além do paciente ter uma dor, vem com lacrimejamento, hiperemia conjuntival, pode ter congestão nasal, coriza, rinorreia, edema palpebral, rubor. 
· Sensação de inquietação e agitação.
· Pode haver período de meses ou anos sem crise → Quando saí do período de salvas, o paciente pode ficar meses e até anos sem ter dor, não sendo uma dor que vem frequentemente.
Etiologia/Patogenia:
· Relação com ciclo circadiano: aparente participação do diencéfalo.
Conduta:
· Para tirar da crise deve administrar oxigênio 100% (máscara sem recirculação com fluxo de 10 a 12 L/min durante 20 min). 🡪 Já vem usando oxigênio nos pacientes com enxaqueca já que a fisiopatologia está envolvida com hipoperfusão, mas é um marco de conduta da cefaleia em salvas.
· Se tiver disponível fazer o Sumatriptano 6 mg por via subcutânea, mas se o paciente tiver já usado algum vasoconstritor evitar usar essa medicação, porque o sumatriptano é um serotoninérgico e consequentemente é vasoconstritor 
· Analgésicos comum e opióides são ineficazes e não devem ser utilizados (não adianta fazer dipirona, tramadol, codeína). 
· Após melhora do quadro álgico (paciente melhorou):
· Orientar para ele evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas e substâncias voláteis) até o final do período de crises. 
· Sempre encaminhar o paciente para uma avaliação pelo neurologista.
Na ilustração mostra que além da dor encontra o paciente com sintomas associados autonômicos. 
Na foto preto e branca consegue ver no olho esquerdo uma hiperemia ocular, edema facial com fechamento ocular.
Se for uma cefaléia não pulsátil tem que começar a pensar em cefaleia tensional, que é uma cefaleia em aperto, aí faz um tratamento abortivo, na maioria das vezes o paciente tem melhora indicando seguimento na UBS.
Se a dor for pulsátil já pensa na enxaqueca/migrânea, tenta abortar a crise, se deu manda para UBS e se não deumanda para um especialista. Se for complicação, lembrar de que já está em estado migranoso com dor mais de 72 horas e tem que mandar direto para um especialista. 
Se a cefaléia for excruciante unilateral é a cefaléia em salvas e como tratamento fazer oxigênio a 100% ou sumatriptano 6 mg subcutâneo e encaminhar para especialista. 
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS: Sintoma de doença subjacente, neurológica ou sistêmica. 
O que é importante das cefaleias secundárias é termos a bandeira vermelha, olhar e ver que precisa investigar melhor, porque você não pode liberar um paciente com tumor cerebral ou abscesso cerebral.
Para isso temos até uma regra Mnemônico que é a regra do Snoop que ajuda a saber quando vamos ter que fazer uma investigação maior ou não. 
Quando é um paciente com sinais sistêmicos de toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo eu preciso pensar em neuroinfecção.
Se é um paciente imunossuprimido por infecção por HIV, ou uso crônico de imunossupressores como o corticoide, ou o paciente em quimioterapia com cefaléia, devemos ficar atentos porque ele pode ter uma neuroinfecção. 
Se é um paciente que tem cefaléia e déficit neurológico (perda de força e hemiparesia), não pode liberar esse paciente, tem que investigar com neuroimagem. Se tiver crise epiléptica e edema de papila a mesma coisa (faz fundo do olho, vê a papila edemaciada, é um sinal de hipertensão intracraniana).
Se a dor começou após os 50 anos, tem que investigar, porque não é normal o início nessa idade.
Cefaleia em pico, súbita, com uma dor intensa tem que investigar porque o paciente tem uma clínica característica de ruptura de aneurisma cerebral. 🡪 Se falar em cefaleia súbita tem que pensar em hemorragia aracnoideia, em ruptura de aneurisma cerebral. 
Se o paciente tiver mudança do padrão de dor, não é mais com as características de enxaqueca, tem que investigar, porque pode ser que o paciente está com um tumor, por isso é importante fazer neuroimagem.
CEFALEIA AGUDA EMERGENTE:
Com febre:
· Pode ser uma cefaléia secundária à infecção sistêmica. 🡪 Gripe, sinusite, resfriado comum, dengue.
· Pensar também se é uma cefaleia secundária à neuroinfecção. 🡪 Meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema. 🡪 Paciente chega rebaixado, com síndrome toxêmica, síndrome de hipertensão intracraniana, de irritação meníngea.
· Conduta → infecção sistêmica: *Tratar a causa base. Se for neuroinfecção, chamar neuro ou infectologista.. 
Febre e sinais de alerta - sintomáticos e referenciar para especialista.
Sem febre:
· Cefaleia súbita (“a pior da vida”).
· Associada a sinais de alerta:
· Hemorragia subaracnóidea aguda (HSA).
· Hidrocefalia aguda – é uma causa menos comum, geralmente pensar nessa causa, o paciente tem algum sinal na história, como um tumor de cerebelo. 
· Trombose venosa cerebral (TVC) – está tendo muito pós-covid. 🡪 Paciente chega com cefaleia, faz fundo de olho, observa edema de papila, faz uma angiotomo, TC de crânio vai observar sinais de TVC. Sendo assim, um caso de emergência, tendo de anti-coagular o paciente, porque ele pode evoluir para morte cerebral. 
*Paciente faz uma TVC, o que leva a um aumento da pressão venosa, levando a um infarto venoso que é um AVC isquêmico. 🡪 Tomar cuidado com diagnóstico diferencial, porque quando você pega um paciente com AVC isquêmico pós-covid, dependendo do padrão de imagem tem que pensar se é secundário a TVC, porque nesse caso tem que anti-coagular o paciente.
→ Hemorragia subaracnóidea (HSA): *Comum na prática e cai muito em provas.
· Traumática (causa mais comum).
· Espontânea (mais preocupante) – paciente chega com crise de cefaléia, sendo mais comum da espontânea a ruptura de aneurisma cerebral.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
· Cefaleia súbita e intensa. 
· Vômitos. 
· Síncope. 
· Meningismo. 
· Fotofobia. 
· Déficits neurológicos focais. 
· Crise convulsiva (4,5% a 8%).
EXAMES DIAGNÓSTICOS:
· TC – Se for cefaleia súbita. Porém se vier normal e tiver característica clínica de HSA, não deve liberar o paciente, deve ser feito uma coleta de líquor (punção lombar), porque não foi visto sangue na tomografia mas pode ter uma tomografia de Fisher Hunt, que é uma avaliação tomográfica do sangramento.
· Punção lombar – para ver se rompeu o aneurisma deve colher 3 tubos, se tiver rompido aneurisma ter sangramento intenso nos 3 tubos, porque se tiver sangramento no primeiro e no segundo já tiver reduzido, pode ter sido um acidente de punção, foi puncionar e pegou um vaso. 🡪 Vai ser visto visualmente, mas quando manda o LCR para o laboratório vem uma contagem de eritrócitos de > 100.000 cel/mm³ no terceiro tubo. 
Geralmente a TC vem altera, o padrão de sangramento é o sangramento correndo pelo espaço subaracnóideo, pelas fissuras, externas e os sulcos (parte branca no meio do córtex na primeira imagem)
Só uma ilustração de como fica o cérebro com HSA, fica inchado, fiável. Está em uma urgência, com hipertensão intracraniana. Problema é que 30 a 60% dos pacientes vão a óbitos quando rompe e se deixar sangrar esse paciente pode chegar a 90% de letalidade. 
Tem um exame físico dentro do exame neurológico na semio neuro, chamado de exame cefaliátrico, que é feito no paciente com cefaleia, com palpação de locais específicos, investigação de diagnósticos diferenciais (vai ser relembrado no internato).