Fisiologia Renal

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· Rins: órgãos multifuncionais:Glomerular E Tubular 
Funções
· Excreção:
- Produtos metabólicos: 
Ex: ureia (metabolismo proteico); 
Ácido único (metabolismo dos ácidos nucléicos);
Creatinina (creatina muscular);
Produtos derivados da hemoglobina
- Substâncias estranhas:
Ex: fármacos
· Regulação:
- Controle do volume;
- Controle da osmolaridade;
- Equilíbrio ácido-básico;
- Pressão arterial;
· Secreção (funções endócrinas):
- Renina;
- Angiotensina II: principal agente vasoconstritor 
- 1,25-Dihidroxicolecalciferol: forma ativa da vitamina D
- Eritropoietina: hormônio peptídico que atua na medula óssea estimulando a produção de eritrócitos (redução da pressão parcial de 02 nos rins: anemia, fluxo sanguíneo renal inadequado, hipóxia tecidual)
· Metabolismo:
- Gliconeogênese: o sistema nervoso central utiliza obrigatoriamente a glicose do sangue, independentemente de termos acabado de comer um bolo açucarado ou estarmos em jejum por uma semana. Sempre que o aporte de carboidratos é interrompido por muito mais do que metade de um dia, nosso organismo começa a sintetizar nova glicose (o processo de gliconeogênese) a partir de fontes diferentes de carboidratos (a partir dos aminoácidos das proteínas e do glicerol do triglicerídeos). A maior parte da gliconeogênese ocorre no fígado, porém uma fração substancial ocorre nos rins, particularmente durante o jejum prolongado
· Anatomia fisiológica dos rins:
· Localização dos rins:
- Parede posterior do abdômen externamente a cavidade peritoneal (localização reto-peritoneal)
· Regiões dos rins:
- Hilo: artéria renal (onde chega o sangue que vai ser filtrado) + veia renal (drena o sangue que já foi filtrado) + vasos linfáticos + inervações + ureteres (deixam a região do hilo de drenam a urina formada para a bexiga
- A massa de tecido funcional do córtex e medula é formadapor túbulos (néfrons e túbulos coletores) e vasos sanguíneos;
- Túbulos e vasos sanguíneos estão entrelaçados e dispostos paralelamente;
- Entre os túbulos e vasos há o interstício (10% do volume renal) que contém células intersticiais (alguns fibroblastos) que sintetizam colágenos, proteoglicanos e glicoproteínas;
- Córtex e medula são zonas distintas com diferentes propriedades funcionais e estruturais.
· Estrutura do Néfron: a unidade funcional do rim 
· 800 mil-1.200 milhões de néfrons (20-40 mm comprimento);
· Corticais (porção externa do córtex), Mediocorticais (córtex interno) e Justamedulares (transição entre córtex e medula)
· 7/8 são corticais, 1/8 são medulares
· A maior diferença entre as três categorias de néfrons é o comprimento da Alça de Henle:
- Todos os néfrons corticais tem alças curtas;
- Os néfrons mediocorticais tem alças longas ou - curtas;
- Os néfrons justamedulares tem alças longas que se estendem até a medula interna
· Corpúsculo Renal: 
· Glomédulo: enovelado capilar formado a partir da arteríola aferente (5-8 ramos/20-40 alças capilares);
· O glomérulo é envolto pela Cápsula de Bowman em forma de cálice e que contém o filtrado glomerular
· Funções:
- Etapa inicial da formação da urina: separação de um filtrado do plasma livre de proteínas;
- Barreira de filtração tem 3 camadas:
1) Endotélio capilar: possui fenestras amplas e é permeável a tudo, exceto eritrócitos e plaquetas;
2) Membrana basal: semelhante a um gel de glicoproteínas e proteoglicanos;
3) Parede interna da Cápsula de Bowman: possui células epiteliais denominados podécios que possuem pedicélios (ou processos podais) que se estendem e são embutidos na membrana basal. O arranjo dessas células permite a filtração de grandes volumes de fluídos dos capilares, mas restringe a passagem de proteínas de alto peso molecular como a albumina.
· Aparelho justaglomerular:
· Unidade vasotubular: túbulo distal em contato com seu corresponder glomérulo e suas respectivas arteríolas aferentes e eferentes;
· Camada média da arteríola formada por células justaglomerulas ou granulares que secretam renina;
· Mácula densa: células colunares altas em contato com as células granulares de arteríola aferente (detectam variações do volume e da composição do fluído tubular distal)
1- Corpúsculo Renal 
2- Túbulo Contorcido Proximal
3- Túbulo Proximal Reto
4- Segmento delgado descendente
5- Segmento espesso ascendente
6- Segmento espesso ascendente
7- Mácula densa (final do segmento espesso ascendente)
8- Túbulo contorcido distal
9- Túbulo conector
9*- Túbulo conector de um néfron justamedular que forma a arcada
10- Ducto coletor cortical
11- Ducto coletor medular externo
12- Ducto coletor medular interno
· Caminho percorrido pelo líquido filtrado através da cápsula de Bowman:
1) Túbulos conectores de diferentes néfrons
2) Túbulos conectores iniciais
3) Ductos coletores corticais
4) Ductos coletores medulares externos
5) Ductos coletores medulares internos
6) Ductos coletores papialres
7) Drenam para um cálice da pelve renal
- Caminho dos líquidos que fluem do néfron sempre começam no córtex (Cápsula de Bowman), desce para a medula (Segmento descendente da Alça de Henle), retorna ao córtex (Segmento espesso ascendente da Alça de Henle), passa novamente pela medula (Túbulos coletores medulares) e termina em um cálice renal
- Cada cálice renal é contínuo ao ureter que drena para a bexiga urinária.
· Suprimento sanguíneo renal:
· Fluxo sanguíneo renal (FSR):
· Rins = altamente vascularizados;
· Baixa resistência ao fluxo sanguíneo intra-renla;
· FSR é 4x maior que o do fígado ou dos músculos em exercício e 8x maior que o coronariano
- A arteríola eferente é mais sensível a ação da Angiotensina II
· Resistência das arteríolas alteram o Ritmo ou Taxa de Filtração Glomerular (RFG/TFG):
· De modo geral, o aumento da pressão arterial sistémica, a vasodilatação da arteríola aferente e a vasoconstrição de arteríola eferente são capazes de aumentar a TFG
· A vasoconstrição da arteríola aferente aumenta a resistência e diminui o FSR, a pressão hidrostática capilar e a TFG;
· A vasoconstrição da arteríola eferente aumenta a resistência e diminui o FSR, mas aumenta a pressão hidrostática e a TFG;
· A dilatação da arteríola aferente diminui a resistência, aumenta o fluxo sanguíneo, aumentando a pressão e a TFG;
· A dilação da arteríola eferente diminui a resistência, aumenta o fluxo sanguíneo, mas reduz a pressão e a TFG.
· Inervação Renal:
· Neurônios simpáticos presentes nas arteríolas aferentes e eferentes, no aparelho justaglomerular e em muitas porções do túbulo;
· Neurônios dopaminérgicos.
· Processos renais básicos:
1) Filtração: processo pelo qual a água e solutos deixam o sistema vascular através da barreira de filtração e entram no espaço de Bowman;
2) Secreção: processo de transporte de substâncias dos capilares peritubulares para o lúmen dos túbulos;
3) Reabsorção: processo de movimento de uma substância do lúmen dos túbulos para os capilares peritubulares.
· O filtrado presente na cápsula de Bowman é quase idêntico ao plasma quanto a sua composição, sendo quase isosmótico (300mOsM);
· Cerca de 170-180 L de material filtrado fluem por meio do túbulo proximal, sendo que 70% são reabsorvidos, restando apenas 54 L;
· A função principal do túbulo proximal é a reabsorção do fluido isosmótico;
· O fluído que passa pela Alça de Henle se torna mais diluído (maior reabsorção de soutos). O fluído se torna hiposmótico (100mOsM) e cai de 54 L para 18L. Nesse momento, 90% do volume filtrado já foi reabsorvido;
· No túbulo distal e ducto coletor, ocorre a regulação final do equilíbrio entre sais e água, controlado por diversos hormônios;
· Após essa etapa, a composição da urina permanece a mesma, com volume de 1,51/dia, com sua osmolaridade podendo variar entre 50 e 1.200mOsM.
- Excreção = (quantidade filtrada) – (quantidade reabsorvida) + (quantidade secretada)
· Filtração Glomerular:
· A filtração ocorre por causa da pressão hidrostática nos capilares:
- A pressão hidrostática do sangue fluindo através dos capilares glomerulares faz com que o líquido passe pelo endotélio (55mmHg) 
- A pressão osmótica coloidal dentro dos capilaresglomerulares é superior à pressão do líquido dentro da cápsula de Bowman devido à presença das proteínas plasmáticas;
- A Cápsula de Bowman é um espaço fechado criando uma pressão hidrostática contrária
· Composição do filtrado semelhante ao plasma;
· Filtrado: íons inorgânicos e solutos orgânicos de baixo peso molecular;
· Substâncias que estão presentes no filtrado na mesma concentração do que no plasma são denominadas livremente filtradas;
· Incluem: íons (sódio, potássio, cloreto e bicarbonato), substâncias orgânicas (glicose, uréia, aminoácidos) e peptídeos (insulina, hormônio antidiurético-ADH).
· Medida da Taxa de Filtração Glomerular (TFG):
- Cálculo da TFG pode ser feito a partir da quantidade de uma dada substância filtrada no glomérulo, em determinada unidade de tempo, e sua concentração no filtrado glomerular;
- Se a substância utilizada for completamente ultrafiltrada no glomérulo, sua concentração no filtrado glomerular será igual à sua concentração plasmática;
- Se após a filtração não ocorrer reabsorção nem secreção a quantidade filtrada será igual à quantidade excretada na urina
· Características de uma substância a ser utilizada para a medida da TFG:
- Fisiologicamente inerte e não tóxica;
- Não se ligar a proteínas plasmáticas;
- Não ser reabsorvida nem secretada;
- Não ser destruída, sintetizada ou armazenada;
- Depuração constante apesar da variação da concentração plasmática ou do fluxo urinário;
- Ser determinável no plasma e urina
- Diferentes espécies: inulina (polissacarídeo da frutose extraído das raízes de dália)
- Prática clínica: creatinina
· Creatinina:
- Metabolismo da creatina muscular (98%), fígado, rins, testículos, cérebro (2-5%);
- Apresenta variação intra e interindividual;
- Determinação através da Reação do Jaffé (1886) ou Métodos Enzimáticos;
- Em substituição a medida sérica ou plasmática pode-se usar a taxa de depuração de creatinina (necessária urina de 24h) ou equações destinadas à estimativa da TFG
· Fórmula de Cockcroft-Gault:
· Publicada em 1973;
· Desenvolvida a partir dos resultados de 249 homens caucasianos hospitalizados, idade média de 57 anos (19-92 anos) e com função renal normal 
· Fórmula de Estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
· Esse estudo de 1999 inclui apenas indivíduos com doença renal crônica, baseando-se na depuração de iotalamato-1125, estimando a TFG em ml/min/1,73m2;
· -88% indivíduos brancos, não transplantados, incluindo pacientes com nefropatia diabética, média de idade de 51 anos e TFG de 40 ml/min/1,73 m2
· Usada para TFG < ou = 60 ml/min/1,73 m2
· TFG (ml/min, 1,73 m2) = 186 x (Creatser) -1154 x idade-0,203 x (0,742, se mulher) x (1,21; se negro)
· Fórmula do CKD/EPI (Chronic Kidney Disease Epidemioloy Collaboration):
· Desenvolvida em 2009 a partir de um estudo de coorte, que inclui paciente com e sem Doença Renal Crônica;
· Melhor desempenho para TFG > 60 ml/min/1,73 m2
· Utilizou conjunto de dados de 10 estudos (8254 participantes) e outros 16 estudos com 3896 participantes para a validação externa
· Atualmente:
· Reabsorção e Secreção tubulares: