Asma e DPOC na emergência e CTI

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Abordagem da Asma e DPOC na emergência e CTI
Mito ou realidade:
· Todo paciente com exacerbação deve receber antibipotico. MITO
· IOT deve ser evitada ao máximo nesses pacientes. MITO – muitas vezes diminui a mortalidade do paciente
· A VNI pode ser benéfica ou prejudicial. VERDADE (principalmente os pacientes de DPOC, na asma não apresenta tanta indicação, uma vez que possui muita secreção, podendo ser prejudicial)
· Corticoide sistêmico é essencial na exacerbação de DPOC e crise asmática. VERDADE
Asma 
Fisiopatologia da asma - Envolve basicamente obstrução ao fluxo de ar, com uma dificuldade, principalmente, expiratória, decorrente de muita inflamação, muco em excesso e o broncoespasmo. 
Precipitantes de crise asmática:
· Mudanças bruscas de temperatura;
· Exercícios; 
· Odores fortes e outros alérgenos, como certos alimentos;
· Infecções virais ou bacterianas – tendo o rinovírus (até 55% dos casos) como principal causa; 
· Estresse e emocional, rinite alérgica; 
· Obesidades; 
· Drogas e tabagismo; 
· Poluição ambiental; 
· Refluxo gastroesofágico; 
Clínica do paciente em crise asmática – costuma ser pacientes mais jovens (crianças, adolescentes/adultos jovens)
· Dispneia 
· Tosse, geralmente produtiva. 
· Aperto no peito 
· Chiado ou sibilância 
· Taquipneia ou taquicardia (podem ser taquicárdicos por natureza, de preferência sinusal ou outras arritmias) 
· Agitação, dificuldade para falar – muito marcante, sudoreico.
· Hipoxemia 
· Musculatura acessória ou até mesmo respiração paradoxal
Pacientes com alto risco de evolução desfavorável 
· IOT ou necessidade de UTI previa 
· Exacerbação grave prévia 
· Má percepção da gravidade dos sintomas 
· Rápida deterioração clínica 
· Uso de mais de 2 frascos de beta agonista no último mês 
· Comorbidades, sobretudo CV 
· Acompanhamento ambulatorial inadequado 
· Ida À emergência no último ano; 
· Doença psiquiátrica associada;
· Uso de corticoide oral; 
Diagnóstico diferencial - decorrente da variedade de apresentação da crise asmática 
Diagnóstico – eminentemente clínico 
· Exames complementares auxiliam a classificar gravidade, complicações e fatores precipitantes, como os a seguir:
1- Pico de fluxo expiratório (Pic flow – não é muito encontrado na emergência): auxilia na classificação de gravidade, acompanhamento da terapêutica e até mesmo definir o plano de ação, seria de grande valia, principalmente, nos pacientes de leve a moderada intensidade; 
VR: 500 l/min em mulheres e 600 l/min nos homens; 
2- RX tórax: muito bom para rastreio da etiologia e DD; 
3- Gasometria arterial: grau de hipoxemia e acidose; 
4- Hemograma e eletrólitos: β2 agonista costuma interferir no metabolismo do potássio (desloca potássio para interior da célula, gerando hipocalemia); 
5- ECG
Classificação da gravidade 
· Presença ou não de sibilos não fecha diagnostico de asma, uma vez que ele pode chegar em silencio torácico e ser um estágio muito grave, podendo, muitas vezes, ser intubado; 
Tratamento – não se esquecer dos fatores precipitantes 
Nos pacientes de moderada a grave intensidade, é mandatório a associação com brometo de ipatrópio e corticoide sistêmico, se em iminência de IRpA, será venoso. 
Plano de ação
· Reavaliar após tto inicial – geralmente dura 1h
a- PFE >70% ou melhora dos sintomas Observar por mais 1h e se, após isso, mantiver o quadro alta com orientações. 
b- PFE entre 40% e 70% e sintomas moderados β2 agonista de curta a cada 1h + Corticoide sistêmico, e reavaliação em menos de 4h no máximo, mas demanda admissão hospitalar por pelo menos 24h, raramente iremos dar alta a esses pacientes ; 
c- PFE<40%, sintomas graves e pacientes de alto risco admissão em UTI com Β2 agonista + ipratropio nebulizador + Corticóide sistêmico, também demandando reavaliação em menos de 4h; 
 
· Medicações utilizadas 
· β2 – agonista de curta duração principal medicação 
a- Salbutamol (Aerolin): aerossol dosimetrado 100mcg/jato, 5 jatos nos primeiros 5 min. Após, um jato a cada hora
b- Fenoterol (Berotec): solução para NBZ 5mg/mL; 10 a 20 gts a cada 20 min, totalizando 3 aplicações (1h). Depois, 1 aplicação por hora; 
c- Terbutalina (0,5 mg) ou Adrenalina (1 mg) - casos refratários ou quando for inviável NBZ/aerossol: Aplicar 0,25mg ou 0,5mg (metade de cada ampola, respectivamente), SC, até de 6/6h
· Anticolinérgico – brometo de ipratrópio (Atrovent): aerossol dosimetrado, 20mcg/jato, 3 jatos. Solução para NBZ, 0,25mg/mL, 20-40gts de 4/4h
Obs: ao fazer NBZ, adicionar de 3 a 5 mL de SF 0,9% junto às gotas de β2 agonista e anticolinérgico e usar ar comprimido ou O2 (desde que não seja retentor de CO2) a 5L/min ao menos, a fim de aerossolisar mais partículas.
· Corticoides 
a- Prednisona: 1mg/kg/dia VO – leve a moderado 
b- Metilprednisolona: 60mg IV e após 40mg IV de 6/6h – casos graves, mais usado; 
c- Hidrocortisona: 200mg a 300mg IV e após 100mg IV de 6/6h
· Sulfato de Magnésio: 1 a 2g IV diluídos em 100mL de SF 0,9% em 20 min – após a tentativa de resposta com todas as medicações acima; 
Ao dar alta, orientar:
· Manter β2 de curta de 4/4h por 48h
· Corticóide sistêmico por 7 dias
· Rever medicamentos e técnica de inalação
· Atualização vacinal
DPOC
 Fisiopatologia – além do componente obstrutivo ao fluxo de ar, também há um componente inflamatório, caracterizando a bronquite crônica, sendo que há menos muco que na asma, e o componente enfisematoso (há perda da elasticidade normal dos alvéolos) 
Exacerbação - Um evento no curso natural da doença, de caráter agudo, caracterizado por mudanças nos sintomas habituais do paciente: dispneia, tosse ou expectoração (geralmente hialina), além das variações normais do dia a dia, resultando na necessidade de se alterar a medicação habitual
Critérios cardinais: piora da dispneia; aumento do volume expectorado; mudança no padrão da secreção (purulenta); 
Alguns autores também defendem que a classificação de gravidade pode ser feita com a quantidade de sintomas cardinais apresentados: 1 sintoma – leve; 2 sintomas – moderada; 3 sintomas – grave; 
Etiologia 
· Infecciosa: bacterina (30%), viral ou mista; 
· Não infecciosa: poluição; variação sazonal; embolia pulmonar; IC; arritmias; pneumotórax; sedativos 
Perfis dos paciente – enfisematoso x bronquítico crônico 
Exames complementares – RX/TC tórax; gasometria arterial; ECG (é comum o paciente abrir quadros de FA ou flutter); hemograma e eletrólitos. D-dímero (DD TEP), troponina e BNP ou NT-pro-BNT servem mais para diagnóstico diferencial. 
OBS: ao RX pode haver aumento do diâmetro AP, aumento do espaço retroesternal e retificação do diafragma, muito característico do DPOC; 
Tratamento da exacerbação 
· Antibiótico: será feito naqueles pacientes que apresentem pelo menos 2 critérios cardinais (moderada). Podemos usar amoxicilina ou macrolídeo isoladamente (principalmente em caso de tto ambulatorial) ou amox/clav + macrolídeo (costuma ser o mais prescrito) ou ceftriaxona/quinolonas respiratórias (internação hospitalar); 
· Broncodilatadores 
a- β2 agonistas de curta:
I- Salbutamol: aerossol dosimetrado 100mcg/jato, 5 jatos nos primeiros 5 min. Após, um jato a cada hora; 
II- Fenoterol: solução para NBZ 5mg/mL, 10 a 20 gts a cada 20 min, totalizando 3 aplicações (1h). Depois, 1 aplicação por hora
b- Anticolinérgicos - Brometo de Ipratrópio: aerossol dosimetrado, 20mcg/jato, 3 jatos. Solução para NBZ, 0,25mg/mL, 20-40gts de 4/4h; 
· Corticóides
a- Prednisona: 1mg/kg/dia VO
b- Metilprednisolona: 60mg IV e após 40mg IV de 6/6h
c- Hidrocortisona: 200mg a 300mg IV e após 100mg IV de 6/6h
· Suporte ventilatório: O2 em baixo fluxo (fluxômetro de 2L, no máx 3L, já que costumam ser hipoxêmicos naturalmente) para SatO2 < 90%. VNI reduz mortalidade – também pode ser necessário na asma, mas apresenta maior importância na exacerbação da DPOC
 IOT – Não deve ser adiada!
Deve ser considerada em: Grave dispneia com sinais de IRespA; FR>35irpm; Hipoxemia ameaçadora PaO2 < 40 ou P/F < 200; Acidose grave pH< 7,25 e PaCO2 > 60; Parada cardiorrespiratória; Confusão, sonolência; Falência da VNI;Sepse, instabilidade hemodinâmica
· Quando NÃO dar alta: dispneia intensa; DPOC avançado; cianose; falência em responder às medicações; comorbidades graves descontroladas; arritmias; idade avançada (principalmente > 80 anos); suporte domiciliar inadequado; 
· Quando internar no CTI: rebaixamento da consciência; grave dispneia, sem resposta ao tratamento; hipoxemia grave PaO2 < 40; hipercapnia PaCO2 > 60; acidose respiratória grave (pH < 7,25), sepse; 
OBS: VNI não deve ser feita em pacientes mais graves ou com o objetivo de retardar IOT. Para ser feita, o paciente deve ter nível de consciência adequado. 
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