Infecções de Partes Moles

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Doenças Infecciosas Thomás R. Campos 
e Parasitárias Medicina – UFOB 
INFECÇÕES DE PARTES MOLES 
 
CAMADAS DA PELE 
Epiderme, derme, tecido subcutâneo, fáscia, músculo e osso. A celulite atinge camadas mais 
profundas, não sendo possível observar os limites da infecção. Por outro lado, a erisipela é 
mais superficial, atingindo basicamente derme e pele e você tem os limites de infecção. 
 
 
Princípio que vale pra tudo de infecções de partes moles: quando mais profundo, pior é. 
(claro que isso tem relação com outros fatores, como sistema imunológico, o tipo da bactéria, a virulência...) 
 
Fatores que predispõem infecções de partes moles (pele, subcutâneo e fáscia): 
▪ Diabetes 
▪ Uso de drogas injetáveis 
▪ Qualquer lesão com perda de continuidade da barreira cutânea 
▪ Insuficiência Renal 
▪ (Imunoterapia?) 
▪ Estase venosa (tromboembolismo). 
▪ Indivíduos safenectomizados (prejudica a drenagem venosa e tem maior chance de ter 
infecção de partes moles naquele membro) 
▪ Mulheres que fizeram mastectomia (prejudica na drenagem linfática, essa mulher 
precisará ter um maior cuidado com aquele membro, em relação a fazer as unhas, 
retirar as cutículas, por exemplo, pois ela tem maior risco de infecção) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FOLICULITE 
O que é? inflamação do folículo piloso. 
 
Agentes etiológicos? Algumas etiologias relacionam-se com localizações específicas. Ex: 
▪ Staphilococcus aureus → foliculite no couro cabeludo e na face. Outras localizações 
comuns incluem tronco superior, nádegas, pernas, axilas. O que se tem é uma pústula 
e um folículo. Pode-se também ter uma pústula fora do folículo, o que nos leva a pensar 
em outras situações, e não em foliculite. 
 
Características? 
Nos estágios iniciais, antes de formar a pústula, pode haver apenas uma pápula, a qual depois 
evolui para pústula. 
 
 
Foliculite por pseudomonas: 
 
 
 
Foliculite da barba: 
 
Na pele negra, não se tem o eritema característico, 
o que o torna difícil de ser notado. O que se notam 
são pápulas hipercrômicas. Também é 
característica da pele negra hiperpigmentação pós-
inflamatória (após a remissão da lesão fica uma 
mácula hipercrômica no local) 
 
É uma foliculite associada à exposição a água em 
banheiras ou piscinas. Reforça esta hipótese 
diagnóstica se os sítios da foliculite 
corresponderem às partes do corpo que foram 
expostas à água. 
Mais prevalente em pessoas de pele negra. Torna 
difícil o ato de barbear-se. 
 
 
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Foliculite por fungo: pensa-se em pacientes imunossupresos. Em geral, o que ocorre é que se 
faz antibioticoterapia e o paciente não responde. O diagnóstico é micológico direto 
(escarificar). Há 2 lâminas de microscópio que vão em contato com a pele. Coloca hidróxido de 
potássio a fim de dissolver células epiteliais. Depois olha no microscópio para confirmar se há 
estruturas tubulares e filamentosas. 
 
 
 
[!] Pontos importantes: 
▪ Foliculite em paciente com exposição recente e prolongada antibioticoterapia para acne → 
pensar em gram-negativas. 
▪ Pacientes imunossuprimidos ou refratários à antibiotioterapia → pensar em fungos ou vírus. 
 
Diagnóstico diferencial das foliculites: 
▪ Acne vulgar 
▪ Rosácea 
▪ Dermatite perioral 
▪ Pseudofoliculite da barba (lesão sem infecção bacteriana. Às vezes, o homem corta o pelo 
de modo que este cresce invertido, causando uma dermatite irritativa) 
▪ Foliculite induzida por droga 
▪ Ceratose pilar (doença genética relacionada a produção de queratina nos folículos) 
▪ Hidroadenite supurativa (causada por um problema na glândula sudorípara, que cursa com 
sua obstrução e infecção) 
▪ Escabiose 
▪ Doença de Grover 
 
 
Tratamento: 
▪ Tópico (maioria dos casos): mupirocina, clindamicina ou ácido fusídico. 
▪ Oral (áreas extensas envolvidas, casos recorrentes ou refratrários a terapia tópica e ainda 
foliculite da barba): Cefalexina ou Eritromicina, por 5 a 7 dias. 
▪ Higiente adequada (foliculite por Pseudomonas, geralmente, é autolimitada, resolvendo-se 
em 7 a 10 dias). Ciprofloxacina oral para paciente imunossupressos. 
▪ Itraconazol, griseofulvina, fluconazol... (foliculite fúngica). 
▪ Observação (pacientes sem nenhuma comorbidade). 
 
É errado prescrever antibiótico sistêmico para todas as foliculites! 
 
 
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 ABSCESSOS CUTÂNEOS, FURÚNCULOS E CARBÚNCULOS 
Abscesso: é a presença de coleção de pus dentro da derme ou tecidos cutâneos profundos. 
Furúnculo: é uma infecção do folículo piloso cujo material purulento se estende através da 
derme até o tecido subcutâneo. Trata-se de uma foliculite mais “radical”, em um grau mais 
elevado. Apenas um óstio, um sítio de drenagem. 
Carbúnculo: é a coalescência de vários folículos inflamados numa massa inflamatória única 
com drenagem purulenta por vários orifícios. 
 
Fatores de risco: 
▪ Colonização nasal por Staphylococcus aureus 
▪ Diabetes mellitus 
▪ Imunossupressão 
▪ Quebras na barreira cutânea 
▪ Uso de drogas intravenosas (também subcutânea e IM) 
▪ Contato próximo com pacientes com infecções de partes moles 
 
Tratamento: 
▪ Compressas mornas: furúnculos pequenos. 
▪ Drenagem: lesões grandes (furúnculos, carbúnculos e abcessos). 
▪ Antibioticoterapia: 
– Lesões múltiplas ou lesão > 2 cm 
– Área com celulite adjacente 
– Lesões recorrentes 
– Imunossupressão ou comorbidade séria 
– Sinais sistêmicos de infecção (febre, hipotensão, alteração do sensório) 
– Uso de próteses ou dispositivos intravasculares (essas próteses não são capazes de 
lutar contra microorganismos que nem o tecido humano. Se fizer biofilme, tem que 
tirar a prótese). 
 
 
 
CASO 
Fem, 45a, com dor, calor, eritema e edema na mama direita há 5 dias. Também relatou febre. 
 
Isso é um carbúnculo: vários folículos pilosos inflamados, comunicando-se entre si e 
possuindo vários óstios/orifícios de drenagem. 
Deve-se evitar espremer, principalmente em áreas do terço superior da 
face. Nesses locais as veias não têm válvulas. Se isso cai na circulação 
venosa, pode cair na circulação cerebral e causar trombose (ex.: 
trombose séptica cavernosa). 
 
evoluiu para → 
 
 
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CASO: 
 
Úlcera: quando uma úlcera causada por infecção bacteriana, é chamada de Antrax, causado 
pelo Bacillus anthracis, uma bactéria anaeróbica, usada como arma de bioterrorismo. É 
transmitida por via aérea e o paciente desenvolve a forma mais grave da doença que é a 
forma pulmonar, pode fazer mediastinite hemorrágica, insuficiência respiratória... tem uma 
letalidadebem elevada. 
Na vida real e na agricultura o bacilo pode ser inoculado e causa antraz cutâneo. Também 
existe o antraz Estafilocócico que causa uma lesão parecida e daí o nome Antraz 
estafilocócica. 
 
 
CELULITE E ERISIPELA 
 
São infecções de pele. Erisipela é superficial e celulite é profunda (chega ao subcutâneo). 
 
Fatores de risco: 
▪ Colonização nasal por Staphylococcus aureus 
▪ Diabetes mellitus 
▪ Imunossupressão 
▪ Quebras na barreira cutânea 
▪ Uso de drogas intravenosa (também subcutânea e IM) 
▪ Contato próximo com pacientes com infecções de partes moles 
 
Características: 
 
 Erisipela Celulite 
Área envolvida Derme superficial Derme profunda e subcutâneo 
Principal agente 
etiológico 
Streptococcus do grupo A Staphylococcus aureus 
Streptococcus do grupo A 
Bordas Bem definidas Mal definidas 
 
Etiologia: 
Quando falamos de celulite e erisipela de um modo geral, estamos falando de Staphylococcus 
aureus e Streptococcus do grupo A, mas tem esses casos específicos: 
▪ Celulite pela mordida de cachorro, qual a bactéria? Pasteurella multocida. 
▪ Celulite adquirida após banho de mar? Vibrio vulnificus (gram negativa, de ambientes 
marinhos). 
 
 
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Celulite 
 
Quadro clínico: eritema difuso que tende a esmaecer quando pressionado. 
 
Indicações para internar o paciente com celulite? 
▪ Toxemia 
▪ Falha terapêutica 
▪ Indicação social 
▪ Imunossupressão 
▪ Rebaixamento de sensorium 
▪ Hipotensão/Choque 
▪ Insuficiência respiratória 
 
Diagnóstico Diferencial de Celulites: 
▪ Faciíte 
▪ Eritema nodoso 
▪ Picada de inseto 
 
Então na celulite você pode até ter uma petéquia, ruptura de vasos, mas não é o quadro geral. 
O quadro geral é um eritema difuso que tende a esmaecer quando pressionado. 
 
 
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*Celulite orbital: relação com sinusite ou com patógenos que podem estar nos seios 
paranasais - aí entra pneumococco. 
 
 
 
 
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Diagnósticos diferenciais das erisipelas e celulites: 
▪ Infecciosas: Abscesso cutâneo, Herpes zoster, Artrite séptica (a infecção está dentro da 
cavidade sinovial mas é tão grande que chega até a pele), Eritema migrans, Bursite séptica 
e Osteomielite. 
▪ Não infecciosas: Dermatite de contato, Gota, Reação a drogas, Vasculite, Picada de 
insetos, TVP e Paniculites. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CASO: 
 
A lesão é uma placa (pois tem bordas elevadas e formato de platô), eritematosa, de bordas 
bem definidas (tem pele íntegra e depois a lesão). 
É uma erisipela ou celulite? Sendo na panturrilha, é uma área mais provável para celulite e 
erisipela. Se for braço, é menos provável de ser uma erisipela, celulite. 
Quais são as áreas mais acometidas por erisipela e celulite? MMII e face. 
R = Picada de Potó. 
 
CASO: 
Fem, 42a, com queixa de edema em MI há 02 dias. Também refere dor e eritema local. 
É hipertensa, usa enalapril, faz uso de anticoncepcional oral. É tabagista e etilista. 
] 
Trombose venosa profunda, pois o uso de anticoncepcionais predispõe à trombose venosa, só 
que é menos provável TVP dar quadro inflamatório. 
Mas, se não for uma TVP, vamos pensar em quê? 
▪ Celulite? Sim, não tem aquela borda bem demarcada. 
 
R = TVP 
Importante lembrar que, geralmente, a TVP não tem quadro inflamatório associado. Quando a 
pessoa tem TVP ela tem um risco maior de ter celulite devido a estase venosa. 
 
 
Indicações para tratamento intravenoso (internação do paciente): 
▪ Lesão rapidamente progressiva 
▪ Resposta sistêmica proeminente (toxemia, sepse, hipotensão...) 
▪ Comorbidades (imunossupressão, neutropenia, asplenia, cirrose, insuficiência cardíaca, 
insuficiência renal). 
▪ Proximidade de dispositivo protético (próteses) 
▪ Persistência ou progressão do quadro após 48h de terapia oral apropriada 
 
 
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Em um paciente com celulite em MI, além do antibiótico, que outras medidas são 
importantes? 
▪ Elevação do membro afetado 
▪ Resolução de eventual porta de entrada (quebra de barreiras cutâneas são importantes 
portas de entradas) 
É muito comum o paciente que desenvolveu uma celulite ter outra lesão associada, como um tinea 
pedis, unha encravada, ou lesão por retirada de cutícula (no caso de mulheres, quando vão fazer 
as unhas). Então é preciso descobrir se há uma porta de entrada e resolver/tratar esse local. 
▪ Limpeza/debridamento de lesões cutâneas 
 
Sabendo que na celulite a resolução do eritema é um evento tardio, como mensurar 
objetivamente a melhora clínica? 
▪ Remissão da Febre e/ou sinais de SRIS 
▪ Graduação da Dor 
▪ Graduação do Edema 
Se você trata um indivíduo com celulite, por exemplo, durante 8-10 dias, o eritema persiste por até 3 
semanas. Há uma interpretação errônea dos médicos de continuar usando antibiótico enquanto tiver 
reação inflamatória, sendo que a infecção já foi resolvida nesse caso. 
 
[?] Só trata com antimicrobiano? Não poderia fazer uso do anti-inflamatório? 
Corticoides sistêmicos (Ex.: Prednisona, 40 mg/dia, por 07 dias) podem ser considerados em 
adultos não diabéticos com celulite. 
Então se tem muita reação inflamatória, você pode considerar se o cara não for diabético. E eu 
acho que eu nunca usei isso. Agora medicação pra dor precisa usar, a depender do grau da 
dor do paciente. 
 
INFECÇÕES NECROTIZANTES 
Infecções necrotizantes de tecidos moles incluem: formas necrotizantes de celulite, miosite e 
fasceíte. 
 
CASO: 
Fem, 24a, 18 sem de gestação, apresenta dor, edema e eritema em vulva há cerca de 2 dias. 
Foi iniciada cefalotina. Evoluiu com piora dos sinais locais, febre e taquipneia. Acrescentada 
ciprofloxacina. Evoluiu com agitação psicomotora. Foi solicitada vaga na UTI. 
 
Observa-se uma zona de edema envolvendo os grandes lábios. A paciente referia muita dor no 
local. Estava com agitação psicomotora e desorientada, ou seja, a paciente estava toxemiada. 
 
 
 
 
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O que é toxemia? Presença de toxina no sangue. 
Mas e a clínica, como é? 
-Febre -Desorientação 
-Calafrios -Taquicardia 
-Letargia -Taquipneia 
 
Evoluiu com agravamento do quadro, foi para a UTI e foi entubada. 
Foi iniciado cefalotina e ciprofloxacino, que cobrem Staphylococcus aureus e Streptococcusdo 
grupo A, bactérias causadoras de celulite, mas a paciente não melhorou. 
 
Por que ela não melhorou? 
▪ Resistência? Pouco provável, pois a paciente não tinha história de hospitalização e uso 
prévio de antimicrobianos. 
▪ Abscesso? Sim, um abscesso teria uma cápsula, que torna difícil o antibiótico penetrar. 
Não é comum uma celulite evoluir para um abscesso, mas também não é raro. E para 
identificar se é um abscesso mesmo? USG! 
Mas digamos que palpamos e fizemos USG, e não havia abscesso. O que mais? 
▪ Celulite causada por Pseudomonas? Sim, por exemplo, por Pseudomonas. Mas 
pseudomonas geralmente pega quem pisa num prego calçando sandália (o 
pseudomonas é anaeróbio, por isso vai infectar lesões mais superficiais). Se o indivíduo 
estiver descalço não é pseudomonas (porque se o ferimento for muito profundo vai 
estar perto de vasos sanguíneos maiores que tem maior concentração de O2 e então a 
Pseudomonas vai morrer). 
Diagnósticos diferenciais: paniculites, drogas... Mas a princípio não acho que poderiam se 
encaixar em alguma coisa aí para explicar o quadro grave que ela está tendo. É mais provável 
que seja infeccioso. 
 
A paciente aqui possuía uma fasceíte necrotizante e morreu por isso. 
 
A pergunta é: quando vou suspeitar de infecções necrotizantes? 
▪ Edema duro, com “consistência de madeira” (diferente da celulite e erisipela) 
▪ Sinais sistêmicos de toxemia 
 
Infecções necrotizantes são caracterizadas por necrose e destruição de tecidos, pela 
alta mortalidade associada e pelos sinais sistêmicos de toxemia. Elas demandam diagnóstico 
e tratamento rápidos e apropriados, com intervenção cirúrgica precoce e terapia 
antimicrobiana apropriada. 
Vocês vão ver inúmeras celulites na vida, poucos casos vão ser necrotizantes. A 
incidência de fasceite necrotizante varia de 1 a 15 casos por 100 mil habitantes. Então 
podemos pensar que aqui em Barreiras devemos ter entre 15 a 40 casos desses. A maioria 
das celulites você vai orientar a tratar em ambulatorialmente (deixar o pé elevado, avisar sobre 
os sinais de alerta e pedir pra voltar pra reavaliação após as 48h). Agora se for um caso de 
fasceite necrotizante precisa ir para o hospital, e se você não identificar na hora o paciente vai 
morrer e vai puxar o pé de vocês de noite. 
 
 
 
 
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Classificação das infecções necrotizantes: 
▪ Infecções necrotizantes tipo I: aquela que tem ao menos uma espécie anaeróbia restrito 
(mais comumente bacteroides, Clostridium), além disso uma ou mais espécies de 
anaeróbios facultativos, como o Streptococus e membros da família enterobacteriaceae. 
▪ Infecções necrotizantes tipo II: tem-se geralmente infecção monocrobiana causada por 
Streptococcus tipo A, ou outros Streptococcus beta-hemolíticos sozinhos ou em associação 
com Staphylococus aureus. 
 
Fatores de risco para infecções necrotizantes: 
▪ Trauma (penetrante ou contuso) 
▪ Ruptura de pele 
▪ Cirurgias recentes 
– Infecções necrotizantes são complicações que podem advir no pós-operatório. O 
risco é maior em cirurgias colônicas, urológicas e ginecológicas. 
▪ Ruptura de mucosa (tais como nas hemorroidas, fissura anal e litotomia) 
– Parece que a área urogenital possui bactérias mais propensas a causar 
infecções necrotizantes e lesões nessa área podem levar a tal desfecho. 
▪ Imunossupressão (Diabetes e HIV, principalmente) 
▪ Malignidade 
▪ Obesidade 
▪ Alcoolismo 
 
Sintomas sugestivos de infecções necrotizantes: 
▪ Dor severa desproporcional à lesão 
A mulher do caso citado, tinha um leve edema de grande lábio. Tinha também toxemia e uma dor 
severa que não passa com nada e desproporcional ao que se vê. No quadro de fasciíte, deve-se 
imaginar uma coisa: o processo patológico está por baixo do subcutâneo, restrito a fáscia, por isso 
pode não causar reação inflamatória suficiente para chegar na pele e podermos observar. Assim, 
muitas vezes só se vê o edema (consistência de madeira), nota que ele está sentindo dor, mas não 
consegue ver eritema. 
▪ Necrose de pele 
Pode-se ver eventualmente em uma erisipela uma bolha que formou e que depois necrosou, estes 
casos são muito superficiais. Mas quando se tem necroses mais profundas, há de se pensar em 
infecções necrotizantes também, como no caso de uma necrose que abre uma úlcera. 
▪ Presença de gás 
Trata-se de um sinal muito importante. Isso implica que toda vez que se for avaliar um paciente é 
indispensável palpar o membro. Quando se palpa, pode-se verificar se tem edema endurecido ou 
se tem gás. A presença de gás já basta para dizer que há uma infecção necrotizante acontecendo 
no paciente. Às vezes, há gás mas não é possível palpar. Caso haja suspeita nesse sentido, pode-se 
pedir exames de imagem, como o raio-X tangencial de membro inferior, que pode indicar se há 
bolhas de gás. USG e TC também fornecem essa mesma informação. 
▪ Edema que se estende além da área de eritema 
Outro sinal importante. O raciocínio é o seguinte: onde se tem reação inflamatória, deve-se ter 
eritema e edema. Caso se tenha, em determinada região, edema sem eritema, o processo 
inflamatório deve estar na fáscia. 
 
 
 
 
 
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▪ Anestesia cutânea 
Em lesões extensas, embora inicialmente tenha sentido muita dor, o paciente pode chegar ao 
ponto de ter uma área anestésica. Quando chega neste ponto, você pode apertar com uma agulha 
que o paciente não sente nada. 
▪ Rápido aumento da área 
Essa paciente, quando foi recebida, eu delimitei a área do edema com caneta. Uma hora depois, o 
edema já tinha avançado 1-2 cm, caracterizando uma evolução muito rápida. 
 
Desfecho do caso: 
Para este caso, dei o diagnóstico de fasciíte necrotizante. Infecções necrotizantes 
requerem mais tratamento cirúrgico do que clínico (porque quando a bactéria cria a área e 
necrose, a região perde a circulação sanguínea. Então, o antibiótico, se for administrado, não 
chega na região. Por isso, é necessário excisar a região, se não o paciente morre), por isso 
chamei o cirurgião para avaliar. O cirurgião examinou e disse acreditar que não era fasceíte 
necrotizante. O cirurgião não quis fazer a cirurgia e a paciente morreu. 
Anatomicamente, a fáscia é muito “grudada” no músculo. No caso da fasciíte, a reação 
inflamatória é tamanha que a fáscia descola do músculo. Por isso, se você entrar até com um 
instrumento rombo, como um cabo de bisturi, você consegue separar músculo e fáscia muito 
facilmente. Na verdade, você nem precisa dissecar: já está solto.