VIAS AEREAS E VENTILAÇÃO

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VIAS AEREAS E VENTILAÇÃO
OBJETIVOS:
· Identificar as situações clínicas em que é provável que ocorra comprometimento das vias aéreas.
· Reconhecer os sinais e sintomas da obstrução aguda das vias aéreas.
· Descrever as técnicas de obtenção e de manutenção de permeabilidade das vias aéreas e confirmar a eficiência da ventilação e da oxigenação
· Definir o significado da expressão “via aérea definitiva” 
· Descrever as técnicas para estabelecer uma via aérea definitiva, sempre protegendo a coluna cervical, seja através da intubação oro/nasotraqueal ou através da intervenção cirúrgica 
· Descrever técnicas de ventilação.
INTRODUÇÃO
“A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outras estruturas vitais é o fator que mais rapidamente causa a morte do traumatismo”
· Prevenção da hipoxemia:
· Requer via aérea protegida e desobstruída
· Ventilação adequada
· Oxigênio suplementar (obrigatório)
Lembre-se: vias aéreas e ventilação são as primeiras prioridades a serem atendidas.
ARMADILHAS
· As mortes evitáveis, decorrentes do comprometimento pós-traumático das vias aéreas, são comumente devidas a:
· Falha em identificar a necessidade de restabelecer a permeabilidade das vias aéreas.
· Incapacidade de restabelecer a permeabilidade das vias aéreas.
· Insucesso em reconhecer o posicionamento incorreto dos dispositivos de permeabilização das vias aéreas.
· Deslocamento de dispositivos de permeabilização de vias aéreas.
· Falha em reconhecer a necessidade de ventilação.
· Aspiração de conteúdo gástrico.
VIAS AEREAS- RECONHECENDO O PROBLEMA
· O comprometimento das vias aéreas pode ser súbito e completo, insidioso e parcial e progressivo e/ou recorrente.
· Taquipnéia pode ser um sinal sutil, porém precoce deste comprometimento. A parir de 23. 
· Avaliação inicial e reavaliação constante – suma importância.
· Doente com alteração do nível de consciência – tem maior risco.
· Doentes inconscientes com TCE, torporosos por ação de álcool e/ou outras drogas e portadores de lesões torácicas – podem apresentar dificuldades ventilatórias.
· O médico deve considerar a possibilidade de vômito e manter-se preparado caso isso ocorra.
AVALIAÇÃO DAS VIAS AEREAS
· Na etapa “avaliação primária”:
· Proteção das vias aéreas
· Sempre colocar colar cervical no paciente
· Desobstrução com sonda rígida para aspiração do paciente. Não tira com a mao o objeto q esta obstruindo.
· Adequada ventilação
· Prevenção da broncoaspiração. Intubar previne isso. 
· Fazer beta-hcg em mulhres de idade fertil
SINAIS OBJETIVOS- OBSTRUÇÃO DAS VIAS AEREAS
Ronco e/ou estridor tem relação com acometimento de via aérea superior. Uma lesão de traqueia leva a um enfisema subcutâneo do pescoço. Primeira coisa q deve fazer é desobstruir as via aéreas e depois checar a ventilação. 
SINAIS OBJETIVOS VENTILAÇÃO INADEQUADA
1. Olhe:
· expansão torácica – incursões e simetria
2. Ausculte:
· Ambos os hemitórax
· Murmúrio vesicular diminuído ou ausente, em um ou ambos os lados do tórax
· Atenção ao trauma torácico
· Taquipnéia pode ser sinal precoce da insuficiência respiratória
3. Oxímetro de pulso:
· Saturação de oxigênio no sangue
· Perfusão periférica
· Não garante que a ventilação seja adequada
ABERTURA DAS VIAS AEREAS
· Aspirando e removendo os resíduos da orofaringe (aspirador rígido)
· Aliviando a obstrução por partes moles:
· Elevação do mento
· Tração da mandíbula
· Abrir as vias aéreas:
· Cânula de Guedel
· Cânula Nasofaríngea
TRAUMA FACIAL
· Fraturas faciais:
· Hemorragia
· Edema
· Aumento das secreções
· Avulsões dentárias
· Fratura de mandíbula:
· Perda do suporte muscular do assoalho da boca
· Queda da língua
· Obstrução da orofaringe – posição supina
TRAUMA ACIMA DAS CLAVICULAS
· Pode ser indicativo de trauma cervical ou do conjunto laringo-traqueal.
· É imperioso a estabilização da coluna cervical.
· Lesões penetrantes pode comprometer a via aérea:
· Expansão de hematomas (lesão vascular)
· Secção laringo-traqueal (pode evoluir com enfisema subcutâneo). Ar escapa. 
· Fratura de laringe:
· Tríade clínica – rouquidão, enfisema subcutâneo e palpação da fratura
· IOT com auxilio do fibro
· Traqueostomia de urgência e não crico. Opta-se por crico no adulto sempre, exceto nessa situação.
VIA AEREA DEFINITIVA
Romar cuidado com o edema de glote. Cuidado com pacientes queimados. Paciente q esta convulcionando tem q intubar, pois ele vai broncoaspirar e não queremos isso.
Sedar o paciente antes de fazer intubação. Uso Succinilcolina. 
COMPLICAÇOES DA IOT E INASOTRAQUEAL
· Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte
· Intubação seletiva do brônquio fonte direito
· Incapacidade para intubar, levando a hipóxia e morte. Tentar intubar em 20s. Se não conseguir, ambusar o paciente ate a saturação subir e depois tentar de novo a intubação. Normalmebte troca de medico pra um de maior experiência. 
· Indução de vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte
· Lesão das vias aéreas resultando em hemorragia e possível aspiração. Cuidado com o fio guia. 
· Fratura ou arrancamento dos dentes
· Ruptura ou vazamento do balão da sonda endotraqueal. No balão tem q ter a pressão mínima para não vazar ar. Se o balão tiver mtu cheio, pode haver estenose de traqueia, machucar o paciente de alguma forma. 
· Conversão de uma lesão vertebral cervical sem déficit neurológico em lesão medular com dano irreversível
VIA AEREA CIRURGICA
· Está indicada na impossibilidade de intubação translaríngea da traqueia:
· Edema de glote
· Fratura de laringe
· Grave hemorragia orofaríngea
· Quando a intubação oro ou nasotraqueal não for factível
No kit de intubação difícil tem q ter uma mascara laríngea. 
CRICOTIREODOSTOMIA
· Técnica preferencial na emergência
· Não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos. Nessa idade a cartilagem cricoide é a única sustentação da traqueia. Neste caso tem q dar preferencia para a traqueostomia.
· Está contra-indicada na separação laringo-traqueal (fazer traqueostomia)
· Um recurso adicional é a cricotireoidostomia percutânea com insuflação em jato com oxigênio (cuidado: hipercarbia e barotrauma)
· Providenciada tal via aérea, o paciente tem que ser ventilado!!!
· Atenção: após definido via aéra e ventilado o paciente, o médico tem que ficar atento a possibilidade de pneumotórax hipertensivo por barotrauma (hiperinsuflação do pulmão e isso aumenta a pressao dentro dele). Cuidado com a hiperventilaçao positiva. 
COMPLICAÇÕES DA CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
· Ventilação inadequada levando à hipóxia e morte
· Aspiração (sangue)
· Perfuração esofágica
· Hematoma
· Perfuração da parede traqueal posterior que resulta em enfisema
· Enfisema subcutâneo e/ou mediastinal
· Perfuração da tireóide
PASSOS DA CRICO CIRURGICA
- material apropriado incisão punção introdução do fio guia retirada da agulha passagem da canula pelo fio guia retirada do fio guia fixação
COMPLICAÇÕES DA CRICO CIRURGICA
· Aspiração
· Criação de falso trajeto
· Estenose/edema subglótico
· Estenose de laringe
· Hemorragia ou formação de hematoma
· Ferimento do esôfago
· Ferimento da traquéia
· Enfisema de mediastino
· Paralisia de cordas vocais, rouquidão
RESUMO
· Em todo doente traumatizado deve-se suspeitar de obstrução das vias aéreas, real ou eminente
· Durante toda as manobras de abordagem das vias aéreas, a coluna cervical deve ser protegida por imobilização em posição de alinhamento
· Lembre-se: vias aéreas pérvias e ventilação adequada com mistura enriquecida com oxigênio
· Na dúvida, providencie uma via aérea definitiva
· Na busca pela via aérea definitiva evitar longo período de apnéia
· Avaliação e reavaliação constantes – checar eficiência da ventilação
· A escolha entre a intubabação oro ou nasotraqueal depende da experiência do médico
· O acesso cirúrgico às vias aéreas é indicado sempre que haja necessidade de uma via aérea, quando forem infrutíferas as manobras de intubação
VENTILAÇÃO
· Pode conseguir ventilação eficiente através dos dispositivos máscara e ambú com reservatório, associado a oferta de oxigênio 
VENTILAÇÃO- ARMADILHAS
· Situações que põeem risco a ventilação e a oxigenação do paciente:
· Pneumotórax hipertensivo
· Pneumotórax aberto
· Hemotórax simples ou maciço
· Tórax instável
· Tratamento imediato destas lesões
LEMBRAR
IOT LIVRO USP
IOT visa a colocação de uma canula no interior da traqueia para assegurar suporte ventilatório eficiente e seguro. Em geral usa tubo 7,5 a 8 para mulheres e 8 a 8,5 para homens. O paciente deve ter um acesso venoso de bom calibre e estar monitorado com monitor de pressão arterial, oximetro de pulso, cardioscópio, capnografo. 
O laringoscópio é constituído de um cabo e uma lamina dotada de sistema de iluminação. O tamanho da lamina é escolhido considerando-se o tamanho da via aérea. Geralmente a lamina curva numero 3 é indicada para adultos. Para crianças, são preferiveis as retas. 
Indicações de IOT
- parada cardiorrespiratória
- parada respiratória ou significativa hipoventilação
- IRpA que evolui com fadiga da musculatura respiratória
- IRpA associada a doenças neuromusculares
- obstrução de vias aéreas
- hipoxemia grave e refrataria ao tratamento com medidas menos invasivas
- trabalho respiratório excessivo
- redução da pressão intracraniana
- instabilidade hemodinâmica grave
- necessidade de proteção das vias aéreas
Obs: deve-se intubar pacientes em crise asmática no qual as vias aéreas estão perveas e protegidas, mas as trocas gasosas insuficientes para manterem o equilíbrio respiratório. 
Outra importante indicação de intubação são algumas condições que inicialmente parecem de menor gravidade, mas cuja evolução é desfavorável e precisa de intubação antes da deterioração clínica. Como, pacientes com lesões na região anterior do pescoço (hematoma e tumor); pacientes com múltiplas e graves lesões; 
Alterações Ocorridas Durante a Laringoscopia e IOT
Vias aéreas:
- aumento da resistência das vias aéreas
SNAutonomo:
- ativação adrenérgica aumento da pressão sistólica, diastólica e PAM; aumento da FC; aumento do trabalho cardíaco e consumo de O2 pelo miocárdio; arritmias ventriculares; diminuição do enchimento gástrico e da motilidade intestinal.
- ativação colinérgica broncoconstrição e broncorreia; bradicardia.
Neurológicas: 
- aumento da PIC; aumento do fluxo sanguíneo cerebral. 
Tecnica de IOT (ver no livro)
Complicações Relacionadas a IOT
- laceração labial 
- lesões dentarias e das partes moles
- lesões esofagotraqueais
- sangramento em vias aéreas superiores
- hipotensão
- pneumotórax
- bradicardia
- regurgitação do conteúdo gástrico
- arritmias cardíacas	
- edema de laringe, paralisia de cordas vocais
Intubação de Sequencia Rápida (ISR)
Forma mais segura e efetiva para intubação na sala de emergência. Ela deve ser evitada em pacientes com anormalidade laringotraqueal causada por tumores, infecções, edema, historia de radiação na região cervical. 
A ISR tem como característica a administração de um hipnótico e um bloqueador neuromuscular, após uma pré- oxigenação, sem precisar realizar uma ventilação pulmonar (ambuzar o paciente). Dessa maneira, tenta evitar a hiperdistensão gástrica, pois por ser emergência, imagina- se que o paciente esta com estomago cheio. 
Uso de drogas de destaque: fentanil e lidocaína (fase de pré tratamento).
- fentanil atenua a descarga adrenérgica relacionada à laringoscopia + passagem do tubo. As principais indicações são, (1) síndromes coronarianas agudas, (2) dissecção aguda de aorta, (3) pacientes com hipertensão intracraniana ou com sangramento do SNC.
- lidocaína atenua a hiper-reatividade das vias aéreas associada ao procedimento da laringoscopia. As principais indicações são, (1) paciente com hipertensão intracraniana, (2) intubação de paciente em broncoespasmo (asma).
Uso de hipnótico (etomidato, quetamina, propofol, midazolam) primeiro e depois um bloqueador neuromuscular (succinilcolina, rocuronio) (fase de paralisia com indução). Isso fara q o paciente esteja em situação de intubação em menos de 60s.
VIA AEREA DIFICIL, VIA AEREA FALHA, VIA AEREA CRASH
A via aérea falha ocorre quando um profissional experiente não consegue intubar após três tentativas ou não consegue manter uma saturação aceitável com bolsa- válvula- mascara. 
A via aérea crash é a situação em que o paciente chega ao departamento de emergência com quadro de morte iminente ou arresponsivo. 
Avaliação da via aérea difícil: extensão do pescoço limitada <35º; limitação da mobilidade mandibular; índice de Mallampati; índice de Cormack- Lehane; distancia dos interincisivos <3,5cm; distancia tireomentoniana <6,5cm; distancia esternomentoniana <12,5cm
TECNICAS ALTERNATIVAS
Vias Supraglóticas
Intubação Nasotraqueal
Introduz uma canula nasotraqueal por uma das narinas. Essa técnica é desconfortável e esta associada à lesão nasal. É contraindicada em casos de lesão/ fratura de base de crânio. 
Máscara Laríngea
Bastante utilizado no centro cirúrgico e pode ser útil em intubações por intervalo curto ou como ponte ate obter uma via aérea definitiva. 
Consiste em um dispositivo que se molda à via aérea superior do paciente, que pode ser introduzido sem o auxilio de laringoscópio. 
As potenciais complicações desse procedimento são a inadequação da ventilação por falta de acoplamento apropriado da prótese à via aérea do paciente com consequente desoxigenação, hiperinsuflação esofágica e possibilidade de regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico. 
Vias Infraglóticas
- Cricotireostomia e traqueostomia. 
Ubs: paciente fica no max 7 dias com intubação orotraqueal para evitar estenose de traqueia que é algo de difícil tratamento. Depois disso opta-se por uma traqueo. Não faz crico nesse caso pq ela é um procedimento temporário. 
Pode ser realizado por três vias:
Orotraqueal
Nasotraqueal (paciente respirando)
Via cirúrgica
Indicações:
Apnéia
Impossibilidade em manter as vias aéreas pérvias pelos métodos anteriores
Necessidade de proteção contra broncoaspiração
Comprometimento iminente das vias aéreas (inalação, fraturas faciais, convulsões persistentes)
TCE necessitando de hiperventilação
Impossibilidade de manter boa saturação através de máscara de oxigênio
Considerar os seguintes fatores:
Imobilização da coluna cervical
Precauções quanto ao estômago cheio
Condições ventilatórias e urgência no controle definitivo
Avaliação objetiva e subjetiva da via respiratória (boca pequena, abertura oral, língua edemaciada, obesidade ou presença de colar)
Presença de outras condições clínicas (DAC, elevação da PIC)
Indicações para os vários fármacos (sedativos, relaxantes musculares, anti-arrítmicos)
Fixar o tubo, firmemente, após certificar de sua adequada posição
Checar o cuff/balonete e ver se não está ocorrendo escape de ar
Instalar ventilação mecânica, nos inconscientes, especialmente no TCE
Verificar continuamente a oximetria de pulso
Olhe:
Doente agitado ou torporoso
Cianose
Tiragem intercostal e utilização de musculatura acessória
Escute:
Respiração ruidosa
Roncos e/ou estridor
Rouquidão
Palpe:
Posição da traqueia
Enfisema subcutâneo