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2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 3 2 O DESENVOLVIMENTO ATÍPICO EM CRIANÇAS ....................................... 4 3 O COMPORTAMENTO VERBAL ................................................................... 5 4 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: O REPERTÓRIO COMPORTAMENTAL . 10 5 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: A VISÃO DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO .................................................................................................... 13 6 QUANDO PROCURAR AJUDA.................................................................... 15 7 AUTISMO: A RESTRIÇÃO COMPORTAMENTAL E AS ESTEREOTIPIAS 17 8 ABA: UMA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL EM CASOS DE AUTISMO 22 9 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .................................................................... 28 10 AVALIAÇÃO EM ABA ............................................................................... 32 11 TREINO DE HABILIDADES MOTORAS AMPLAS E A IMPORTÂNCIA DOS ESPORTES 35 12 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 42 3 1 INTRODUÇÃO O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 4 2 O DESENVOLVIMENTO ATÍPICO EM CRIANÇAS Fonte: clinicahorizontes.com Os estudos acerca do desenvolvimento atípico em crianças e adolescentes têm sido uma preocupação constante da Análise do Comportamento. As pesquisas nesta abordagem da psicologia estão se voltando cada vez mais para populações como crianças diagnosticadas com autistas e seu espectro ou outros distúrbios invasivos do comportamento, retardo mental, atraso de linguagem, etc. Tais estudos e intervenções têm mostrado a eficácia de um tratamento comportamental com esta população. Muitas instituições que atendem tal população utilizam procedimentos derivados da Análise do Comportamento (Appilied Behavior Analysis). São exemplos destas instituições o New England Center for Children (NECC) em Boston, e a Gradual (Grupo de Intervenção Comportamental) em São Paulo, onde este trabalho foi conduzido. O trabalho terapêutico, geralmente interdisciplinar, é intensivo e visa maximi- zar a autonomia da criança, instalando ou aumentando a frequência de comportamentos funcionais e apropriados, sejam estes sociais, acadêmicos ou verbais, diminuindo os comportamentos indesejados socialmente, e melhorando a contribuição para as atividades da vida diária (AVDs). Este tratamento tem sido feito em diferen- tes contextos, como clínicas, escolas públicas e particulares, hospitais e ambulatórios http://www.clinicahorizontes.com.br/ 5 médicos, além dos centros especializados em tratamento de distúrbios do de- senvolvimento. Tendo em vista que uma das mais frequentes e mais preocupantes características das crianças e adolescentes com desenvolvimento atípico refere-se ao atraso do desenvolvimento da comunicação verbal, e considerando a importância da comunicação para a convivência social da criança, sua melhor interação com o meio e seu desenvolvimento geral, este comportamento tem recebido atenção cada vez maior dos pesquisadores desta abordagem. A linguagem foi definida segundo os conceitos da Psicologia Comportamental por Skinner (1957) que a chamou de comportamento verbal, em seu livro que leva o mesmo nome, Verbal Behavior. 3 O COMPORTAMENTO VERBAL Em Verbal Behavior, Skinner (1957) descreve como a Análise do Comporta- mento entende o comportamento verbal e seu desenvolvimento no repertório comportamental da criança. Segundo ele, o comportamento verbal seria um conjunto de comportamentos como outro qualquer, isto é, seriam comportamentos operantes. Assim, estes comportamentos modificam o meio, isto é, geram consequências que por sua vez, alteram a probabilidade de ocorrência destes comportamentos. Para Skinner (1957) o comportamento verbal se diferencia dos demais comportamentos operantes por ser reforçado pela mediação de outra pessoa, o ouvinte, enquanto os outros são diretamente reforçados por alterações mecânicas no meio. Os homens agem sobre o mundo, modificam-no e, por sua vez são modificados pelas consequências de sua ação. O comportamento altera o meio através de ações mecânicas, e suas propriedades ou dimensões se relacionam frequentemente, de uma forma simples, com os efeitos produzidos. Muitas vezes, porém, um homem age apenas indiretamente sobre o meio do qual emergem as consequências últimas de seu comportamento. Seu primeiro efeito é sobre outros homens. Um homem sedento, por exemplo, em vez de dirigir-se a uma fonte, pode simplesmente ‘pedir um copo d’água’, isto é, pode produzir um comportamento constituído por certo padrão sonoro, o qual por sua vez induz alguém a lhe dar um copo d´água. 6 superinteligente.club Os sons em si mesmos são facilmente descritíveis em termos físicos, mas o copo de água só chega ao falante como consequência de uma série complexa de acontecimentos que incluem o comportamento de um ouvinte. A consequência última, o recebimento de água, não mantém qualquer relação geométrica ou mecânica com a forma do comportamento de ‘pedir água’. Na verdade, é característica deste comportamento o fato de ser impotente contra o mundo físico. Raramente nossos gritos derrubam as muralhas de Jericó, ou somos bem-sucedidos ao ordenar ao sol para que não se mova, ou para que as ondas se acalmem. Palavras não quebram ossos. As consequências de tal comportamento surgem por intermédio de uma série de acontecimentos não menos físicos ou inevitáveis que as ações mecânicas, mas bem mais difíceis de descrever. Sério, Andery, Gioia e Micheleto (2002) afirmam que esta é a particularidade do repertório comportamental humano, a existência de relações 12 resposta-consequência indiretas, e não apenas mecânicas como ocorre com todas as espécies. Tais relações indiretas são as chamadas relações mediadas pelo ouvinte. Segundo Skinner (1992), sendo o comportamento verbal um comportamento operante também deveria ser analisado de acordo com as variáveis que o controlam. Com base nesta análise Skinner definiu seis operantes verbais: mando, tato, ecoico, textual, transcrição e intraverbal. Segundo Sério e al. (2004), mando é um operante verbal que 7 está sob controle de condições específicas de privação ou da presença de estimulação aversiva. Segundo Skinner (1992) o repertório verbal de mandos opera em benefício do falante, produzindo como consequência um reforçador específico. Isto é, o operante mando é emitido em função de variáveis reforçadoras específicas, o que significa que o falante que emite um mando está sob controle de uma contingência reforçadora particular, que no passado sucedeu sua resposta verbal. Quando pedimos um copo de água a alguém a única consequência que manterá esta resposta será um copo de água, se oouvinte responde a este pedido dando, por exemplo, um doce para o falante, sua resposta de falar “Por favor, me dá um copo de água” não será mantida, pois não foi eficiente em acabar com um estado de privação anterior (sede). Esta é a particularidade do mando, a especificidade de sua variável controladora. Poderíamos exemplificar como mandos as respostas verbais que comumente são chamadas de pedidos, ordens ou avisos. As respostas de tato, segundo as autoras, são emitidas sob controle de um estímulo antecedente específico não verbal, ou seja, um objeto, evento ou propriedade de um objeto ou evento. Tais respostas verbais são conhecidas, no senso comum, como descrições ou nomeações de objetos ou eventos. Os demais operantes verbais citados são emitidos sob controle de estímulos antecedentes verbais, mas estes têm propriedades diferentes em cada um destes operantes. O ecoico está sob controle de um estímulo antecedente verbal vocal (sonoro), sendo que a resposta verbal é uma reprodução idêntica deste estímulo. Esta resposta é tradicionalmente chamada de “imitação”. O ecoico também é mantido por variáveis reforçadoras generalizadas, e não por reforçadores específicos como o mando. A resposta intraverbal pode ser vocal ou escrita e está sob controle de um estímulo antecedente também vocal ou escrito. Este operante também se diferencia do mando por não ser controlado por variáveis reforçadoras específicas, mas sim generalizadas. Estas variáveis são, na maioria das vezes, sociais, visto que a variável antecedente é sempre o comportamento verbal de uma outra pessoa (interlocutor). Estas respostas teriam como exemplos: responder a perguntas, completar frases ou músicas ou até uma conversa normal entre duas pessoas. Neste último exemplo a fala de uma pessoa está sob controle da fala da outra e vice-versa. Skinner (1992) forneceu alguns exemplos deste operante verbal: Quando um longo poema é recitado, 8 frequentemente podemos explicar a maior parte do recitar apenas supondo que uma parte controla uma outra de uma maneira intraverbal. Caso interrompamos o falante, o controle pode ser perdido; mas voltar ao início o restabelece, recriando o estímulo verbal adequado. O alfabeto é adquirido como uma série de respostas intraverbais, assim como contar, adicionar, multiplicar e reproduzir tabelas matemáticas em geral. A maior parte dos ‘fatos’ da história são adquiridos e retidos como respostas intraverbais. Assim como ocorre com muitos dos fatos da ciência, embora haja res- postas aqui também frequentemente sob um outro tipo de controle (o controle envolvido no tato). (p.72) Estes quatro operantes verbais (mando, tato, ecoico e intraverbal) são os mais importantes para os objetivos deste estudo. Os demais, textual e transcrição, têm sido muito estudados nas pesquisas que investigam o repertório de leitura e escrita. Descrevê-los a fundo estaria fora dos objetivos aqui pretendidos. Como veremos a seguir, o comportamento verbal tem sido objeto de muitos estudos em análise do comportamento. O atraso no desenvolvimento deste repertório e a dificuldade em aprender comunicação funcional são características muito presentes em casos de desenvolvimento atípico. Muitos estudos (Finkel e Williams, 2001; Shabani, Katz, Wilder e Beauchamp, 2002; Krantz e McClannahan, 1998, etc) têm sido desenvolvi- dos com o objetivo de compreender melhor estas dificuldades e desenvolver técnicas de ensino mais eficientes para esta população. 9 Fonte: autismonaeducacaoinfantil.blogspot.com Fonte: pt.slideshare.net 10 4 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: O REPERTÓRIO COMPORTAMENTAL Segundo Christopher Gillberg (2005), médico, PHD e professor de psiquiatria infantil e do adolescente, o autismo consiste num espectro de características peculiares e desenvolvimento atípico. As deficiências das patologias que se inserem neste espectro se mostram principalmente em três áreas, formando a tríade de deficiências, que abrange a área social, comportamental e de comunicação. Na área social as deficiências aparecem principalmente na interação social recíproca, isto é, o au-tista tem dificuldade em manter contato visual com o outro, geralmente não procura interação com crianças da mesma idade, não expressa emoção compartilhada e não busca espontaneamente compartilhamento de prazer. O autista parece não se interessar pelo outro, preferindo sempre interagir com objetos inanimados a interagir com uma outra pessoa. Tem dificuldades em iniciar uma interação, muitas vezes apenas responde à iniciação do outro, mas nunca inicia espontaneamente uma interação. Quanto à comunicação vemos dificuldades em aprender linguagem verbal e não verbal, isto é a criança não apreende a função da comunicação, não a utiliza para se fazer entender pelo outro. Fonte: br.guiainfantil.com 11 O autista apresenta, segundo Gillberg, ausência de linguagem falada, incapacidade de manter uma conversação, discurso repetitivo e ecolalia e ausência de brincadeiras sociais. Muitas destas crianças têm grande dificuldade em aprender a funcionalidade do comportamento verbal, isto é, elas não sabem quando usar a fala e para que ela é eficiente. Com isto, aprendem a usar outros meios para conseguirem algo e, assim, podem surgir comportamentos inadequados como: estereotipias, birras e comporta- mentos auto lesivos. A comunicação funcional, segundo Bondy (2001), envolve comportamento direcionado para outra pessoa (ouvinte) que, em troca, provê o falante de reforço social ou reforço específico, diretamente relacionado com o comportamento verbal deste. Finalmente, no que se refere ao repertório comportamental, está população tende a apresentar um repertório bastante restrito, com preocupação circunscrita a um interesse especial, dependência compulsiva de rotinas, estereotipias motoras e preocupação com partes isoladas de objetos. Assim, o autista tende a fazer sempre as mesmas coisas e não responder adequadamente a diferentes contextos, diferentes pessoas e diferentes demandas. Fonte: usp.br http://www.usp.br/ 12 Segundo Gillberg (2005), a ampla maioria dos casos começa a apresentar os sintomas muito antes dos 3 anos de idade, a maioria tem problemas claros nos primeiros meses de vida. Por volta dos 18 meses, a família começa a perceber alguns atrasos na área social e verbal, começam a notar a “ausência” da criança. É muito importante estar atento nesta fase do desenvolvimento para notar qualquer déficit, pois o prognóstico tende a ser melhor quanto antes começar a intervenção. Algumas patologias com causas genéticas e orgânicas já esclarecidas apresentam características autísticas muito fortes, como a Síndrome de Rett, a Síndrome do X Frágil e a Esclerose Tuberosa. As pessoas com estas deficiências são considerados pela medicina como estando dentro do espectro do autismo. Fonte: ludiqueconsultorio.blogspot.com 13 5 DESENVOLVIMENTO ATÍPICO: A VISÃO DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO A análise do comportamento não privilegia o diagnóstico fechado e padronizado e nem se limita a causas orgânicas e genéticas, que poderiam restringir o prognóstico e tornar inúteis muitas técnicas de ensino que tem dado resultados claros em curto prazo. A principal característica da análise do comportamento é a concepção de que todo repertório comportamental é único, exclusivo daquele indivíduo, determinado e mantido por sua história de vida, isto é, suas interações com o meio ao seu redor. Assim, a análise do comportamento aborda o tema do autismo de forma individual, olhando para o comportamento do indivíduo único, e analisando as contingências que geraram e estão mantendo os comportamentos indesejados em seu repertório. O olhar individual foi apontado por Gillberg (2005)como parte fundamental do tratamento. O analista do comportamento inicia a intervenção com uma avaliação de repertório inicial, isto é, faz um levantamento de todos os comportamentos da criança, observando aqueles que são adequados e funcionais em seu meio e, assim, de- vem ser maximizados; e aqueles que são inadequados ou prejudiciais ao indivíduo ou aos outros e, portanto, precisam ser minimizados e extintos. Além disto, é preciso investigar aqueles comportamentos que ainda não estão presentes no repertório da criança, para que sejam instalados e possam substituir os comportamentos disruptivos que foram aprendidos. A intervenção ainda implica em treinamento das pessoas que convivem com a criança, visando uma maior generalização das habilidades aprendidas e maior eficácia dos procedimentos de extinção de comportamentos-problema. Além de contribuir para o tratamento, o treinamento de pessoas do convívio da criança facilita a inclusão desta nos ambientes que frequenta, como casa, escola, áreas de lazer, passeios, atividades em geral, etc. Por isso, muitas vezes, os procedimentos são feitos em ambiente natural, isto é, treina-se um comportamento no local onde se espera que ele seja emitido, com as pessoas que estarão presentes quando, no futuro, este comportamento ocorrer, e, finalmente, com as consequências naturais que este comportamento irá gerar. 14 Fonte: abaeautismo.com Outro aspecto importante da intervenção comportamental em autismo é o registro sistemático e contínuo das respostas da criança. Este registro permite avaliar continuamente os progressos da intervenção, avaliando se os procedimentos estão sendo adequados para este caso. A avaliação contínua através de registros e gráficos comportamentais permite que o terapeuta reveja a intervenção, modifique procedimentos e faça novas análises funcionais de acordo com os resultados observados. Este olhar voltado para variáveis ambientais como determinantes e mantenedoras de comportamentos possibilita uma intervenção mais otimista, afinal lidamos com variáveis observáveis e manipuláveis. Assim, o analista do comportamento jamais fecha um diagnóstico, acredita sempre num prognóstico mais promissor, isto é, a criança com desenvolvimento atípico tem capacidade para aprender tudo que uma criança normal aprende, porém precisa de procedimentos de ensino especiais e individualizados. 15 6 QUANDO PROCURAR AJUDA Fonte: portalguaira.com A criança e o pré-adolescente são ainda seres dependentes e relacionais, que absorvem diversos fatores dos ambientes em que vivem. O desafio, dentro do estágio de desenvolvimento da criança, é ela ainda não ser capaz de verbalizar em sua totalidade ou profundidade cenas presenciadas, palavras negativas que lhe foram dirigidas ou outras situações de abuso físico, verbal e emocional, manifestando suas emoções através de comportamentos “não desejáveis” ou sintomas psicossomáticos. Assim como o adulto, crianças são seres complexos que sentem, sofrem, agem, reagem e, ao mesmo tempo, possuem suas particularidades, pois estão em um mundo cheio de estímulos e se encontram em pleno desenvolvimento biopsicossocial. A criança está em meio a uma rede de relações que desempenham importante papel na construção de sua personalidade e do seu crescimento como pessoa. Outro fato importante é que o temperamento de uma criança influencia o comportamento e atitude dos pais, assim como os pais influenciam seus filhos. É um caminho de duas vias. Portanto, os pais devem lembrar que a forma com que eles lidam com um filho, mesmo que seja com a melhor intenção, pode não funcionar com o outro filho, ou seja, http://www.portalguaira.com/ 16 para o melhor desenvolvimento da criança, os pais precisam vê-la como indivíduo com suas próprias características e temperamento. Desta forma, é preocupante quando se coloca certos chavões na criança, especialmente em nossa cultura brasileira, dizendo que esta criança é “difícil”, ou um “terror”, um “monstro”, o “capeta”, “problema”, “burra”, “não vale nada”, entre outros estereótipos. Sem contar que as palavras negativas têm um peso imensurável sobre os sentimentos e a autoestima de uma criança que necessita de vínculo de afeto para ter um desenvolvimento emocional saudável. A Terapia do Brinquedo é apenas uma modalidade da psicoterapia infantil, porém com uma efetividade comprovada pelo fato de proporcionará à criança um ambiente no qual ela possa se identificar, sentir-se segura e validada, a fim de expressar-se sem reprovação ou ameaças e aprender a descobrir e a lidar com suas próprias emoções. Garry Landreth foi o fundador do “The Center for Play Therapy” (O Centro para Terapia do Brinquedo) na Universidade do Texas e estudou anos sobre o desenvolvimento emocional da criança e a eficácia da Terapia do Brinquedo. “O mundo da criança é o mundo concreto e a brincadeira ou o brinquedo é a expressão concreta da criança, a forma na qual a criança é capaz de assimilar e lidar com o mundo afora”. Fonte: doutissima.com.br 17 A Terapia do Brinquedo “é um processo dinâmico inter-relaciona entre a criança (ou uma pessoa de qualquer idade) e o terapeuta com especialidade nesta modalidade, que proporciona um relacionamento seguro para a criança (ou uma pessoa de qualquer idade) por intermédio da escolha de materiais estratégicos e adequados, a fim de que ela possa se expressar de forma completa e explorar o seu eu (sentimentos, pensamentos, experiências e comportamentos), através de brincadeiras, o meio natural de comunicação da criança, para um crescimento e desenvolvimento adequado e saudável”. 7 AUTISMO: A RESTRIÇÃO COMPORTAMENTAL E AS ESTEREOTIPIAS A falta de variabilidade comportamental está entre os prejuízos comportamentais que definem o diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). Segundo o DSM-V, os autistas apresentam padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos duas das seguintes maneiras: a) comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns; b) excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento; c) interesses restritos, fixos e intensos. Destas características a que mais compõe as queixas de familiares e membros da equipe das crianças com Autismo são as estereotipias, afinal, estas interferem imensamente nas relações sociais e no aprendizado. Estereotipias são respostas repetitivas que visam exclusivamente a auto estimulação, isto é, a criança se estimula sozinha para buscar sensações físicas prazerosas e uma regulação sensorial do organismo. Estas respostas tendem a atingir frequências altíssimas, afinal, cada ocorrência é automaticamente reforçada pela produção imediata de sensações físicas prazerosas. Por isso, muitas crianças e adolescentes com TEA passam grande parte dos seus dias engajados nestes comportamentos repetitivos. O grande problema gerado por esta alta frequência de comportamentos repetitivos é que, enquanto a criança está engajada nestas respostas, ela está respondendo apenas a estímulos internos de seu corpo e não ao ambiente externo, ou 18 seja, ela está perdendo oportunidades de aprendizagem e interação social, que são fundamentais para o seu desenvolvimento e adaptação ao ambiente em que vive. Fonte: biblioteca.brincar.org.ar Os exemplos mais comuns de estereotipias observadas em crianças com TEA são: necessidade exacerbada de movimento; flapping (movimento de balançar as mãos); pular em cama, sofá, no chão, na frente da TV, etc.; girar sobre o próprio eixo; olhar objetos que giram; movimento repetitivo para frente e para trás; correr sem função ou objetivo claro; andar na ponta dos pés; movimentar dedos e mãos na frentedos olhos; etc. O surgimento de estereotipias no repertório comportamental de crianças com TEA tem, pelo menos, três grandes causas. A primeira é a restrição comportamental, ou seja, as dificuldades geradas pelo diagnóstico em aprender comportamentos sociais, verbais e de brincar levam a um repertório restrito. Por isso, a criança ocupa seu tempo com os poucos comportamentos aprendidos e que geram prazer. Com isso, os padrões de busca de prazer do bebê, que são meramente sensoriais, perduram até idades nas quais a criança já deveria se socializar. A segunda causa é a alteração sensorial. As crianças autistas apresentam alterações orgânicas que afetam a recepção e a decodificação de estímulos sensoriais. Com isso, estes estímulos podem afetar de forma exagerada ou diminuída; gerando muito prazer ou extrema aversão. 19 Fonte: guiametabolica.org A terceira explicação para estas respostas é a tendência à repetição, que é uma característica inerente ao diagnóstico autista. Mudanças e situações novas geram medo, ansiedade, irritabilidade e podem evocar comportamentos disruptivos. Para lidar com o pobre repertório comportamental dos autistas atuamos ensinando novas habilidades nas diversas áreas do desenvolvimento, tal como descrito em artigos anteriores desta coluna. É importante ensinar habilidades nas áreas do brincar (habilidades sociais, verbais e motoras envolvidas nas brincadeiras funcionais e que geram interação social); atividades de vida diária (higiene e autonomia); comunicação (comportamentos verbais vocais ou por troca de pistas visuais); e habi- lidades acadêmicas (leitura, escrita, conceitos matemáticos, etc.). Porém, mesmo aprendendo um repertório mais amplo, as crianças com autismo ainda tenderão a se engajar em estereotipias e não nos comportamentos novos adquiridos. Isso acontece porque estas respostas são mantidas por reforçadores muito poderosos e automáticos: as sensações físicas. Infelizmente, não temos nenhum controle sobre estas sensações, cada resposta produz imediatamente, o que aumenta a probabilidade da resposta no futuro. Além disso, normalmente, a resposta estereotipada também passa, com o tempo, a produzir outros reforçadores como a atenção social. Os adultos tendem a dar broncas, falar para http://www.guiametabolica.org/ 20 criança parar de fazer isso, fazer contato físico para bloquear estas respostas, etc. Estas consequências também podem fortalecer muito as estereotipias. Então, paralelamente ao ensino de comportamentos adequados, é preciso agir para a criança escolher se engajar neles ao invés de se engajar nas estereotipias. Sempre digo que a luta contra as estereotipias é uma guerra entre dois mundos: o mundo interno (dentro do corpo da criança, as sensações físicas) e o mundo externo (o ambiente aqui fora, os estímulos que apresentamos à criança, as pessoas que convivem com ela, etc.). Nesta guerra, nós, o mundo externo, já entramos perdendo, pois estamos lutando contra reforçadores muito potentes e sobre o qual não temos nenhum controle. Mas é possível mudar o resultado da guerra encarando uma batalha por vez. Para isso, precisamos trazer a criança para o mundo aqui fora e garantir que ela responda a nós e aos estímulos que apresentamos aqui, deixando de responder apenas aos estímulos internos. Precisamos tornar o mundo aqui fora mais interessante e atrativo do que o mundo interno. Para isso, precisamos combinar diversas estratégias. Uma delas é o reforço diferencial, ou seja, precisamos reforçar positivamente (com elogios, atenção e acesso a itens de interesse) os comportamentos adequados e funcionais ensinados nas diversas áreas do desenvolvimento. Paralelamente, é preciso retirar as consequências reforçadoras dos comportamentos inadequados. Logicamente, só poderemos retirar as consequências sobre as quais temos controle, ou seja, não dar atenção, não falar sobre estes comportamentos, etc. Fonte: etapainfantil.com/sintomas-autismo-leve 21 Para tentar minimizar os reforçadores automáticos (sensações físicas prazerosas), é preciso bloquear as estereotipias o máximo possível. A melhor forma de fazer isso não é simplesmente segurando as mãos da criança e impedindo-a de balançá- las, isso seria extremamente aversivo e poderia, inclusive, reforçar a resposta devido ao contato físico. Então, a melhor forma de bloquear as estereotipias é redirecionando a atenção da criança para outra atividade de seu interesse, de preferência outra atividade que seja incompatível com a estereotipia, ou seja, que utilize a mesma parte do corpo. Por exemplo, se a criança está balançando as mãos (flapping) podemos apresentar um jogo e quebra-cabeça que ela adore e começar a montar na frente dela, para atraí-la espontaneamente. Podemos, ainda, oferecer uma peça do jogo para ela encaixar. Assim que a criança se engajar no jogo ela vai parar a estereotipia, afinal não é possível fazer as duas coisas ao mesmo tempo. Entretanto, seguindo um velho e sábio ditado popular, “é melhor prevenir do que remediar”. Então, precisamos agir mais para evitar que as respostas estereotipadas ocorram do que para solucioná-las quando já estão ocorrendo. A melhor forma de prevenir estereotipias é ocupando o tempo da criança e evitando ao máximo a ociosidade. Para isso, temos que engajar a criança em atividades funcionais, adequadas e estruturadas o maior tempo possível, sejam elas lúdicas ou acadêmicas. Na ociosidade aumentam as chances de a criança ocupar seu tempo com estereotipias, já que é isso que ela sabe fazer sozinha e que lhe dá prazer. Muitas vezes familiares e profissionais da equipe criticam a rotina que estabelecemos para nossos clientes, dizendo que eles fazem muita coisa, que não têm tempo para nada, que precisam de tempo para ficar à toa, brincar livremente e des- cansar. Concordo plenamente com esta posição se considerarmos uma criança com desenvolvimento típico, que aprendeu diversos repertórios e formas de ocupar seu tempo livre. Crianças com desenvolvimento típico usam o tempo livre para brincar de forma adequada, manipulando os brinquedos com função, interagindo com irmãos e amigos, e até aprendendo novas habilidades. Entretanto, crianças com autismo, que possuem um repertório comportamental empobrecido e maior dificuldade de adquirir novas habilidades, vão ocupar este tempo livre de forma inadequada e prejudicial ao seu 22 desenvolvimento. Provavelmente, estas crianças passarão todo o tempo livre engajadas em respostas estereotipadas. Por isso, sou a favor de que crianças com diagnóstico de TEA tenham uma rotina completamente preenchida de atividades estruturadas, funcionais e dirigidas por um adulto capacitado para estimulá-las da melhor forma possível. Isso não significa que estas atividades devam ser apenas de cunho acadêmico, chatas e entediantes. Pelo contrário, é preciso garantir o caráter lúdico em todas as atividades e intercalar atividades que visam o ensino de habilidades mais complexas com atividades mais lúdicas e voltadas para o brincar. É claro que as crianças com TEA precisam ter tempo para “só brincar”, mas este brincar também precisa ser dirigido e supervisionado, por um adulto ou outra criança, que saibam garantir que a brincadeira seja funcional e não estereotipada. 8 ABA: UMA INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL EM CASOS DE AUTISMO O autismo é uma condição crônica, caracterizado pela presença de importantes prejuízos em áreas do desenvolvimento, por esta razão o tratamento deve ser contínuo e envolver uma equipe multidisciplinar (Schwartzman, 2003). A eficácia de um tratamento depende da experiência e do conhecimento dos profissionais sobre o autismo e, principalmente, de sua habilidade de trabalhar em equipe e com a família (Bosa, 2006). Existem vários tipos de tratamento que podemser usados para ajudar uma criança com autismo. Independente da linha escolhida, a maioria dos especialistas ressalta que: o tratamento deve começar o mais cedo possível; as terapias devem ser adaptadas às necessidades específicas de cada criança e a eficácia do trata- mento deve ser medida com os avanços da criança. Sabe-se que uma boa intervenção consegue reduzir comportamentos inadequados e minimizar os prejuízos nas áreas do desenvolvimento. Os tratamentos visam tornar os indivíduos mais independentes em todas as suas áreas de atuação, favorecendo uma melhoria na qualidade de vida das pessoas com autismo e suas famílias. 23 Fonte: universoautista.com Tentarei explicar ao leitor um pouco sobre a metodologia ABA, que é usada como um método de intervenção comportamental no tratamento dos sintomas do autismo. A análise do comportamento aplicada, ou ABA (AppliedBehaviorAnalysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia que é usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com desenvolvimento atípico, como os transtornos invasivos do desenvolvimento (TIDs). ABA vem do behaviorismo e observa, analisa e explica a associação entre o ambiente, o comportamento humano e a aprendizagem (Lear, 2004). As origens experimentais da terapia comportamental trouxeram algumas vantagens importantes ao clínico: ele foi treinado na observação de comportamentos verbais e não verbais, seja em casa, na escola e/ou no próprio consultório, o que é fonte de dados relevantes. Ele estuda o papel que o ambiente desempenha – ambiente este onde é possível interferir e verificar as hipóteses levantadas. Outra habilidade é o entendimento do que é observado como um processo comportamental, com contínuas interações e, portanto, sujeito a mudanças (Windholz, 2002). As técnicas de modificação comportamental têm se mostrado bastante eficazes no tratamento, principalmente em casos mais graves de autismo. Para o analista do comportamento ser terapeuta significa atuar como educador, uma vez que o tratamento 24 envolve um processo abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem ou reaprendizagem (Windholz, 1995). Um dos princípios básicos da ABA é que um comportamento é qualquer ação que pode ser observada e contada, com uma frequência e duração, e que este comportamento pode ser explicado pela identificação dos antecedentes e de suas consequências. É a identificação das relações entre os eventos ambientais e as ações do organismo. Para estabelecer estas relações devemos especificar a ocasião em que a resposta ocorre, a própria resposta e as consequências reforçadoras (Meyer, S.B., 2003). Estes comportamentos são motivados, de forma prazerosa. Eles têm uma função: servem para conseguir algo que se deseja. Sabemos que todos os comportamentos de um modo geral são aprendidos, bem como os comportamentos problemas. Isso não significa que alguém intencionalmente nos ensinou a exibir este tipo de comportamento problema, apenas que aprendemos que eles são eficazes para conseguirmos o que queremos. O método ABA pode intencionalmente ensinar a criança a exibir comporta- mentos mais adequados no lugar dos comportamentos problemas. Comportamentos estão relacionados a eventos ou estímulos que os precedem (antecedentes) e a sua probabilidade de ocorrência futura está relacionada às consequências que os seguem. Todo comportamento é modificado através de suas consequências (Moreira e Medeiros, 2007). Tentamos fazer coisas e se elas funcionam faremos novamente; quando nossas ações não funcionam é menos provável que as realizemos nova- mente no futuro. Os objetivos da intervenção são: a) Trabalhar os déficits, identificando os comportamentos que a criança tem dificuldades ou até inabilidades e que prejudicam sua vida e suas aprendizagens. b) Diminuir a frequência e intensidade de comportamentos de birra ou indesejáveis, como, por exemplo: agressividade, estereotipias e outros que dificultam o convívio social e aprendizagem deste indivíduo. 25 Fonte: grupoconduzir.blogspot.com c) Promover o desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas etc. d) Promover comportamentos socialmente desejáveis. A intervenção é baseada em uma análise funcional, ou seja, análise da função do comportamento determinante, para eliminar comportamentos socialmente indesejáveis. Este é um ponto central para entendermos qual é o propósito do comportamento problema que a criança está apresentando e, com isso, montarmos a intervenção para modificá-lo. Se o comportamento é influenciado por suas consequências, podemos manipulá-las para entendermos melhor como essa sequência se dá e também modificar os comportamentos das pessoas, programando consequências especiais para tal (Moreira e Medeiros, 2007). O primeiro passo para se resolver um comportamento problema é identificar a sua função. Se não soubermos por que uma criança deve se engajar em um comportamento adequado (qual a função ou propósito) será difícil saber como devemos ensiná-la. Pais, terapeutas e professores tendem a imaginar ou achar um motivo para o comportamento e isso incorrerá no insucesso da intervenção. A avaliação comportamental é a fase da descoberta, e visa à identificação e o entendimento de alguns aspectos relativos à criança com autismo e seu ambiente. Alguns dos objetivos da avaliação são: I - Entender o repertório de comunicação da criança: presença ou 26 não de linguagem funcional, contato visual, atendimento de ordens, entre outros; II - Como ela se relaciona em seu ambiente: brinquedos preferidos apresenta birras frequentes, como reage às pessoas; III - Qual a função de seus comportamentos; IV - Em que circunstâncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior frequência ou intensidade? V - Quais as consequências fornecidas a esses comportamentos problema? Com base nestas informações, o segundo passo é traçar pequenos objetivos a curto prazo, visando à ampliação de habilidades e eliminação de comportamentos inadequados, realizando a manipulação dos antecedentes (estratégias de prevenção). É importante que a modificação de comportamentos desafiadores seja feita gradualmente, sendo a redução da ansiedade e do sofrimento o objetivo principal. Isto é feito pelo estabelecimento de regras claras e consistentes (quando o comportamento não é admitido ou permitido); uma modificação gradativa; identificação de funções subjacentes, tais como ansiedade ou incerteza; modificações ambientais (mudança nas atitudes ou tornar a situação mais previsível) e transformação das obsessões em atividades adaptativas (Bosa, 2006). Modificando os antecedentes podemos prevenir que o comportamento problema aconteça. Fonte: fundacionaprendo.com 27 Isto é realizado de diferentes maneiras: a) Evitando situações ou pessoas que sirvam como antecedentes para o comportamento problema; b) Controlando o meio ambiente – no decorrer da vida do indivíduo o ambiente modela, cria um repertório comportamental e o mantém; o ambiente ainda estabelece as ocasiões nas quais o comportamento acontece, já que este não ocorre no vácuo (Windholz, 2002). c) Dividindo as tarefas em passos menores e mais toleráveis, o que chamamos de aprendizagem sem erro. Toda a intervenção está baseada na aprendizagem sem erros, ou seja, deixamos de lado o histórico de fracassos e ensinamos a criança a aprender. Esta aprendizagem deve ser prazerosa e divertida para a criança, podendo-se usar reforçadores para manter a criança motivada. Um reforço é uma consequência que aumenta a probabilidade de esta resposta acontecer novamente. Quando um comportamento é fortalecido, é mais provável que ele ocorra no futuro. Além doreforço, usamos a hierarquia de dicas: quando iniciamos o ensino de qualquer comportamento, ajudamos a criança a realizá-lo com a dica necessária, que pode ser verbal (total ou parcial), física, leve, gestual, visual ou auditiva – e planejamos a retirada dessa dica até que a criança seja capaz de realizar o comporta- mento de maneira independente. Fonte: autismofloripa.blogspot.com 28 O terceiro passo é a elaboração de programas de ensino. Os programas de ensino são individualizados, geralmente ocorrem em situação de “um para um” e envolvem as diversas áreas do desenvolvimento: acadêmica, linguagem, social, verbal, motora, de brincar, pedagógica e atividades de vida diária. A metodologia ABA e seus procedimentos são constantes e padronizados, o que possibilita que mais de um professor (pessoa que realiza os programas) trabalhe com a criança. Este é um programa intensivo e deve ser feito de 20 a 30 horas por semana. É importante ressaltar que este programa não é aversivo e rejeita qualquer tipo de punição. A participação dos familiares da criança no programa é de grande contribuição para seu sucesso e assegura a generalização e manutenção de todas as habilidades aprendidas pela criança. 9 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A Terapia cognitivo comportamental vem crescendo muito nas últimas décadas e despertando o interesse de diversos profissionais. De acordo com Sampaio (2005), a Terapia Cognitivo-Comportamental é uma forma de psicoterapia que foi cientificamente testada e vista como efetiva em mais de 300 pesquisas clínicas para diversos tipos de transtornos. É uma terapia voltada para a resolução de problemas do paciente. Geralmente é breve e tem eficácia científica e experimental. Fonte: terapiaaba.com 29 De acordo com Serra (2008), a partir das definições de Beck, em 1960, houve transformações no tratamento de alguns transtornos, com a sua técnica cognitiva. Beck estabeleceu um novo começo para a avaliação da eficácia das psicoterapias; isto incentivou novas conquistas e expandiu os limites da psicoterapia. Na visão de Serra (2008, p. 11), a terapia cognitiva reflete um sistema integrado, combinado a um modelo de personalidade, e de psicopatologia a um modelo aplicado, que reúne princípios, técnicas e estratégias terapêuticas. Reflete um método diretivo e semiestruturado, direcionado a resoluções de problemas. A terapia cognitiva é colaborativa, em um processo que ambos, terapeuta e paciente têm papel ativo. Envolve uma relação genuína entre terapeuta e paciente, baseada na empatia terapêutica, é focal requerendo uma definição concreta e específica dos problemas do paciente e das metas terapêuticas, objetivando dotar o paciente de um novo instrumento cognitivo e comportamental, através da prática regular. De acordo com Bahls e Navolar (2004), o objetivo da Teoria Cognitiva é descrever a natureza de conceitos envolvidos em determinado transtorno de maneira que, quando ativados dentro de contextos específicos, podem caracterizar-se como inadequados e disfuncionais. Alguns teóricos pioneiros na abordagem comportamental como Pavlov, Watson e Skinner, acreditavam que os psicólogos deveriam estudar apenas o comportamento observável e mensurável, para alterar comportamentos, durante o processo terapêutico. Com isso Skinner adicionou o esquema de reforço em seu repertório, ele oferecia recompensas a seus experimentos por se comportarem de maneira adequada. Diante disso, a terapia comportamental se concentra em manipulação de comportamentos e variáveis das pessoas, na crença de que todo comportamento, tanto os adequados quanto os inadequados são aprendidos. São os eventos no meio-ambiente que determinam os seus comportamentos- problema e o que os mantêm. Assim, um transtorno passa a ser entendido, como um conjunto de comportamentos que são analisados por meio do histórico, contingências e situações presentes. Conforme Silvares, (2000), a terapia comportamental entende que o paciente é único, e seus problemas são produto de uma história particular. Isso humaniza o processo de terapia, pois se busca entender cada paciente e cada história, antes de propor qualquer intervenção. 30 Fonte: saaiconscientizacaoautismo.blogspot.com Os principais instrumentos do terapeuta comportamental são a análise funcional, sistemas de reforço, condicionamento, modelagem e o levantamento criterioso das variáveis que estejam relacionados aos comportamentos desejáveis e indesejáveis do paciente, e assim, é possível propor uma estratégia eficaz no alcance do bem-estar, para com isso instalar e aumentara frequência de comportamentos adequados. Portanto a abordagem cognitiva focaliza o trabalho terapêutico sobre os fatores cognitivos que estão na etiologia de determinado transtorno, enquanto a abordagem comportamental proporciona um entendimento dos fatores que os mantém, o que possibilita meios de alterar comportamentos inadequados. A Terapia Cognitivo-Comportamental integra técnicas e conceitos que vêm de duas principais abordagens, a cognitiva e a comportamental, terapias estas, que apresentam diversas aplicações no tratamento de diversos transtornos. Desta maneira, Leboyer (1995) considera que na abordagem cognitiva comportamental estão diversos teóricos que descrevem a eficácia desta abordagem, na intervenção de diversos transtornos, como o transtorno autista. O conceito de autismo infantil evoluiu, a partir de Kanner, de um quadro nosológico, para uma perspectiva comportamental, devido ao suporte de muitas etiologias a ele associado. As primeiras alterações da concepção de pacientes autistas surgem a partir de Ritvo, citado por Assumpção Jr (1997) que relaciona o autismo a um 31 déficit cognitivo, e o considera não uma psicose, mas sim um distúrbio do desenvolvimento. A partir desse pressuposto, Assumpção Jr(2007) considera que o autismo é descrito como uma síndrome comportamental, com causas múltiplas, decorrente de um distúrbio de desenvolvimento. É caracterizado por déficit na interação social. Não apresenta habilidades para se relacionar com o outro, atrelado com déficit de linguagem e alterações de comportamento. Assim, conforme Assumpção Jr (2007) e Luppi (2005), os autistas não conseguem organizar o pensamento para expressar-se com clareza; apresentam dificuldades em iniciar conversação, interpretar atitudes e expressões comunicativas em si mesmo e nos outros. E com relação às suas atividades e interesses, eles são resistentes a mudanças e mantêm rotinas e rituais. As rotinas e rituais para os autistas traduzem uma aptidão ou um sentimento para sentir-se confortável, o que torna sua vida previsível e mais segura. Nesse sentido, verifica-se que, ao investigar as cognições e contingências, deve- se deter atenção nos sentidos e sensações expressados pelos autistas, pois existe uma série de sintomas que não podem ser descartadas. Sendo assim, Verglas, citado por Caballo (2005) considera que, devido à diversidade de manifestações, foi necessário fazer uma classificação, diante das características comporta- mentais e etiológicas a qual as pessoas com autismo apresentam, reconhecendo-se, que é uma condição que se manifesta, em si mesma, com uma grande variabilidade. Existe uma característica que une vários tipos de autismo, o acentuado impedimento para estabelecer relações sociais adequadas, associado com problemas de linguagem. Devido a essas características, para Schwartzman (1994), o autismo infantil, é uma síndrome definida mentalmente, às vezes apresenta graus com bastante variáveis de comprometimento, na qual se pode ou não demonstrar a presença de alguma condição neurológica. Dessa maneira, o autismo é um transtorno complexo. Devido a essa complexidade, o diagnóstico é difícil de ser estabelecido, razão pela qual, deve ser levadoem consideração, tanto critérios clínicos quanto critérios neurofisiológicos e bioquímicos. Para American Psychiatric Association (APA, 2000), uma das características essenciais do autismo é a presença de um desenvolvimento anormal e deficiente da 32 interação e comunicação social, que afeta tanto, as habilidades verbais quanto as não-verbais. De acordo com Leboyer (1995), a capacidade de simbolizar é ausente ou limitada, os termos abstratos não são empregados. A comunicação verbal é patológica; a expressão é anormal, e a compreensão da linguagem é limitada. A comunicação não-verbal é limitada, as expressões são ausentes, e a criança é incapaz de atribuir um valor simbólico aos gestos. 10 AVALIAÇÃO EM ABA O primeiro passo para uma intervenção em ABA é a avaliação das habilidades atuais da criança. Há um número de avaliações disponíveis, e o terapeuta ABA deve tentar obter uma avaliação que seja tão abrangente quanto possível. Aqui não falaremos da avaliação diagnóstica, ou seja, aquela avaliação em que o médico classifica o indivíduo como “Transtorno do Espectro Autista” ou “Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade”, etc. Para um analista do comportamento o diagnóstico em si não é o mais importante. Trabalhamos com comportamentos que devem ser fortalecidos ou enfraqueci- dos no repertório do indivíduo para que ele possa ter um alto nível de adaptação social e autonomia. Avaliação do desenvolvimento: Avaliações do desenvolvimento fornecem informações sobre como a criança está se desenvolvendo em todas as áreas, em comparação com as crianças de mesma idade. Avaliações do desenvolvimento medem a cognição, comunicação, funções motoras, adaptação e habilidades sociais. Em português, gosto muito do Inventário Portage Operacionalizado no mapeamento dos marcos do desenvolvimento e avaliação. A partir desse tipo de avaliação, é possível identificar áreas do desenvolvimento e comportamentos alvo que devem ser foco de intervenção. Por exemplo, crianças com atraso motor podem ser ainda mais estimuladas nesse aspecto, aumentando assim a frequência de exercícios motores no seu dia a dia. 33 Fonte: disneybabble.uol.com Avaliações referenciadas a critério: Avaliações referenciadas a critério fornecem informações sobre as habilidades que existem no repertório do indivíduo. Essas avaliações não são projetadas para diagnosticar ou medir o atraso, mas sim para determinar quais habilidades a criança é capaz de executar, bem como quais competências ela deve aprender em seguida. Além disso, essas avaliações são excelentes para o desenvolvimento de programa de ensino. O VB-MAPP (mapa do comportamento verbal), por exemplo, possibilita acompanhar o desenvolvimento da linguagem do indivíduo desde o momento em que ele é não verbal (não fala) até o desenvolvimento de habilidades mais refinadas como leitura e escrita. Cada habilidade deve atingir critérios (ex: pedir itens preferidos) para que novas habilidades possam ser ensinadas (ex: pedir itens preferidos com verbo e complemento). Avaliações de Preferência: As avaliações de preferência identificam itens (brinquedos, jogos, desenhos, alimentos, atividades) preferidos da criança que possam ser usados como reforçadores (recompensas) no ensino. O aluno submetido a intervenção em ABA deve passar por essas avaliações tão frequentemente quanto necessário, por exemplo, diariamente se necessário. Conhecer quais itens motivam a criança e manter essa motivação durante a sessão é fundamental para a eficácia da 34 intervenção. Se uma criança não mantém o interesse nos itens selecionados, no- vos devem ser apresentados e avaliados. Análise Funcional do Comportamento: Através de uma análise funcional do comportamento é possível identificar quais variáveis mantém determinados comportamentos, especialmente aqueles disfuncionais e problemáticos como a agressividade. Identificando essas variáveis é possível criar estratégias para modificá- las e as- sim diminuir comportamentos inadequados. As avaliações em ABA devem ser frequentes e servem de bússola para que as intervenções possam ter alta qualidade. Elas não só se tornam linha de base para o início dos programas, mas também fornecem indicativos de progresso (ou a falta deles) das intervenções escolhi- das. A possibilidade de avaliação constante através de registros, também auxilia no processo de escolha e mudança dos procedimentos em ABA. Fonte: pessoascomdeficiencia.com 35 11 TREINO DE HABILIDADES MOTORAS AMPLAS E A IMPORTÂNCIA DOS ESPORTES Fonte: clubematerno.net Na intervenção comportamental com crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) não pode faltar o treino de habilidades motoras amplas e a inserção em, pelo menos, um esporte (futebol, natação, judô, etc.). Além de desenvolver habilidades importantes para o desenvolvimento motor da criança, os esportes estimulam a interação social, que é uma das áreas afetadas no TEA. Para algumas crianças, o esporte também é fundamental para auxiliar no controle de peso e no condicionamento físico. Desta forma, não pode faltar na equipe multidisciplinar destas crianças e adolescentes o educador físico, que é o profissional capacitado e autorizado a aplicar tais treinos e estimulações, bem é como o profissional que deve aplicar as estratégias e orientações. Em se tratando de Autismo, a principal vantagem das atividades físicas refere-se à redução de estereotipias. A atividade física funciona como uma operação abolidora para as estereotipias, isto é, uma situação antecedente que diminui o efeito reforçador de um estímulo e, com isso, diminui a probabilidade da resposta. 36 Fonte: veja.abril.com No caso das estereotipias, as operações abolidoras atuam diretamente sobre o indivíduo, promovendo mudanças no estado corpóreo. Há uma redução da sensibilidade aos efeitos reforçadores (reforçamento automático) que usualmente são obtidos com a estereotipia. “Tem sido mostrado que o exercício antecedente reduz várias formas de comportamento problemático, incluindo estereotipia, autolesão, disruptivos e agressão. Exercício antecedente envolve, tipicamente, instruir e oferecer oportunidades para que os indivíduos se envolvam em algum tipo de exercício (por exemplo, correr, atividade aeróbica) e, em seguida, medir o seu comportamento problema após a intervenção. Porque o exercício antecedente pode ser realizado com um mínimo de dicas e não requer um observador dedicado ou terapeuta, este, demanda uma equipe menos intensiva do que as intervenções baseadas em consequências. Por esta razão, pode ser particularmente útil em situações clínicas com baixa taxa de profissionais para cada estudante”. (Atwell et al., 2011 pg. 523). Morrison, Roscoe e Atwell (2011) verificaram o efeito de exercícios físicos reforçadores na emissão de estereotipias e autolesões mantidas por reforçamento automático durante e após a execução do exercício. Participaram do estudo 4 indivíduos diagnosticados com Autismo que apresentavam estereotipias ou autolesão que interferiam no aprendizado e nas interações sociais. 37 Inicialmente, os pesquisadores fizeram uma análise funcional das estereotipias, na qual foi constatado que estas eram mantidas por reforçamento automático, isto é, sensações físicas prazerosas produzidas pela estereotipia. Fonte: mundoazul.org.br Em seguida, na fase de intervenção, os pesquisadores ofereciam acesso livre a atividades físicas reforçadoras para o participante (atividades selecionadas em um teste de preferências). Se o participante não iniciasse a atividade espontaneamente, o experimentador incentivava a execução desta e elogiava sempre que ele estivesse se exercitando. Os resultados deste estudo apontaram diminuição nas taxas de respostaestereotipada durante o exercício físico para os 4 participantes e discreta diminuição nas taxas de resposta estereotipada após o exercício físico para 3 (de 4) participantes. Os autores discutem que os exercícios físicos envolvem apresentação contínua de estimulação sensorial, o que funciona como operação abolidora de comporta- mentos- problema mantidos por reforçamento automático. Isto significa que, como a atividade física produz sensações físicas prazerosas semelhantes àquelas produzidas pelas estereotipias, a execução de atividades físicas reduz o valor reforçador das sensações físicas produzidas pela estereotipia, já que a criança que faz atividade física se sacia desta necessidade. 38 Por exemplo, se uma criança tem a estereotipia de bater as mãos em objetos, o seu educador físico pode treinar basquete com ela, afinal, neste esporte ela baterá a mão na bola, obtendo a mesma sensação reforçadora que ela obtém com a estereotipia. Porém, ao invés de buscar esta sensação com respostas repetitivas e sem função social, ela receberá este estímulo em uma atividade mais adequada e que lhe proporcionará interação social. É importante sempre pensar em atividades físicas reforçadoras e compatíveis com as habilidades do indivíduo. Alguns exercícios físicos podem produzir mais efeitos que outros para diminuição de comportamentos-problema. No treino de habilidades motoras amplas com crianças e adolescentes autistas é importante que o educador físico separe as respostas que compõem alguns esportes de uma maneira em que se possa trabalhar cada uma delas isoladamente. Posteriormente, treina-se a junção destas habilidades em um esporte mais complexo. Para gerar um aprendizado sem erro e, portanto, mais motivador e eficiente, o educador físico deve utilizar a hierarquia de dicas, ou seja, começar com ajuda física total (fazer a atividade com a criança, pegando em sua mão, pé ou corpo e fazendo todo o movimento com ela). Em seguida passa-se para uma ajuda mais leve, na qual ele direciona a mão/braço, pé/perna ou corpo da criança para o local correto, encostando nela ainda, mas com menos direcionamento. Depois o professor apenas aponta para o que a criança deve fazer, escolher ou pegar. Finalmente, a criança executa a atividade de forma independente (sem ajuda). As dicas vão passando de uma para a outra até que a resposta se torne independente. Depois de certo tempo usando a mesma dica arrisque atrasá-la um pouco, espere para dar a dica e veja se a criança já inicia a resposta corretamente. Se ela responder bem, passe para a próxima dica (menos intrusiva), e assim vá até que ela responda sem dica nenhuma. Sempre que a criança fizer algo adequado devemos elogiá-la muito, fazer festa, comemorar (reforços sociais) e consequência seu comportamento com algo que ela goste ou se interesse (reforços arbitrários: músicas, brinquedos, atividades, etc.). Esta consequência positiva aumenta a chance de o comportamento correto se repetir no futuro. 39 Fonte: veja.abril.com Se utilizarmos coisas que a criança gosta durante as atividades que ela não gosta muito, estas atividades vão, aos poucos, se tornando prazerosas para ela. Assim, pode- se ensinar a criança a gostar de jogar bola deixando-a brincar com um brinquedo que ela já goste imediatamente depois que ela jogar a bola. O emparelhamento do reforço arbitrário (brinquedos) com o contexto de jogar bola, deve tornar esta atividade cada vez mais prazerosa para ela. O reforçamento pode ser feito, também, em forma de recreação, ou seja, propondo jogos de interesse da criança intercalados com as atividades das quais ela ainda não gosta muito. As atividades que compõem o treino de habilidades motoras amplas podem ser divididas em 4 áreas principais. São elas: a) Habilidades motoras amplas básicas: Jogar, receber, rebater e chutar a bola; equilíbrio, saltar, correr, etc. Estas habilidades podem ser organizadas em minicircuitos (intercalando uma habilidade com uma atividade reforçadora) ou introduzidas em brincadeiras mais completas. Organize estas atividades como quiser, de modo a gerar motivação e interesse na criança. b) Condicionamento físico: Andar de bicicleta ou patins; caminhada; correr; pular na cama elástica; pular corda; etc. Esta área é fundamental para crian- ças acima do peso ou muito sedentárias. 40 Fonte: omo.com c) Pré-requisitos para modalidades esportivas: treinar as respostas que compõe cada esporte (futebol, basquete, vôlei, boliche, etc.). Durante este treino o educador físico deve investigar uma modalidade esportiva na qual a criança tenha habilidades mais favoráveis para, futuramente (após trabalha- dos os pré-requisitos), inserir a criança em um esporte em grupo. d) Recreação: atividades divertidas e, de preferência, coletivas, como, por exemplo: atirar argolas, brincadeiras com arcos, siga o mestre, macaco mandou, cabra-cega, dança da cadeira, pique-pega, esconde-esconde, vivo ou morto, corre-cotia, estátua, amarelinha, etc. Nestas atividades é importante estimular respostas de interação social entre as crianças, como: contato visual, atenção compartilhada (intercalar o olhar entre o outro e o objeto) e reciprocidade sócio emocional (expressar suas emoções e ser afetado pelas emoções expressas pelo outro). Como em qualquer treino, as repostas da criança devem ser registradas, bem como o tipo de ajuda dada para cada resposta. Com isso, o educador físico responsável pela intervenção pode avaliar a evolução do treino nas questões físicas e de motricidade ampla, verificando se está havendo melhora. Com os registros, o analista do comportamento também pode avaliar o quanto a criança está motivada, se ela está compreendendo as instruções e colaborando nas atividades, bem como os efeitos disso 41 sobre os comportamentos inadequados. Estas análises são fundamentais para a tomada de decisão acerca de novos procedimentos. Fonte: ericasitta.wordpress.com 42 12 BIBLIOGRAFIA AMY, Marie Dominique. Enfrentando o autismo: a criança autista, seus pais e a relação terapêutica. Tradução. Sérgio Tolipan; prefácio a edição brasileira, Marta Midori Yoshijima. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2001. Bosa, A.C.; Autismo: Intervenções Psicoeducacionais, RevBras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S47-53 CAVALCANTI, Ana Elizabeth; ROCHA, Paulina Schimidtbauer. Autismo: Clínica Psi- canalítica. 3ª Ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002. 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