Depressão Maior

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A DM é um transtorno de humor crônico (humor hipotímico) e 
recorrente bastante comum, mais prevalente entre as (questões 
hormonais e estressores pós-parto). É um transtorno incapacitante que 
afeta pacientes de média de 40 anos, solteiras e divorciadas, sendo mais 
comum entre habitantes rurais. 
 
São critérios diagnóstico CID-10: 
 
Sintomas fundamentais: 
▪ Humor deprimido; 
▪ Perda de interesse; 
▪ Fatigabilidade. 
Sintomas acessórios: 
▪ Redução da concentração e da atenção; 
▪ Diminuição da autoestima e da autoconfiança; 
▪ Ideias de culpa e inutilidade; 
▪ Visões desoladas e pessimistas do futuro; 
▪ Ideias de suicídio, ou atos autolesivos ou suicídio; 
▪ Perturbação do sono; 
▪ Diminuição do apetite. 
 
Episódio leve → 2 fundamentais + 2 acessórios 
Episódio moderado → 2 fundamentais + 3 - 4 acessórios 
Episódio grave → 3 fundamentais + ≥ 4 acessórios 
 
São critérios diagnósticos pelo DSM V: 
 
A. ≥5 dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo 
período de 2 semanas e representam uma mudança em relação ao 
funcionamento anterior; ≥ 1 dos sintomas é humor deprimido ou perda 
de interesse ou prazer (anedonia). 
▪ Alteração acentuada no peso 
▪ Insônia ou hipersonia quase diária. 
▪ Agitação ou retardo psicomotor 
▪ Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 
▪ Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou 
inapropriada 
▪ Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar 
▪ Pensamento suicida 
 
 B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo 
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes 
da vida do indivíduo. 
 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância 
ou a outra condição médica. 
D. Não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, 
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, 
outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno 
psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno 
psicótico não especificado. 
 
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. 
 
A DM no idoso, frequentemente, apresenta-se com sintomas somáticos, 
psicomotricidade e cognição diminuídas, alterações de apetite que 
levam a perda ou ganho de peso, distúrbios do sono, indisposição, 
inatividade e isolamento social, dificultando ainda mais o diagnóstico e 
o reconhecimento da depressão. 
 
A Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15 ou 30) é realizada para o 
rastreamento de idosos principalmente na atenção primária, com 
sensibilidade de 81% e especificidade de 71%. Na GDS-15 temos 15 
perguntas objetivas pontuando 1 ponto em cada, sendo que ≥ 5 pontos 
determinam rastreio positivo. 
 
PERGUNTA SIM NÃO 
Você está basicamente satisfeito com sua vida? 0 1 
Você deixou muitos de seus interesses e atividades? 1 0 
Você sente que sua vida está vazia? 1 0 
Você se aborrece com frequência? 1 0 
Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? 0 1 
Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? 1 0 
Você se sente feliz a maior parte do tempo? 0 1 
Você sente que sua situação não tem saída? 1 0 
Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 1 0 
Você se sente com mais problemas de memória do que 
a maioria? 
1 0 
Você acha maravilhoso estar vivo? 0 1 
Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? 1 0 
Você se sente cheio de energia? 0 1 
Você acha que sua situação é sem esperanças? 1 0 
Você sente que a maioria das pessoas está melhor que 
você? 
1 0 
 
No entanto, o mais interessante é fazer isso de forma orgânica, natural, 
em um diálogo com o paciente, endossando os laços médico-paciente, e 
não ter uma consulta pautada na leitura de uma escala. 
 
O puerperal blues é um quadro prevalente em até 75% das no período 
de pós-parto imediato (até 2 semanas após o parto) Seu quadro clínico, 
geralmente benigno e autolimitado, caracteriza-se por oscilações de 
humor, fadiga, sintomas de ansiedade e perturbações do sono. O Blues 
assinala o aparecimento posterior de depressão pós-parto. O DSM-IV 
define depressão pós-parto, aquela com início até a 4ª semanas após o 
parto, enquanto que a CID-10 estende este início até a 6ª semana pós-
parto. 
 
Há ainda o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual, que está presente em 
apenas 3-8% das , não se tratando de um TPM comum, e sim de uma 
doença com grande impacto psicossocial e que pode ser diagnosticado 
com o auxilio do DSM-IV quando há ≥ 5 dos seguintes sintomas devem 
estar presentes, e pelo ≥ 1 deve ser dos 4 primeiros listados: 
▪ Humor deprimido ou disforia; 
▪ Ansiedade ou tensão; 
▪ Labilidade afetiva; 
▪ Irritabilidade; 
▪ Interesse diminuído nas atividades habituais; 
▪ Dificuldade de concentração; 
▪ Diminuição acentuada de energia; 
▪ Diminuição acentuada do apetite, ou aumento da ingesta; 
▪ Hipersonia ou insônia; 
▪ Sensação de derrota; 
▪ Outros sintomas físicos: sensibilidade mamária, distensão 
abdominal, retenção de líquido 
 
É importante ressaltar que existem diversas formas de apresentação de 
DM e subtipos, os quais precisam ser identificados: 
 
Distimia→ É um transtorno depressivo crônico com menor intensidade e 
presente por ≥2 anos; são sinais e sintomas: 
▪ Humor deprimido 
▪ Redução de energia 
▪ Insônia 
▪ Diminuição de autoconfiança e concentração 
▪ Retração social 
▪ Diminuição do interesse sexual 
▪ Desesperança e desamparo 
▪ Diminuição do discurso 
▪ Pessimismo quanto ao futuro 
 
Transtorno misto de ansiedade e depressão→ neste caso, não justifica 
enquadrar o paciente em apenas um subtipo (DM ou ansiedade) já que 
os sintomas se encaixam em ambos os quadros: 
▪ Tremor 
▪ Palpitação 
▪ Boca seca 
▪ Dor no estomago 
 
Depressão psicótica→ É um quadro grave em que há ≥1 dos sintomas: 
▪ Delírio de ruina ou culpa 
▪ Delírio hipocondríaco 
▪ Negação de órgãos 
▪ Alucinações com conteúdo depressivo 
Os delírios e alucinações podem ou não ter temas depressivos de 
inadequação pessoal, culpa, doença ou punição merecida. 
 
Estupor depressivo→ É um estado grave, sendo sinais: 
▪ Paciente permanece dias na cama ou sentado 
▪ Estado de catalepsia 
▪ Negativismo 
▪ Estado de mutismo 
▪ Recusa á alimentação 
 
Depressão atípica→ episódios depressivos de intensidade leve a grave 
em transtorno unipolar ou bipolar; além dos sintomas depressivos 
gerais, ocorrem: 
▪ Aumento do apetite (principalmente doces) e/ou ganho de 
peso 
▪ Hipersonia 
▪ Sensação do corpo muito pesado 
▪ Reatividade do humor aumentado 
▪ Fobias e aspecto histriônico 
 
❖ Como descrever o exame psíquico de um paciente 
depressivo moderados sem sintomas psicóticos? 
 
APRESENTAÇÃO Descuidada 
CONSCIENCIA Vígil 
ORIENTAÇÃO Orientado auto e alopsiquicamente 
ATENÇÃO Globalmente diminuída ou hipertenacidade 
PENSAMENTO Lentificado com forma e conteúdo normais 
PSICOMOTRICIDADE Diminuída 
HUMOR Hipotimico + afeto sintonico 
SENSOPERCEPÇÃO Normal 
VOLIÇÃO Diminuída 
MEMORIA Normal 
CRITICA E NOÇÃO 
DA DOENÇA 
Presente 
 
 
A combinação de tratamento psicológico com antidepressivos pode ser 
mais eficaz do que cada terapia em separado, por isso é importante, 
antes de tudo, entender que psiquiatra/médico deve trabalhar em 
associação com psicólogos/terapeutas: trata-se de uma abordagem 
multidimensional. 
 
Como a resposta aos antidepressivos pode levar de 2 – 4 semanas para 
se dar inicio, é interessante que as consultas iniciais sejam mais próximas 
e que o paciente seja informado sobre esse tempo de reação e de que a 
adesão a terapia deve ser constante. O modelo predominante na 
literatura para o planejamento do tratamento antidepressivo envolve a 
fase aguda, de continuação e de manutenção. 
Fase aguda→ inclui os 2 – 3 primeiros meses e tem como objetivo a 
diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente, o 
esbatimento completo com o retornodo nível de funcionamento pré-
mórbido (remissão). 
 
Fase de continuação→ corresponde ao 4º – 6º mês e tem como objetivo 
manter a melhoria obtida, evitando as recaídas dentro de um mesmo 
episódio depressivo. Ao final da fase de continuação, o paciente que 
permanece com a melhora inicial é considerado recuperado do episódio 
índex. Se um tratamento comum durar pelo menos até 6 meses, a taxa 
de remissão cai em 50%. 
 
Fase de manutenção→ o objetivo da fase de manutenção é evitar que 
novos episódios ocorram (recorrência). É, portanto, recomendada 
naqueles pacientes com probabilidade de recorrência. 
 
A fisiopatologia ainda não é bem definida, mas a hipótese mais aceita 
seria uma disfunção na transmissão monoaminérgica, reduzindo a 
neurotransmissão de serotonina (5-HT), norepinefrina (NE) e dopamina 
(DA). 
 
 
Hipótese monoaminérgica da depressão: (a) No cérebro de pessoas 
sadias, os neurotransmissores monoaminérgicos são liberados e se 
ligam em receptores encontrados em neurônios pós-sinápticos. Estes 
neurotransmissores podem ser recaptados por transportadores 
específicos em neurônios pré-sinápticos ou degradados pela enzima 
monoaminaoxidase. (b) Pacientes depressivos apresentam diminuições 
nos níveis sinápticos de monoaminas. (c) O bloqueio de transportadores 
de monoaminas pelo tratamento com antidepressivos aumenta as 
concentrações e/ou biodisponibilidade de monoaminas na fenda 
sináptica, reestabelecendo o humor de pacientes depressivos. 
 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) 
Os ISRS inibem a recaptação de 5-HT na fenda sináptica, aumentando a 
disponibilidade da monoamina e, consequentemente, a atividade 
serotonérgica. Por serem seletivos, não exercem ação sobre as 
catecolaminas (NE e DA). Porém, possuem atividades anticolinérgicas, 1-
adrenérgica e histaminérgica, relacionadas com a manifestação dos 
efeitos adversos da classe. 
 
Todos podem ser administrados em dose única diária, já que a meia vida 
de eliminação varia de 20-30 horas. O pico plasmático ocorre 8 horas 
após sua administração. 
 
Fluoxetina (10-20mg/cp) 20-60 mg/dia VO, max 80 mg/dia 
Paroxetina (10-15-20-25-30-40 mg/cp) 20 mg/dia como dose inicial 
e 40 mg/dia como dose recomendada terapeuticaVO MID, 
aumentando semanalmente com acréscimos de 10 mg até 50 
mg/dia. Dose máxima de 40 mg/dia em idosos. 
Sertralina (25-50-75-100 mg/cp) 25-50 mg VO MID, com aumentos 
semanais até 200 mg/dia. No transtorno disfórico pré-menstrual 
50-150 mg VO MID em uso continuo ou apenas na fase lutea. 
Fluvoxamina (50-100 mg/cp) 50 mg MID VO, aumentar doses de 50 
mg/dia até máximo de 150 mg BID. Faixa terapêutica entre 100-300 
mg/dia. 
Citalopram (20-40 mg/cp) 10-20 mg/dia VO com dose máxima de 40 
mg/dia VO. 
Escitalopram (10-15-20 mg/cp) 5-10 mg/dia VO, dose máxima 20 
mg/dia. 
 
Os principais efeitos colaterais são: 
▪ Insônia ou sonolência 
▪ Nauseas, vômitos e constipação 
▪ Cefaleia 
▪ Xerostomia 
▪ Anorexia ou aumento de peso 
▪ Impotência e distúrbio da ejaculação 
▪ Sinusite 
▪ Tremores 
 
Antidepressivos tricíclicos (ADT) 
O mecanismo de ação desta classe consiste em reduzir a recaptação de 
5-HT e NA, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na 
fenda sináptica. Entretanto, alguns possuem predominância da 
atividade noradrenérgica (como desipramina, nortriptilina e 
maprotilina) e outros da serotoninérgica (como amitriptilina, 
clomipramina e imipramina). Dê preferência a nortriptilina nos idosos. 
São efeitos adversos relatados: 
▪ Xerostomia 
▪ Hipotensão postural 
▪ Visão turva 
▪ Retenção urinária 
▪ Aumento do apetite 
▪ Aumento do intervalo QT (arritmia) 
▪ Redução do limiar convulsivo 
 
Amitriptilina (10-25-75 mg/cp) 50-150 mg/dia VO. Idosos: 10-50 
mg/dia VO. Dose hospitalar: 100-300 mg/dia VO. Dose terapêutica: 
75-300 mg/dia 
Nortriptilina (10-25-50-75 mg/cp) 25 mg/dose VO 3-4 x/dia. 
Maximo de 150 mg/dia. Dose terapêutica: 25-200 mg/dia 
Imipramina (10-25 mg/cp) Iniciar com 25 mg VO 1-3 x/dia, 
aumentar ate no máximo 150-200 mg/dia. Dose de manutenção: 
50-100 mg/dia. Dose terapêutica: 100-300 mg/dia. 
 
Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina 
Os dois representantes dessa classe são a venlafaxina e a duloxetina. O 
primeiro é um potente inibidor da recaptação de 5-HT e de NA, tendo 
baixa atividade sobre a D. Em pacientes hipertensos, o uso deve ser 
limitado. Muitos sintomas na introdução e retirada do medicamento. 
Efeito noradrenergico: modulação da dor. São efeitos adversos: 
▪ Náusea e vômitos 
▪ Insônia 
▪ Vertigem 
▪ Cefaleia 
 
Duloxetina (30-60 mg/cp) 60-120 mg VO 
Venlafaxina 37,5-75-150 mg/cp) 75 mg VO MID, podendo aumentar 
a dose ate 225mg/dia. 
Desvenlafaxina(50-100 mg/cp) 50 mg-200 mg/dia VO 
 
 
Inibidor de recaptação de noradrenalina e dobamina 
Representado pela bupropriona, é bastante eficaz naquelas depressões 
com manifestação de compulsão e também no tratamento de abuso de 
drogas como o cigarro. Diferente dos ISRS não causa disfunção erétil. Os 
principais efeitos adversos são: 
▪ Cefaleia 
▪ Insônia 
▪ Ansiedade 
▪ Irritabilidade 
▪ Distúrbios visuais 
▪ Xerostomia 
▪ Constipação 
▪ Náusea e perda moderada de apetite 
 
Bupropriona (150-300mg/cp) 150 mg MID-BID VO, dose máxima de 
300 mg/dia. 
 
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO) 
Esta foi a primeira classe de antidepressivos usada. O mecanismo de 
ação consiste na inibição da enzima monoamina oxidase (MAO), 
responsável pela degradação de 5-HT, NA e DA. A MAO apresenta-se sob 
a forma de duas isoenzimas – MAOa e MAOb: a primeira é responsável 
por metabolizar 5-HT e NA e a segunda (feniletilamina), juntamente com 
a MAOa, degrada DA. 
 
Os efeitos adversos provocados pela classe são mais graves e frequentes 
que os observados com as demais. São contraindicados aos idosos. 
▪ Hipotensão ortostática 
▪ Efeitos anticolinérgicos 
▪ Taquicardia 
▪ Disfunção sexual 
▪ Edema periférico 
 
Tranilcipromina (10 mg/cp) 20 mg/dia VO BID, dose máxima 
60mg/dia 
 
Potencialização de antidepressivos 
Quando um antidepressivo parece ser insuficiente para o tratamento 
do paciente, antes de trocar de classe, podemos aumentar sua dose 
e/ou trocar por outro da mesma classe. Estudos mostram que a 
associação de antidepressivos de classe diferente pode produzir eficácia 
terapêutica. São exemplos: 
Venlafaxina 75 mg a 450 mg ao dia) + mirtazapina (15 a 45 mg ao dia) 
Fluoxetina 20 a 80 mg ao dia ou 
Paroxetina 20 a 60 mg ao dia ou 
Escitalopram 10 a 20 mg ao dia + 
 Bupropiona (150 mg 12/12 horas) 
 
Vários medicamentos quando usados em associação com 
antidepressivos potencializam a ação destes gerando remissão de 
sintomas do humor. Hormônio antitireoidiano (T3), lítio, buspirona, 
carbamazepina, lamotrigina, pramipexol, antipsicóticos atípicos 
(olanzapina, quetiapina, aripiprazol, risperidona) são opções bem 
definidas. 
 
No caso do carbonato de lítio: altera o transporte de sódio nas células 
nervosas e musculares provocando uma alteração no metabolismo 
intraneural das catecolaminas. 
 
LItio (cp de liberação imediata 300 mg/cp) 300 mg VO 3-4x/dia 
Litio (cp de liberação prolongada 450 mg/cp) 450 mg VO BID 
 
Para o uso adequado do lítio devemos ter alguns cuidados: 
Função renal (A cada 2-3 meses no 1º semestre e depois anuais) 
Eletrolitos séricos 
Calcio sérico (2-6 semanas após o inicio e depois a cada 6-12 meses) 
TSH (1-2 vezes no 1º semestre e depois anual) 
ECG (Pacientes >40 anos) 
Hemograma completo 
Niveis séricos lítio (2 vezes por semanas ate estabilização do paciente e 
depois a cada 1-3 meses) 
 
Eletroconvulsoterapia 
A ECT é uma técnica psicoterápica que induz convulsões eletricamente 
(sob anestesia geral). ECT é usada principalmente para tratar a 
depressão grave, mas também é indicada para pacientes com outros 
transtornos psiquiátricos e médicos. 
 
Muitos medicamentos psicotrópicospodem ser continuados durante o 
tratamento com ECT devido ao efeito sinérgico, sem comprometer a 
segurança, incluindo os antidepressivos. 
 
A ECT pode ser menos arriscada do que medicamentos antidepressivos 
para pacientes debilitados e idosos. Gestantes e lactantes preocupadas 
com teratogênese e outros efeitos adversos dos medicamentos podem 
ser tratadas com ECT com segurança e eficácia.