atendimento politrauma (1)

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Atendimento inicial ao politraumatizado 
Emergências cirúrgicas – Prof. Francisco Felipe Gois 
Aula 3 - 22/02/2021 
Epidemiologia 
O traumatismo (do grego traûma: "ferida") é uma lesão produzida por ação 
violenta, de natureza física ou química (ex.:queimadura ou escaldadura), 
externa ao organismo, sendo o Politraumatizado o paciente que tem múltiplos 
traumatismos.” 
Politraumatizado tem vários traumas acometendo várias estruturas orgânicas. 
Estima-se 1/10 pessoas morra por trauma 
12% do custo das doenças no mundo: O paciente do trauma custa muito caro para o estado/seguros de 
saúde; 
Distribuição Trimodal de mortes: 3 modos de morrer pelo trauma 
• 1º pico – mortes imediatas: é o momento inicial, são causas 
inevitáveis, independente da assistência que o paciente tiver, 
ele vai morrer, é fatal. 
• 2º pico – mortes precoces: acontece de 2 a 3 hrs do incidente, 
depende diretamente da qualidade do atendimento inicial do 
trauma; 
• 3º pico – mortes tardias: ocorre após algumas semanas e está 
relacionado a assistência pós-hospitalar; 
Causas de morte no mundo: 
1. Infarto 
2. AVC 
3. Infecções respiratórias 
4. DPOC 
5. Diarreias 
6. Tuberculose 
7. HIV/AIDS 
8. Complicações de parto prematuro 
9. Câncer do aparelho respiratório 
10. Trauma 
 
Modelo ATLS 
A meta maior de um profissional é manter a vida; 
Abordagem inovadora ao trauma: 
• Tratar primeiro a maior ameaça a vida; 
• A falta de um diagnóstico definitivo não deve impedir a aplicação do tratamento indicado; 
Trabalho em 
equipe
ABCDE
Avaliação e tratamento
Mª Manuela Ribeiro Medicina UniFTC – 8º semestre 
• A história detalhada não é essencial para a avaliação inicial do politraumatizado; 
No atendimento inicial não tem um diagnostico etológico, é sempre um diagnóstico sindrômico; 
Avaliação inicial (reanimação) 
Sistematização visando definir quais procedimentos terapêuticos serão necessários. 
 
1. Preparação: 
O objetivo é estabelecer comunicação com unidade hospitalar e sincronizar medidas para estabilização 
do doente e recepção dele. 
Conjunto de ações da equipe para se programar para o atendimento. 
2. Triagem: 
Trata-se de definição das prioridades de atendimento assim como a escolha da unidade hospitalar para 
remoção. 
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os 
recursos disponíveis. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC (Via aérea e proteção 
da coluna cervical, Ventilação, Circulação com controle da hemorragia). 
A triagem também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o " 
doente deverá ser transportado. E de responsabilidade da equipe pré-hospitalar e de seu diretor médico 
assegurar que o doente apropriado seja transportado para o hospital apropriado. 
3. Avaliação primaria (ABCDE) 
IMPORTANTE: Antes de tudo deve-se perguntar o nome do paciente, dessa forma consegue saber se a 
via aérea está pérvia (caso o paciente responda), tem noção do padrão respiratório e uma vaga noção do 
padrão hemodinâmico/circulatório através do nível de consciência). 
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, 
perguntando ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há 
comprometimento grave da via aérea (habilidade para falar claramente), a ventilação não está 
comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior 
diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na 
resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento 
urgentes. 
A: abertura de vias aéreas (perviedade e abertura) 
Análise da via aérea e coluna cervical; 
Avaliar Auxiliar Reanimar
O número de vítimas e a 
gravidade das lesões EXCEDEM a 
capacidade de atendimento do 
pessoal e/ou hospital
Serão atendidos primeiramente os 
pacientes com maior chance de 
sobrevida
O número de vítimas e a gravidade 
das lesões NÃO EXCEDEM a 
capacidade de atendimento do 
pessoal e/ou hospital
Serão atendidos primeiramente os 
pacientes com risco iminente de 
vida
 A 
Sempre dar suporte de O2 a 100%: seja com cateter nasal ou com a máscara de venture, todo paciente 
precisa receber, independentemente de ter insaturação ou não. 
 Se houver algum corpo/detrito estranho ele deve ser aspirado, realizar aspiração da cavidade oral se 
necessário. 
Manobras de jaw thrust e chin lift: asseguram a perviedade das vias e impede a queda da língua. Se houver 
a queda da base da língua que esta presa na orofaringe, a orofaringe será bloqueada e vai comprimir a via 
aérea. 
Pacientes com via aérea comprometida pode-se usar as cânulas de guedel, medir da cavidade oral até o 
ângulo da mandíbula, a cânula se apoia na base da língua e impede a queda de base de língua, mantendo a 
via aérea pérvia, além disso pode-se acoplar um cateter de O2. Para introduzir a cânula é sempre apontando 
para o nariz, na boca gira a cânula 180º. 
Cabe enfatizar que os doentes com trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência 
ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem 
o estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na traqueia). 
Garantir a via aérea: 
• IOT: acesso pela cavidade oral/nasal 
• Cricotireoidostomia: incisão a nível da membrana cricotireoidea 
• Traqueostomia: acesso através da traqueia) 
Ex.: Quando há uma alteração cortical, há um bloqueio dos comandos eferentes, ocorrendo a queda da base 
de língua. 
Coluna cervical: 
• Nível de consciência alterado; 
• Dor e/ou sensibilidade na linha média cervical ou dorso; 
• Sinais neurológicos focais; 
• Deformidade anatômica da coluna. 
 Com base na história do trauma, deve-se presumir a perda de estabilidade da coluna cervical. Um exame 
neurológico isolado não exclui lesão de coluna cervical. Inicialmente, a proteção da medula do doente deve 
ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilização. 
B: ventilação e respiração 
Exame físico do tórax e aparelho respiratório: 
• Inspeção: detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. 
• Palpação: pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso 
pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis. (crepitações e fraturas); 
• Percussão (presença de ruídos e murmúrios); 
• Ausculta: deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões (murmúrio 
abolido...); 
 B 
Diagnosticar:
Pneumotórax
Hemotórax
Tamponamento 
cardíaco
Contusão 
pulmonar
Contusão cardíaca
Rutura de vasos
Lesão de diafragma
Lesão de esôfago
O controle definitivo da via aérea nos doentes com comprometimento desta devido a fatores mecânicos, ou 
que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubação traqueal. Este 
procedimento deve ser feito com proteção contínua da coluna cervical. Se a intubação for contraindicada 
ou não for possível, deve ser obtida uma via aérea cirúrgica. 
C: Circulação/controle da hemorragia 
A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis. Por isso, a identificação e a 
parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doentes. Uma vez 
descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes 
traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. 
É essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. 
Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de 
consciência, a cor da pele e o pulso. 
Choque: má perfusão tecidual é a expressão clínica da falência circulatória aguda que resulta na oferta 
insuficiente de oxigênio paraos tecidos, o mais comum é o hipovolêmico secundário a hemorragia. A 
identificação precoce do choque é muito importante. 
Ex.: No trauma torácico, por exemplo, as artérias intercostais são as mais acometidas, e o individuo pode 
evoluir para um choque importante e demandar uma toracotomia. 
Avaliação do pulso: Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado 
bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. Pulsos periféricos cheios, lentos e 
regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso de 
bloqueadores beta-adrenérgicos. Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia, embora 
possa ter outras causas. 
Avaliação do nível de consciência: Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode 
estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência; 
Avaliação da cor da pele: O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas 
extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a 
pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia (vasoconstricção na tentativa de 
promover a diminuição na perda de calor); 
 
As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte 
de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, 
 C 
Choque
Hemorrágico Cardiogênico Neurogênico Obstrutivo
Hemorragias 
externas 
Compressão 
direta 
(torniquete)
Hemorragias 
internas 
Exame físico e 
FAST
pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O tratamento pode incluir 
descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica. 
Conduta: 
• 2 acessos periféricos → central ou intraósseo 
• 1 litro de soro ringer lactato – SRL (mais semelhante ao plasma sanguíneo) ou SF aquecidos 
Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos. A velocidade máxima dos fluidos 
administrados é determinada pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu 
comprimento. Não depende do calibre da veia em que o cateter é colocado. E preferível iniciar por punções 
venosas periféricas nos membros superiores. 
D: exame neurológico 
No final da avaliação primária, realiza-se uma avaliação neurológica rápida. Esta avaliação 
neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, 
sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. 
Avaliação do nível de consciência: A escala de coma de Glasgow (ECG) é um método rápido e simples para 
determinar o nível de consciência e que permite prever a evolução do doente (particularmente a melhor 
resposta motora). 
 
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão 
cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais 
objetivos do atendimento inicial. 
Avaliação pupilar 
 D 
A luz penetra no olho através da pupila, inervada pelo nervo óptico (aferente) e cruzando o quiasma óptico, 
a informação luminosa é enviada até o diencéfalo, mandando uma resposta pelo nervo oculomotor 
(Parassimpático - efetor) para que a pupila se contraia. 
O normal é que as pupilas estejam isocóricas e reagindo igualmente, 
sendo uma ação parassimpática. 
• Miose: o parassimpático está agindo muito, ou seja, alguma 
reação está estimulando o parassimpático em demasia. 
• Midríase: o parassimpático parou de agir – morte cerebral. 
• Anisocoria: penas um lado acometido. 
Lateralidade 
 
E – Exposição e controle ambiental 
Avaliação secundaria (reanimação): A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida 
logo que identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação 
também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação. 
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação 
completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com 
cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de 
hipotermia na sala de trauma. 
Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido 
aquecido. 
 
4. Medidas auxiliares (avaliação primaria): 
• Sonda vesical: O débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão 
renal. A monitoração do débito urinário é realizada de forma mais adequada pela inserção de 
uma sonda vesical. 
• Sonda nasogástrica: A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica, para diminuir 
os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma. 
A descompressão do estômago diminui o risco de aspiração, porém não a evita completamente; 
• Monitorização multiétnica: 
▪ PA 
▪ FC 
▪ FR: A frequência respiratória e a gasometria arterial devem ser utilizadas para monitorar 
o processo respiratório; 
▪ SATO2 
 E 
• ECG 
• Exames complementares 
• Reavaliação continua 
• Considerar transferência 
5. Avaliação secundária (reanimação) 
6. Medidas auxiliares a avaliação secundária 
• TC 
• RNM 
• EBA (endoscopia digestiva baixa) 
• Broncoscopia 
• Urografia 
7. Reavaliação e monitorização contínua 
8. Tratamento definitivo 
Tratamento final 
Unidade capaz de atender paciente → permanece 
para tratamento final 
Unidade incapaz de transferir → transferir paciente 
• Mecanismo (como foi, o ambiente, se teve 
vítima fatal) 
• Injúrias encontradas e suspeitas; 
• Sinais e sintomas; 
• Tratamentos (todas condutas que foram 
tomadas); 
Resumo 
 
 
 
História clínica
Alergias
Medicamentos
Passado médico
Liquidos e alimentos
Ambientes e eventos
Exame físico
Cabeça e pescoço
Maxilofacial
Coluna vertebral
Tórax
Abdome
Períneo