Laboratório em reumatologia

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Clínica médica do adulto III 
Laura Borges 
CLÍNICA MÉDICA DO ADULTO III 
REUMATOLOGIA 
 
LABORATÓRIO NA REUMATOLOGIA 
Reumatologia, o que é? 
 Especialidade médica dedicada ao diagnóstico e tratamento de diversas doenças de origem não traumática 
que acometem o sistema muscoesquelético 
 Na reumatologia é feito o tratamento de doenças degenerativas, autoimunes, doenças metabólicas 
Laboratório da Reumatologia: 
 Reagentes de Fase aguda: Proteínas que aumentam ou diminuem em resposta à inflamação 
o Quais são? 
 VHS: velocidade de Hemossedimentação 
 PCR 
 Globulinas: subutilizada na prática clínica do médico clínico 
 Ferritina: carreador de ferro 
 Fibrinogênio 
 VHS: 
o Exame muito simples de ser realizado, feito por qualquer laboratório. É feita a coleta do sangue e o 
laboratório vai deixar essa amostra decantando por 60 min e depois mede a coluna de hemácias 
formada. 
o Alta sensibilidade: é a probabilidade de um indivíduo avaliado e doente de ter seu teste alterado 
(positivo). 
 Pouca chance de dar falso negativo, realizado para rastreio da doença e não para o 
diagnóstico. 
o Influenciada pela IL-6 (pró-inflamatória, estimula o fígado) – então quando tem uma medicação que 
diminui a IL-6 normalmente o VHS vai cair (Tocilizumabe, que é um anticorpo monoclonal que age na 
cascata inflamatória e diminui a IL-6 agindo nos linfócitos) 
o Normalmente é feito um cálculo para saber o VHS limite do paciente, que é o seguinte: 
 Homens: Idade/2 
 Mulheres: Idade/2 + 10 
o Aumentado fisiologicamente nos casos de: 
 Gravidez 
 Mulher 
 Obesos 
 Idade 
o Diminuído em casos de: 
 AINE e corticoides 
 Microcitose 
 Falcilização 
 Esferocitose 
o Situações que aumentam o VHS e não são reumatológicas: 
 Infecções 
 Neoplasias 
 Doenças Inflamatórias (EX: doença de Crohn, RCUI) 
 Doença renal crônica 
o VHS > 100: 
 Infecções 
 Neoplasias (lembrar do Mieloma Múltiplo) 
 
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 PMR – Polimialgia reumática (Causa dor em cintura pélvica e cintura escapular) 
 ACG – Arterite de células gigantes (que é a vasculite que mais aumenta o VHS, vasculite de 
grandes vasos. Chamada anteriormente de Arterite temporal) 
No Lúpus tem aumento do VHS mas não acima de 100, se o paciente com Lúpus tem um VHS > 
100 suspeitar de infecção. 
o VHS quase 0: 
 Agamaglobulinemia 
 Aumento da viscosidade 
 Policitemia 
 Afibrogenemia (ausência de fibrinogênio) 
o Vantagem: baixo custo, fácil de ser realizado em qualquer laboratório 
 PCR: 
o Produzida no fígado em resposta a IL-6 (então o paciente que toma Tocilizumabe mesmo estando 
inflamado vai ter um PCR baixo) 
o Aumenta de 4 a 8 horas após lesão tecidual e meia vida curta (muito usado para avaliar a inflamação 
e para avaliar a resposta ao tratamento) 
o Grandes elevações: 
 Infecções 
 Vasculite 
 Doença de cristais (gota e pseudogota) 
 Neoplasias 
Lúpus não cursa com PCR muito elevado (normalmente entre 40-50), se está muito elevado 
pensar em infecção. 
 Globulinas: 
o Eletroforese de proteínas: mede a velocidade da 
movimentação das proteínas usando diferença de potencial 
 
 Tem a formação de curvas na eletroforese e cada 
curva representa uma proteína diferente. 
 Curva da albumina (principal) 
 Curva alfa-1: glicoproteína, alfafetoproteína, 
proteína carreadora de estrogênio do fígado 
 Curva alfa-2: haptoglobina, macroglobulina, 
seroplasmina 
 Curva das βglobulinas: transferrina, βlipoproteínas (carreadoras de colesterol) e 
complemento 
 Curva das γglobulinas: IgG e IgA 
As imunoglobulinas começam a se positivar já na curva β, sendo que a maior quantidade de IgM 
está na curva β e não na curva γ 
o Na prática clínica já vem a concentração de proteínas em gramas e a concentração em porcentagem. 
o Alfa2-globulina é mais confiável para avaliar inflamação que VHS e PCR 
o Usada também para avaliar as gamopatias monoclonais 
Curva inflamatória: 
 Vai ter redução da primeira curva (diminuição de albumina); Aumento da segunda curva 
(pico em Alfa1) e da terceira curva (pico muito importante em Alfa2). 
 Isso acontece porque as proteínas de fase aguda se encontram nas curvas Alfa1 e Alfa2 
 
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 Ferritina: 
o Na prática clínica é um marcador de fase aguda apesar de ser usado principalmente na avaliação de 
anemia. 
o É uma proteína intracelular que armazena, libera e transporta o ferro 
o Causas reumatológicas que aumentam a Ferritina: 
 AIJ sistêmica – Artrite Idiopática Juvenil (é a Doença de Still na criança < 16 anos) 
 Doença de Still (faz parte dos critérios diagnósticos, ferritina > 1.000) 
 SAM – Síndrome da Ativação Macrofágica (> 1.000) 
o Outras situações clínicas que aumentam Ferritina: 
 Doenças hepatocelular 
 Insuficiência renal crônica 
 Neoplasias 
 Hemocromatose 
 Fibrinogênio: 
o Proteína sintetizada no hepatócito e necessária para formação do coágulo 
o Algumas situações inflamatórias aumentam o fibrinogênio, dentro da reumatologia as principais 
causas são: 
 AIJ sistêmica e Doença de Still (tem aumento de ferritina e aumento de fibrinogênio) 
o Doenças não reumatológicas que aumentam o fibrinogênio: 
 Gravidez 
 Infecções 
Curva de Deficiência de antitripsina: 
 Casos de cirrose, DPOC (não ligado ao tabagismo ou fogão a lenha) 
 Diminuição discreta de albumina, diminuição importante na curva Alfa1 e um aumento 
discreto policlonal da Gamaglobulinas 
Curva da Síndrome Nefrótica: 
 Redução importante do pico da Albumina (porque tem grande perda na urina), 
aumento importante compensatório na curva de Alfa2 e uma redução importante na 
curva Gama (porque tem perda de Imunoglobulinas na urina – importante então porque 
ao perder anticorpos na urina o indivíduo fica imunossuprimido, maior risco de 
infecção) 
Curva do Pico Monoclonal: 
 É um pico monoclonal em Gama, que tem como a principal causa o Mieloma Múltiplo 
 Qualquer doença neoplásica do tipo imunológica (Leucemias, linfomas) podem causar 
picos em gama, mas o principal é o MM. 
Curva do Pico Policlonal: 
 Aumento policlonal em Gama, curva das doenças reumatológicas 
 Tem um aumento de gama muito importante porém sem pico monoclonal. Tem 
produção de vários anticorpos diferente. 
 Tem Alfa1 aumentada por ser uma doença inflamatória, com pico achatado em Gama. 
 
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 Síndrome nefrótica 
o Doenças que cursam com fibrinogênio reduzido: 
 SAM (tem aumento de ferritina > 1.000 e diminuição de fibrinogênio) 
 CIVD 
 Hepatopatias graves 
 Carcinomas 
Auto anticorpos: 
 Quais são? 
o FAN – Fator Antinuclear 
o Fracionamento do FAN 
o ANCA – Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo 
o FR – Fator reumatoide 
o Anti CCP 
 FAN: Fator antinuclear 
o Exame realizado através da Imunofluorescência indireta (IFI) em células HEP-2, que são células de 
carcinoma de laringe (que tem reprodução muito rápida), então elas são cultivadas e usadas para 
avaliar o FAN. 
o Detecção de anticorpos contra componentes celulares (núcleo, citoplasma, aparelho mitótico) 
o Alta sensibilidade, porém é examinador dependente 
o Alguns padrões ocorrem exclusivamente em pacientes com doença (ex: FAN nuclear homogêneo – 
Lúpus; FAN centromérico – Esclerose sistêmica), outros em pacientes normais (ex: FAN nuclear 
pontilhado fino) 
o O que avaliar? 
 Positivo ou negativo? 
 Concentração sérica? 
 Mínimo 1:80 (Considerado importante > 1:160 – sempre pensar em doença) 
 Quantidade maior a titulação é maior a chance de possuir doença 
 Qual o padrão de Imunofluorescência? 
 Padrão não patológico: NPFD < 1:160 (Nuclear Pontilhado Fino Denso) 
 Padrão patológico: Nuclear Homogêneo (padrão do Lúpus), Centromérico (padrãoda esclerose sistêmica), Nucleolar (Esclerose sistêmica e doenças inflamatórias 
idiopáticas – miopatias inflamatórias) 
 Não serve para acompanhar atividade de doença 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 FAN negativo, quer dizer que não existe nenhum anticorpo circulante? NÃO! 
 O Anti-Ro e o Anti-Jo1 podem estar presentes mesmo com FAN negativo. Então 
normalmente se está pesquisando Lúpus e tem um FAN negativo não quer dizer que 
não tem doença, porque 0,5 a 1% dos LES cursam com FAN negativos porque tem 
anticorpos que não positivam o FAN. 
 Síndrome de Sjogren normalmente muito relacionada ao Anti-Ro, cerca de 30% vai 
ter FAN negativo. 
 FAN positivo, qual o mínimo de Anticorpos temos que pedir para fracionar (Fracionamento 
do FAN)? 
 Anti-Ro 
 Anti-La (Anti-SSB é a mesma coisa) 
 Anti-RNP 
 Anti- Sm 
 Anti-DNA 
Dependendo de qual vem no primeiro resultado de FAN pode ser necessário pedir 
outros. 
o Frequência de positividade do FAN: 
 Importante ver que infecções crônicas 
podem positivar o FAN, então não é 
sinônimo de doença autoimune. 
o O resultado do FAN vem assim: 
 
 
o Principais anticorpos na reumatologia que todo clínico 
tem que saber. 
 Anti-DNA: associado ao LES, é o anticorpo mais 
sensível do LES 
 Anti-Sm: associado ao LES, é o anticorpo mais 
específico do LES 
 Anti-P: associado ao LES, ao acometimento 
neurológico do Lúpus. Normalmente positiva no 
paciente com psicose lúpica. 
 Anti-RNP: anticorpo da doença mista do tecido 
conjuntivo (100% vão ter esse anticorpo positivo) 
 Anti-Ro: positiva no LES mas a principal doença a 
que se relaciona é a Síndrome de Sjogren 
 Anti-La: também muito relacionado a Síndrome 
de Sjogren, antigamente fazia parte dos critérios 
 Anti- Centrômero: associado a Esclerose sistêmica 
 Anti-Esclero70: associado a Esclerose sistêmica 
o FAN não é exame de Screening!! O paciente tem que ter chance de ter doença para que seja 
pedido o FAN. E FAN não é marcador prognóstico. 
 
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o CASO CLÍNICO 1: Mulher 27 anos, previamente saudável, comparece no seu consultório para 
consulta de rotina: 
 Exame clínico sem alterações 
 Hemograma sem alterações, enzimas hepáticas normais, função renal sem alterações, 
glicemia normal, perfil lipídico sem alterações, FAN 1:160 NPFD (Nuclear pontilhado fino 
denso) 
 Conduta? 
 20% da população tem FAN positivo e o padrão mais comum de ser “fisiológico” 
é o NPFD, além disso o mais comum é a titulação < 1:160. Ou seja, isso é 
comum. Como a paciente não está sentindo nada ela vai ser orientada de que o 
exame não quer dizer nada no caso dela e vai receber alta. 
o CASO CLÍNICO 2: Mulher 27 anos, gestando de 10 semanas, primigesta, comparece no seu 
consultório para consulta de rotina: 
 Exame clínico: sem nenhuma alteração 
 Hemograma sem alterações, enzimas hepáticas normais, função renal sem alterações, 
glicemia normal, perfil lipídico sem alterações, FAN 1:320 NPFD 
 Conduta? 
 Em gestante deve ser feita a investigação, porque mesmo sem clínica, se a 
gestante tiver o Anti-Ro, que é muito comum no LES e na Síndrome de Sjogren, 
esse anticorpo pode passar para o feto mesmo a mãe não tendo doença. Esse 
anticorpo causa o Lúpus neonatal, que é a presença de lesões causada por 
anticorpos maternos no feto. Esses anticorpos causam BAVT, que é um quadro 
gravíssimo e assim que nasce é necessário colocar um Marcapasso na criança. 
o Então uma gestante que tem Anti-Ro positivo deve fazer um Eco fetal de 
18 a 24 semanas semanalmente. 
o CASO CLÍNICO 3: Mulher 27 anos, previamente saudável, comparece no seu consultório com 
queixa de artralgia de MCF (Metacarpo-falangianas) e IFP (Interfalangianas proximais) de ritmo 
inflamatório: 
 Exame clínico: sem nenhuma alteração. Sem presença de artrites. Raio-X das mãos sem 
alterações 
 Hemograma sem alterações, enzimas hepáticas normais, função renal sem alterações, 
glicemia normal, perfil lipídico sem alterações, FAN 1:320 Nuclear homogêneo, 
Complemento normal 
 Conduta? 
 Acompanhamento. Essa paciente não tem que ter alta porque ela tem clínica e 
tem um FAN sugestivo de doença (LES) e uma titulação considerável. Vai 
acalmar a paciente dizendo que no momento ela não tem doença mas que vai 
ser acompanhada com retorno em 3 ou 6 meses. 
 Após 6 meses comparece novamente no seu consultório com as mesmas queixas de 
artralgia de ritmo inflamatório e queixando-se de astenia e edema de membros 
inferiores. 
 Exame clínico: edema de membros inferiores de 2+, Artrite em 2 e 3 MCF direita 
e esquerda 
 Hemograma: leuco/linfopenia; enzimas hepáticas normais, função renal sem 
alterações, glicemia normal, perfil lipídico sem alterações. C3 e C4 consumidos, 
EAS: PTN3+, piúria e hematúria microscópica dismórfica importante, PTN 244 
horas: 2,5 g/dl 
 Diagnóstico? 
o Lúpus com Nefrite lúpica. As doenças autoimunes têm uma fase pré-
clínica em que tem anticorpo positivo mas ainda não tem manifestações 
de doença. 
 
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Vai pedir o fracionamento do FAN toda vez que ele for sugestivo de doença em uma titulação alta (> 
1:160) em um paciente que possivelmente tem doença. 
o Principais autoanticorpos do: 
 LES: 
 DNA – 70 a 80% (anticorpo mais sensível do LES e marcador de doença ativa) 
 RNP – 30% (não marca atividade e prognóstico. É muito relacionado a vasculopatia 
do Lúpus – hipertensão pulmonar e fenômeno de Raynaud) 
 Sm – 30% (anticorpo mais específico do LES, mas pouco sensível. Um paciente com 
SM positivo tem muita chance de ter Lúpus) 
 RO – 40% (muito associado a Lúpus cutâneo subagudo) 
 La – 15% 
 AR: 
 Ro – 5% (ligado a Síndrome de Sjogren secundário a AR) 
 La – raro 
 DMTC (Doença mista do tecido conjuntivo): 
 RNP – 100% (tem que ter anti-RNP positivo) 
 SSJ (Síndrome de Sjogren): 
 RNP – raro 
 Ro – 75% 
 La – 40% (antigamente fazia parte dos critérios diagnósticos da SSJ mas hoje em dia 
o único anticorpo que faz parte dos critérios é o Anti-Ro) 
 ES limitada (Esclerose sistêmica limitada): 
 Centrômero – 70% 
 ES difusa: 
 Esclero70 – 60% 
 Fator reumatoide: é um anticorpo contra a fração IgG (é um anticorpo contra outro anticorpo, que pode ser 
contra IgM, IgG ou IgA), 
o Sensibilidade -80% e especificidade 80% (um paciente com FR positivo necessariamente tem AR? 
Não. E um paciente que tem FR negativo não tem AR? Não) 
o Causas de aumento de Fator reumatoide: 
 Cirrose 
 LES 15-30% 
 Esclerose sistêmica 20-30% 
 DMTC 60% 
 SSJ 75% 
 Doenças não reumatológicas: neoplasias, HIV, infecções pelo Vírus B da Hepatite, 
Tuberculose 
o 5% dos idosos tem fator reumatoide positivo e não tem doença 
o Não deve ser pedido de rastreio! 
 Anti-CCP: 
o É o anticorpo contra Peptídeo citrulinado cíclico, que é um outro 
autoanticorpo da AR (na AR tem 3 autoanticorpos: anti-Gaba, anti-
CCP, fator reumatoide). 
o É o anticorpo mais especifico da artrite reumatoide, então um 
paciente que vem com Anti-CCP positivo a chance de ter AR é muito 
grande (sensibilidade 67%, especificidade 95%) 
o Não é marcador de atividade de doença mas é marcador prognóstico 
(ou seja, um paciente que tem Anti-CCP e Fator reumatoide em altos títulos tem chance de ter uma 
doença mais grave e menos responsiva ao tratamento) 
o Precede a doença em anos (pode positivar 3 a 4 anos antes da doença se manifestar) 
o Não devem ser pedidos de rastreio! 
 
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 ANCA: 
o É muito comum nas doenças inflamatórias intestinais 
o É um anticorpo contra o citoplasma dos neutrófilos 
o Quando pedimos um ANCA, escreve solicito ANCA, 
porque tem alguns diferentes padrões que vão ser 
dados pelo laboratório: 
 c – Anca (muito associado ao Anti-PR3) 
 Granulomatosede Wegener ou 
Granulomatose com poliangiite (GPA); raramente a PAM (poliangiite microscópica) e 
a poliangiite com granulomatose eosinofílica (GEPA). 
 p – Anca (muito associado ao Anti-MPO) 
 PAM e a Granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA); raramente GPA e uso 
de drogas, principalmente a cocaína 
 Atípico (não tem nenhum anticorpo que positiva o atípico) 
 DII, Colagenoses, HAI (Hepatite autoimune) 
o Normalmente quando vem positivo pedidos os anticorpos Anti-PR3 e Anti-MPO 
o Se ANCA positivo com fracionamento negativo, sempre investigar outras doenças (ex: hepatite 
autoimune) 
o Serve para diagnóstico e prognóstico de doença 
o Título serve para acompanhar atividade de doença 
Vasculites: 
 São divididas em grandes vasos, médios vasos e pequenos 
vasos. Se tem uma vasculite de pequenos vasos ela pode ser 
ANCA positivo ou negativo. 
o As vasculites de pequenos vasos que são ANCA 
positivo é a Granulomatose de Wegener (GPA), GEPA 
e PAM 
o Se vem ANCA positivo vai fracionar o ANCA e ver se 
tem padrão c ou p. 
o Se ANCA negativo normalmente vai ser Púrpura de Henoch-Schonlein, Crioglobulinemia e Vasculite 
Urticariforme: 
 Dosa IgA, se positivo vai pensar em Púrpura de Henoch-Schonlein; se negativo vai dosar 
Crioglobulina 
 Se Crioglobulina positiva vai pensar em Vasculite Crioglobulinêmica; se negativa vai pensar 
em Vasculite atípica, Doença de Behçet e Vasculite Urticariforme 
 Quando pensar em Vasculite de pequenos vasos? 
o Nefrite 
o Hemorragia alveolar 
o Angina abdominal 
o Sinusopatia de repetição 
o Polineuropatia 
o SD pulmão-rim 
o Vasculite retiniana 
o Necrose cutânea 
o Púrpuras 
 
 Complementos: 
o Complemento alto normalmente não quer dizer 
nada 
Para ativar o complemento tem a via 
clássica, via das lactinas e via alterativa. 
Então quando é produzido um anticorpo 
ele vai agir no antígeno formando o 
complexo Ac-Ag e vai ativar o 
complemento e a partir daí toda a cascata 
inflamatória. 
 
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o Complemento baixo: 
 Produção reduzida: Doenças hereditárias ou Doenças hepáticas (ex: cirrose, 
 Consumo: GNPE (glomerulonefrite pós estreptocócica), GNMP (glomerulonefrite 
membranoproliferativa), LES, Vasculite urticariforme, Crioglobulinemia, Sepse, SSJ 
o C3 e C4 baixos: Ativação de via clássica 
o C3 baixo e C4 normal: Ativação de via alternativa 
o C3 normal e C4 baixo: Deficiência hereditária (não significa normalmente doença autoimune) 
o CH50 é a fração total do complemento que não precisa ser dosado se é possível dosar C3 e C4