INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

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Glaziele Odawara – 5° período – Optativa de Pediatria
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA EM PEDIATRIA
INTRODUÇÃO 
Anatomia do sistema respiratório 
· Vias aéreas superiores 
· São mais estreitas 
· Maior proporção da língua em relação a cavidade oral
· Grande ativação de linfócitos presentes na submucosa dessa via 
· Grande edema de mucosa 
· Obstrução da via aérea
· Laringe
· Traqueia
· Vias aéreas inferiores 
· Pulmões 
· Brônquios 
· Bronquíolos
· Alvéolos 
· Troca gasosa depende da integridade e permeabilidade da membrana alvéolo capilar 
a. Membrana alvéolo capilar - membrana formada pelas células que vão formar a parede dos capilares sanguíneos pulmonares + pneumócito tipo 1 + membrana basal dessas duas estruturas = barreira hematoencefálica)
Fisiologia da troca gasosa 
1. Alvéolo pulmonar
2. Pneumócito tipo 1
3. Membrana basal do pneumócito
4. Lâmina basal do capilar alveolar
5. Endotélio vascular
· Através de osmose, por uma diferença pressórica de concentração de O2 e CO2 haverá troca dos gases 
· Como dentro do alvéolo a pressão, à nível do mar, é em torno de 150 mmHg e no sangue que está chegando no pulmão essa pressão venosa de oxigênio é em torno de 40 mmHg por uma diferença pressórica haverá passagem do oxigênio intralveolar para dentro do capilar sanguíneo
· Assim como a pressão no alvéolo o gás carbônico é em torno de 40 mmHg enquanto no sangue venoso está em torno de 45mmHg vai favorecer a saída do gás carbônico para dentro da superfície alveolar 
· E ai na expiração esse ar recém trocado será exalado e sairá do paciente assim teremos na região arterial, região após o alvéolo capilar, uma concentração em torno de 100mmHg de oxigênio e em torno de 35-45mmHg do gás carbônico 
CONCEITO 
· PaO2 < 60mmHg ou Saturação O2 < 92%
· Quando FiO2 = 21% à nível do mar 
A. Você precisa coletar gasometria em todo paciente com clínica de insuficiência respiratória? 
· Não, basta monitorizar em oximetria de pulso e obter o resultado
B. Em quais situações essa oximetria de pulso pode estar prejudicada, mostrando um valor falseado e não necessariamente ser uma insuficiência respiratória aguda? 
· Hipotermia, choque, má perfusão tecidual, estados hipercinéticos (febre, anemia grave, paciente agitado), uso de esmaltes escuros, hemoglobinopatias e principalmente no paciente que tem alterações de ligação da hemácia ao oxigênio (metahemoglobinopatia) 
· Anemia grave: altera a curva de dissociação tecidual de hemoglobina e oxigênio, com isso há um deslocamento por uma maior afinidade do oxigênio a hemácia e assim o paciente vai ter uma baixa leitura de oxigênio 
C. PACO2 é critério de insuficiência respiratória?
· Não entra no conceito de insuficiência respiratória, o conceito é puramente relacionado ao oxigênio. A diferença que o valor da PACO2 permite classificar se o paciente tem um tipo 1 ou tipo 2 de insuficiência respiratória. 
CLASSIFICAÇÃO 
Tipo 1 ou hipoxêmica
· Comprometimento apenas do O2 e apenas numa fase tardia haverá comprometimento do CO2
· Geralmente acontece por alguma dificuldade de trocar o O2, mas não há dificuldade em exalar o CO2
· Apenas em casos graves, onde há alteração total da troca, ai sim terá aumento do CO2 
Tipo 2 ou hipercápnica 
· Precocemente há alteração de retenção de CO2 
· Hipoventilação associada ou uma obstrução da via respiratória por dificuldade de exalação do ar alveolar
· Patologias do SNC (regula o fluxo respiratório)
· Patologias do SNP (principalmente em estruturas que vão inervar as musculaturas acessórias e diafragma)
· Obstrução das vias aéreas 
FISIOPATOLOGIA 
Qual a origem do comprometimento respiratório?
· Hipoventilação
· Se eu hipoventilo eu estou diminuindo a quantidade de ar que chega no meu alvéolo eu aumento a pressão alveolar de CO2 e diminuo a minha pressão alveolar de O2 e isso vai repercutir no sangue do paciente em baixa concentração de O2 e alta concentração de CO2 
· Disturbios da difusão
· Esse paciente vai ter um prejuízo na troca gasosa, geralmente cursam com lesões da membrana alvéolo capilar 
· Disturbios da relação ventilação/perfusão
· Áreas do pulmão são ventiladas, mas não são perfundidas. Áreas são perfundidas, mas não são ventiladas
Hipoventilação
Diminuição da frequência respiratória (bradipneia) + Diminuição do volume corrente (volume que entra e o volume que sai do pulmão) + Aumento do espaço morto (região em que não há troca gasosa)
· Exemplos de doenças:
· Centro respiratório 
· Neuromusculares
· Obstruções respiratórias altas
· Doenças obstrutivas baixas – bronquiolite, asma 
· Síndrome respiratória aguda grave ou doença respiratória aguda grave – áreas do pulmão em que ventilo normalmente e áreas que hipoventilam 
Disturbios da difusão 
1. Superfície alveolar disponível para troca gasosa
2. Espessura da membrana alvéolo capilar
3. Gradiente de pressão entre o alvéolo e o capilar pulmonar 
4. Coeficiente de solubilidade do oxigênio e dióxido de carbono 
Não devemos apenas classificar em tipo 1 e tipo 2, e sim identificar a fisiopatologia. Porque tem doenças que não basta entubar, temos que melhorar através de estratégias ventilatórias essa alteração da difusão e da perfusão 
· Exemplos de doenças
· Aumento da espessura da membrana alvéolo capilar
· Processos inflamatórios e infecciosos 
· Redução na superfície de troca 
· Bronquiolite – obstrução que obstrui a ventilação de algumas áreas do pulmão, diminuindo a superfície de troca 
A. Unidade alveolar normal – alvéolo aberto com ar dentro desse alvéolo e um capilar sanguíneo passando perto desse alvéolo 
B. Unidade de espaço morto – Pode acontecer desse alvéolo hiperestender, aumento muito seu tamanho, levando a uma compressão do vaso, recebendo ar, mas não recebe sangue 
· Hipertensão pulmonar
· Insuficiência cardíaca direita com baixo débito 
· TEP
· Hiperdistensão alveolar
· Erros de ventilação mecânica 
C. Unidade de shunt – Fluxo sanguíneo presente, mas o ar não consegue chegar nessa região 
· Processos consolidativos e infiltrativos
D. Unidade silenciosa – Nem o alvéolo é ventilado nem o sangue chega para perfundir o alvéolo 
· Fibrose intersticial 
· Colapso alveolar 
DIAGNÓSTICO
· Frequência respiratória
· Padrão respiratório – conjunto de esforço + frequência + saturação + necessidade de suporte 
· Entrada de ar nos pulmões
· Sinais clínicos de hipoxia e hipercapnia – cianose + letargia + taquipneia / acidose metabólica – tentando compensar com alcalose metabólica, vasodilatação, grande irritação neuronal 
Depois que o paciente estiver com suporte ventilatório e estabilizado ai sim podemos coletar a gasometria arterial 
NÃO podemos retirar o suporte ventilatório apenas porque o paciente estabilizou
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
· Gasometria arterial
· Oximetria
· Exames de imagem 
Descartar hipo e hiperglicemia 
Insuficiência respiratória se não compensada pode levar a falência cardiorrespiratória e óbito 
TRATAMENTO 
· Suporte
· Via aérea sustentável sem instrumentação?
· Via aérea sustentável com instrumentação?
· Via aérea insustentável? Entubar?
· Correção da causa
· Ex.: Pneumonia importante em um paciente plaquetopequenia com quimioterapia recente: vulnerável a infecções e sangramento. Se colocar ele em ventilação o prognóstico é ruim, tendo que avaliar insistir um pouco mais em uma ventilação não invasiva
Suporte
· Oxigenoterapia
· Dispositivos de baixo fluxo
· Cateter nasal de oxigênio – 0,5 a 5L de O2
· Dispositivos de alto fluxo
· Máscara com reservatório podendo ofertar quase 100% de oxigênio – 8 a 10 L de O2
· Ventilação não invasiva com pressão positiva 
· Via aérea pérvia e sustentável com boa condição neurológica (bom Glasgow, bom nível de consciência)
· Quando já atingiu o máximo de oxigênio e o paciente continua apresentando clínica de insuficiência 
· Sem traumas de face, sem língua grande, não é um paciente muito sialorreico 
· Em casos de pneumonia e atelectasia 
· Pronga nasal (lactente de até 3 meses e RN) 
· Máscara nasal 
· Máscara full face 
· Ventilação invasiva 
· Paciente não protege via aérea (não tem reflexo de tosse), via aéreainsustentável, glasgow menor que 8 
· Tubos orotraqueais com ou sem cuff
· Cânulas para traqueostomia 
a. Cânula plástica pode obstruir com secreções 
Dificilmente em pediatria vamos chegar a usar 5/6L/min 
Se meu doente precisa que aumente a oferta de oxigênio precisamos trocar o dispositivo, o mesmo para diminuição
Em qualquer paciente em qualquer idade e está canulado, mas não consegue oxigenar adequadamente esse paciente DEVE ser feita a troca da cânula independente do tempo de uso 
GUIDELINE PARA ESTRIDORES RESPIRATÓORIOS 
· Acometimento faríngeo e laríngeo 
· Tuberculose aumento difuso das amigdalas obstrução 
· Varicelas de esôfago, faringe 
· Candidíase esofagite, faringite 
· HPV de transmissão vertical condilomas na via respiratória 
· Sinais
· Extensão de cabeça epiglotite doença infecciosa grave cursa com a posição do cheirador
· Epiglotite
· Garantir a permeabilidade da aérea o mais rápido possível
· Corticoide + adrenalina + intubação (com a pessoa mais experiente, porque se ficar tentando demais pode piorar o quadro)
INFECÇÕES LARINGOTRAQUEAIS 
Crupe viral 
Pode acontecer após infecções virais 
· Tratamento 
· Corticoide sistêmico x inalatório dexametasona – 0,6mg/kg IV, IM ou VO x budesonida 2mg inalatória 
· Adrenalina racêmica inalatória 
· L-adrenalina nebulização 0,5ml/kg até 5ml + volume = SF09%
· Alta da emergência para casa se após 3h:
· Sem estridor em repouso 
· Boa entrada de ar
· Cor normal 
· Sem alteração do sensório 
Laringite estridulosa
Epiglotite