Anafilaxia: Reação Alérgica Grave

Prévia do material em texto

ANAFILAXIA 
A anafilaxia é uma condição que pode se apresentar de forma rápida, grave e dramática, com, por exemplo, choque e obstrução. Os principais agentes desencadeantes são as medicações e os alimentos. Após contato com o agente, a anafilaxia pode evoluir para evento fatal em 5 minutos após a medicação EV.
O tratamento, que é a injeção IM de adrenalina deve ser instituído prontamente.
Os preditores de anafilaxia grave são: atraso na administração da adrenalina, uso de betabloqueadores e IECA, anti-inflamatórios e doença cardiovascular. Esses casos graves de anafilaxia vão responder mal ao tratamento, sendo necessárias doses adicionais de adrenalina e até adrenalina endovenosa contínua.
· DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÃO
A anafilaxia é uma reação potencialmente fatal de hipersensibilidade sistêmica grave, que pode cursar com hipotensão grave ou comprometimento das vias aéreas. É uma reação em cascata causada pela liberação de mediadores de mastócitos e basófilos de uma forma dependente de IgE.
A anafilaxia pode ocorrer por reação a diferentes agentes, sendo os mais comuns alimentos e medicamentos. Em crianças, os alimentos são as maiores causas de procura de serviços de emergência por reações alérgicas ou anafiláticas. Ainda nas crianças, o risco de alergia ao látex é maior naquelas submetidas a múltiplas cirurgias ou com espinha bífida. Sabe-se ainda que pode ocorrer alergia cruzada entre látex e outros alérgenos, como abacate, banana e figo. As mulheres jovens também são especialmente afetadas por anafilaxia a alimentos, e homens idosos apresentam pior evolução após alergias ocorridas por picadas de inseto.
A anafilaxia pode ser definida como uma grave reação alérgica, com rápida instalação e potencialmente causadora de complicações graves que incluem a morte. As reações da anafilaxia são desencadeadas quase sempre por reações mediadas pela IgE, após exposição a um antígeno em indivíduos previamente sensibilizados, porém, hoje o termo inclui também as reações causadas por outros mecanismos ou com associação a outros mecanismos.
O choque anafilático, por sua vez, é definido como reação anafilática em que ocorre uma insuficiente entrega de oxigênio para os tecidos, resultando em colapso cardiovascular e fluxo sanguíneo insuficiente. Já a reação anafilactoide descreve as respostas que são clinicamente indistinguíveis da anafilaxia, que não são IgE-mediadas e que não necessitam de uma exposição sensibilizadora.
	CRITÉRIOS DE ANAFILAXIA (SAMPSON)
	CRITÉRIO 1
	Início agudo de doença (minutos a horas) com envolvimento da pele ou mucosa ou ambas e pelo menos 01 dos seguintes:
	–   Comprometimento respiratório: dispneia, broncoespasmo, estridor ou hipoxemia
	–   Hipotensão ou sintomas de disfunção de órgão-alvo (hipotonia, síncope), incontinência
	CRITÉRIO 2
	02 ou mais dos seguintes, que ocorrem agudamente (minutos a horas) após exposição a provável alérgeno:
	–   Envolvimento da mucosa ou pele (urticária, angioedema, prurido)
	–   Comprometimento respiratório
	–   Hipotensão ou sintomas de disfunção de órgão-alvo
	–   Sintomas gastrointestinais persistentes: dor abdominal e vômitos
	CRITÉRIO 3
	Hipotensão arterial após exposição a alérgeno conhecido (minutos a horas)
	–   Crianças: pressão baixa de acordo com a idade ou queda de 30% da sistólica
	–   Adultos: sistólica < 90 mmHg ou queda de 30% do basal do paciente
A via final na reação anafilática ou anafilactoide é a mesma e, o termo anafilaxia é agora utilizado para se referir a ambas, envolvendo ou não reação com IgE. O contraste radiológico é um agente que provoca a reação anafilactoide. A hipersensibilidade é uma resposta imune inadequada a antígenos geralmente inofensivos, enquanto anafilaxia representa a forma mais dramática e grave da reação de hipersensibilidade imediata.
· EPIDEMIOLOGIA
A incidência e a prevalência da anafilaxia são difíceis de determinar devido à importante subnotificação que ocorre nesses casos. A incidência estimada é de 4-50 ocorrências a cada 100.000 habitantes ao ano e a prevalência é de 0,05% a 2%. Esses números seriam responsáveis por cerca de 1% dos atendimentos no DE. A prevalência de reações alérgicas menos graves no DE é muito maior, mas os dados são raramente relatados. 
Acredita-se, no entanto, que as reações de anafilaxia parecem estar apresentando uma incidência maior, em particular na população jovem. Infelizmente, em 50% dos pacientes que procuram o DE, o diagnóstico não é realizado e em 80% não é realizado o tratamento apropriado.
A idade, ocupação, raça, sexo e fatores geográficos não parecem aumentar o risco de anafilaxia. A maioria dos estudos indica que indivíduos atópicos não apresentam maior risco de desenvolvê-la com picadas de insetos ou reações a drogas em relação aos indivíduos não atópicos. Os únicos fatores conhecidos que aumentam o risco de desenvolver anafilaxia são atopia e episódio prévio de anafilaxia.
A taxa de recorrência de anafilaxia é de 40 a 60% para picadas de insetos, de 20 a 40% para os agentes de radiocontraste e de 10 a 20% para o uso de penicilina. As causas mais comuns de anafilaxias graves são uso de antibióticos, picadas de insetos e alimentos. A picada pela Hymenoptera constitui a 2º causa mais comum de anafilaxia atualmente. Na população pediátrica, a alergia alimentar é a maior causa da condição.
· ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O mecanismo básico subjacente às reações alérgicas é a degranulação de mastócitos e liberação de mediadores por basófilos. A reação pode ocorrer com dois mecanismos predominantes, uma reação dependente de IgE e outra independente de IgE (anafilactoide). 
O mecanismo mediado por IgE é também definido como mecanismo de hipersensibilidade tipo I; nesse caso, o alérgeno se liga ao segmento Fab da IgE e este ativa e libera proteinoquinases presentes em basófilos e mastócitos e, por consequência, leva à liberação de mediadores pré-formados estocados nos grânulos citoplasmáticos daquelas células, que incluem histamina e triptase, entre outros mediadores. 
A histamina liga-se aos receptores H1 (efeitos vasoconstritores e broncoconstritores) e H2 (efeitos vasodilatadores e de aumento da permeabilidade capilar). 
A triptase tem muitos efeitos, como ativação da via do complemento e da cascata de coagulação, quimiotaxia e produção de mediadores pró-inflamatórios, resultando em manifestações clínicas como edema e distúrbios hemorrágicos. Os leucotrienos, prostaglandinas e PAF induzem broncoconstrição, vasodilatação, permeabilidade capilar e regulação da resposta inflamatória. Outros elementos envolvidos incluem o óxido nítrico e a cascata de coagulação.
O mecanismo independente da IgE é, por sua vez, ativado por IgG ou por complemento. O mecanismo é pouco entendido e pode ser causado por atividade física, álcool e anafilaxia associada ao uso de opioides, entre outras causas.
	PRINCIPAIS FATORES ETIOLÓGICOS DE ANAFILAXIA
	Drogas (13-20%) – ATB betalactâmicos, sulfametoxazol-trimetoprima, vancomicina, AAS, AINES
	Alimentos e aditivos (33-34%) – marisco, soja, nozes, trigo, leite, ovos, salicilatos, sementes, sulfitos
	Picadas de insetos Hymenoptera (14%)
	Exercício (7%)
	Imunoterapia (3%)
	Látex (< 1%)
	Nenhuma causa identificada (19-37%)
A anafilaxia idiopática, que representa 19 a 37% dos casos, é um diagnóstico de exclusão, definido quando nenhum agente causador pode ser identificado. Os pacientes sofrem recorrentes ataques, sem fatores precipitantes identificados após extensa avaliação. Eles, muitas vezes, para manter a remissão dos ataques, precisam de tratamento prolongado com glicocorticoides em dias alternados.
Fatores Predisponentes de Anafilaxia 
I. Extremos de idade;
II. Episódio de doença respiratória;
III. Comorbidades: asma, insuficiência respiratória crônica, DCV;
IV. Viagem;
V. Mastocitose e atopia grave;
VI. Ingestão de álcool;
VII. Betabloqueadores, IECA e AINES.
	FATORES DE RISCO REAÇÃO ANAFILÁTICA
	Asma
	Medicamentos: betabloqueadores, IECA, AINES, sedativos
	Doenças respiratórias crônicas
	Infecção respiratória agudaDoenças cardiovasculares associadas
	Mastocitose
	Doenças clonais que envolvam mastócitos
	Cofatores: álcool, estresse emocional, febre, exercício
	Atraso de administração de adrenalina
· ACHADOS CLÍNICOS
As manifestações têm período de início variável, o tempo entre o contato alérgeno e a morte pode variar de 5 minutos após a injeção de uma droga, 10-15 minutos após picada de inseto e até 35 minutos em anafilaxia secundária a alimentos. A maioria dos pacientes que desenvolvem manifestações graves apresenta essas manifestações em até 60 minutos da exposição, com mais da metade das mortes por anafilaxia ocorrendo com 60 minutos da exposição. A rapidez com que os sintomas ocorrem se associa com sua gravidade e, em alguns casos, as manifestações só aparecem após um intervalo de horas desde a exposição.
O quadro clínico pode seguir um curso unifásico (70-80%) ou bifásico; neste segundo caso, os sintomas desaparecem ou apresentam melhora parcial, para retornarem cerca de 1 a 8 horas depois, período que pode se estender até 24 horas. O pico da segunda fase costuma ocorrer de 8 a 11 horas após a exposição, mas um estudo relata casos ocorrendo até 72 horas após a exposição. Existe descrição de casos com anafilaxia persistente, com necessidade de IOT por até 21 dias, mas esses casos são raros. Esses pacientes, quase invariavelmente, apresentam sintomas cutâneos. Cerca de 45 a 60% dos óbitos por reações alérgicas são secundários a complicações respiratórias.
Manifestações Clínicas da Anafilaxia
	- Pele, mucosa e tecido subcutâneo (80-90%) – urticária, angioedema, rubor facial, prurido (periorbitário, lábios, língua, palato, ouvido externo, genitália, palmas e plantas), rash morbiliforme; estão ausentes em reações anafiláticas que ocorrem durante o ato cirúrgico;
	- Respiratório (70%) – rinorreia, congestão, espirros, estridor, disfonia, dispneia, aperto torácico, broncoespasmo, cianose;
	- Cardiovascular (45%) – dor torácica, taquicardia hipercinética (choque anafilático), bradicardia paradoxal (uso da atropina pode reverter a bradicardia, mas não tem efeito na hipotensão), hipotensão, disritmia, parada cardíaca; ocorrem pela anafilaxia, ou como complicação de seu tratamento;
	- GI (45%) – dor abdominal, náusea e vômito, diarreia;
	- SNC (15%) – sensação de morte iminente, alteração do nível de consciência, tontura, confusão e cefaleia;
Sinais de Alarme em Pacientes com Anafilaxia
I. Rápida progressão de sintomas;
II. Estridor e dificuldade respiratória;
III. Tórax silente;
IV. Hipotensão ou choque;
V. Necessidade de DVA;
VI. Arritmias malignas;
VII. Náuseas ou vômitos persistentes.
· EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico de anafilaxia é clínico, utilizando critérios diagnósticos; em quadros de menor gravidade, o diagnóstico pode ser difícil, principalmente quando as principais manifestações são cutâneas, mas história e exame físico costumam ser suficientes. 
Durante os episódios de anafilaxia, os valores séricos de triptase e histamina ficam elevados, assim, essas dosagens podem ser úteis em quadros duvidosos. Nesse caso, as amostras devem ser coletadas durante o episódio agudo.
A triptase sérica, por exemplo, deve ser coletada em períodos de 15 minutos a 3 horas a partir da instalação do episódio. Valores normais, no entanto, não descartam anafilaxia. Anafilaxia induzida por picadas de inseto ou medicações e em episódios que evoluem com hipotensão pode ter triptase significativamente alterada. A histamina plasmática, por sua vez, apresenta metabolismo rápido, assim, o tempo ideal de coleta é de 10 a 60 minutos da instalação do episódio. 
Exames diagnósticos podem ser necessários para descartar diagnósticos diferenciais, como dosagem de amílase em pacientes com dor abdominal, e para avaliar complicações do episódio de anafilaxia, como disfunção renal após quadro de choque posterior ao episódio.
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Depende dos sistemas envolvidos no quadro anafilático; 
	Urticária generalizada aguda
	Perimenopausa
	Exacerbação de asma
	Choque séptico
	Infarto agudo do miocárdio
	Choque hipovolêmico
	Embolia pulmonar
	Choque cardiogênico
	Síncope
	Choque distributivo
	Reação cutânea medicamentosa
	Angioedema adquirido ou hereditário
	Ansiedade/ataques de pânico
	Hipoglicemia
	Flushing associado a alimentos, álcool ou outras substâncias
	Angioedema associado ao IECA
	Tumor carcinoide
	Síndrome de disfunção das cordas vocais
	Síndrome do homem vermelho (vancomicina)
	Feocromocitoma
	Mastocitose (mastocitose sistêmica e urticária pigmentosa)
	Tireotoxicose
	Distúrbios neurológicos (convulsões, AVC, epilepsia autonômica)
	Leucemia basofílica
· TRATAMENTO
O aspecto crucial do manejo de pacientes com anafilaxia é o pronto reconhecimento e o início da terapia apropriada, de forma a diminuir ou impedir as complicações associadas, uma vez que o tempo de evolução pode ser rápido e irreversível se houver demora nas medidas. 
O primeiro passo na abordagem é evitar o fator precipitante, por exemplo, interrompendo a infusão da medicação que iniciou o quadro anafilático, não havendo benefício do uso de carvão ativado. 
O paciente deve ser rapidamente monitorado e colocado em posição supina (Trendelemburg), com elevação de MMII, e um acesso endovenoso calibroso deve ser prontamente obtido (jelco 14 ou 16). Em gestantes, a posição preferencial é o decúbito lateral esquerdo. Deve-se ainda estabelecer oximetria de pulso com fornecimento de oxigênio suplementar em altos fluxos, de 8-10 litros, até a verificação da oximetria; o fornecimento deve ser mantido se saturação de oxigênio cair abaixo de 90-92%. 
A pressão arterial (não invasiva) deve ser monitorizada. O preparo para manejar as vias aéreas é fundamental, de modo a estar pronto para realização de IOT. Deve-se lembrar de que, até que se prove contrário, a via aérea de um paciente com anafilaxia deve ser considerada difícil e o limiar para realizar a IOT é relativamente baixo. O atraso na obtenção de uma via aérea definitiva nesses pacientes pode ser associado a uma tentativa posterior e emergencial, em situação muito desfavorável.
O elemento mais importante do tratamento da anafilaxia é a ADRENALINA, o uso de adrenalina na suspeita do quadro deve ser realizado imediatamente, se necessário, no ambiente pré-hospitalar. A via IM em estudos se mostrou superior à via SC, já que implica menor risco de eventos adversos, como arritmias, em comparação com o uso da medicação EV. 
Principalmente na população pediátrica, a adrenalina é subutilizada e, quando é administrada, dá-se por via SC, que tem menor eficácia. Alguns médicos consideram que o paciente pode não ter um quadro grave o bastante para ser utilizada a adrenalina e utilizam alternativamente medicações anti-histamínicas ou glicocorticoides, que apresentam pouco ou nenhum benefício no manejo. 
A aplicação deve idealmente ser realizada na região do músculo vasto lateral; dessa forma, têm-se picos maiores e mais rápidos da concentração da adrenalina. As doses recomendadas são as seguintes: 
· Adultos e em crianças com mais de 12 anos: 0,5 mg;
· Crianças de 6 a 12 anos: 0,3 mg;
· Crianças < 6 anos: 0,01 mg/kg.
A medicação pode ser repetida duas vezes se necessário, com intervalos de 5 a 15 min.
A adrenalina EV pode ser necessária no caso de choque refratário, com doses de 50-200 µg em bolus de adrenalina, em solução 1:10.000, titulada de acordo com a gravidade. Caso iniciada a infusão intravenosa, a dose inicial em adultos é de 1-10 µg/minuto, com dose titulada conforme a resposta clínica; esses pacientes devem estar sempre com monitorização hemodinâmica e idealmente com mensuração, assim que possível, de pressão arterial invasiva. A via SC pode ser restrita aos casos mais leves, mas seu uso não é recomendado.
Em pacientes com hipotensão, a reposição volêmica é necessária, inicialmente com 20 mL/kg em crianças, com reposição adaptada conforme parâmetros hemodinâmicos e diurese. Em adultos, 1 a 2 litros de salina fisiológica ou ringer lactato devem ser utilizados inicialmente, tendo sido já registradanecessidade de até 7 litros em alguns pacientes. Em pacientes com hipotensão refratária, é recomendada a associação de outras drogas vasopressoras com a adrenalina, podendo ser utilizada dopamina com dose inicial de 5 a 15 µg/kg/minuto, noradrenalina 0,05 a 0,5 µg/kg/minuto, fenilefrina 1-5 µg/kg/minuto ou vasopressina 0,01-0,4 unidade por minuto.
Em pacientes com broncoespasmo, recomenda-se o uso de broncodilatadores com beta-agonistas, como albuterol em dose de 2,5 mg (10 gotas) ou fenoterol, diluídos em 3 a 5 mL de solução fisiológica em nebulização, dose que pode ser repetida até 3 vezes na primeira hora de tratamento. Juntamente ao agente beta-agonista, pode ser associado o brometo de ipatrópio, em dose de 20 a 40 gotas na nebulização. Existem descrições de uso bem-sucedido de sulfato de magnésio em pacientes com anafilaxia e broncoespasmo, em dose de 1 a 2 g EV diluídos em 100 mL de salina fisiológica, infundidos em 20 a 30 minutos. A dose do sulfato de magnésio em crianças é de 25 a 50 mg/kg.
As medidas de 2º linha no manejo desses pacientes incluem outras medicações como corticosteroides e anti-histamínicos, mas seu benefício é questionável. Os efeitos dos agentes anti-histamínicos são principalmente em manifestações cutâneas como as urticárias e em VAS, com melhora dos sintomas de coriza, mas sem nenhum efeito na hipotensão ou na obstrução de vias aéreas. A sua principal indicação é se houver quadro urticariforme associado.
A via parenteral é preferida em quadros emergenciais, sendo a difenidramina o anti-histamínico mais utilizado, em dose de 25-50 mg endovenosa, que é infundida em período de 5 minutos, podendo ser repetida até 400 mg EV; em crianças, a dose é de 1 mg/kg até dose máxima de 50 mg. Os agentes anti-histamínicos anti-H2 também podem ser utilizados, mas não têm nenhuma ação sobre as obstruções de vias aéreas superiores ou choque, agindo principalmente sobre as manifestações cutâneas, em particular no que diz respeito a sintomas urticariformes.
Os glicocorticoides são indicados principalmente para reações tardias (ainda assim, indicação controversa) e para controle do broncoespasmo, pois sua ação só começa após 4 a 6 horas. As doses recomendadas são de 1 mg/kg de metilprednisolona ou 200 mg de hidrocortisona, ou ainda 40 mg de metilprednisolona. Em caso de parada cardiorrespiratória, a dose de metilprednisolona recomendada é de 125 mg EV. Na alta (pacientes com manifestações cutâneas persistentes), manter prednisona 40 mg por 3 a 5 dias. 
Os pacientes em uso de betabloqueadores podem ser pouco responsivos a adrenalina e, nesses casos, o glucagon, que age via adenilciclase, pode ser uma boa opção devido a seus efeitos inotrópicos e cronotrópicos. A dose recomendada é de 1 a 5 mg EV, que é administrada em 5 minutos e pode ser repetida a cada 5 minutos. Caso a hipotensão persista, pode ser utilizada em infusão contínua, de 5 a 15 µg/minuto, com dose titulada conforme efeito.
Em pacientes com anafilaxia refratária, existem descrições do uso de azul de metileno em dose única de 1 a 2 mg/kg em 20 a 60 minutos, mas a medicação não deve ser utilizada se o paciente apresentar hipertensão pulmonar ou lesão pulmonar aguda. Ainda em pacientes com anafilaxia refratária, existe também a descrição do uso da oxigenação por membrana extracorpórea.
	1. Retirar fator precipitante (alérgeno)
	2. Monitorização
	3. O2 até SatO2 > 92%
	4. Usar baixo limiar para indicação de via aérea definitiva
	5. Adrenalina IM 0,5 mg, podendo ser repetida a cada 5 minutos de acordo com a resposta
	6. Se hipotensão, reposição volêmica, 1-2 litros de solução cristaloide em 1 hora
	7. Se não houver resposta à adrenalina IM: Adrenalina EV: Bolus: 0,1 mg
	8. Manutenção: adrenalina colocando adrenalina 1 mg em 500 mL de solução fisiológica em uma infusão inicial de 0,5 a 2 mL/min, titulando-se a dose conforme o efeito
	9. Considerar associação de vasopressores se choque refratário
	10. Corticoide para evitar fase tardia: metilprednisolona 1-2 mg/kg em crianças, até dose máxima de 125 mg, ou hidrocortisona 200 a 300 mg por via intravenosa (5 a 10 mg/kg em crianças até dose máxima de 300 mg). Na alta (pacientes com manifestações cutâneas persistentes), manter prednisona 40 mg por 3 a 5 dias
	11. Considerar: difenidramina 25 a 50 mg IV; ranitidina 50 mg IV
	12. Se broncoespasmo: usar broncodilatadores como fenoterol 100-250 µg IN e ipratrópio 250-500 µg IN
	13. Se broncoespasmo grave: sulfato de magnésio 2 g EV durante 20 a 30 minutos em adultos e 25 a 50 mg/kg em crianças
	14. Se paciente faz uso de betabloqueadores, considerar o uso de glucagon 1 mg IV a cada 5 minutos, até que se resolva a hipotensão, seguido por uma infusão de 5 a 15 µg/min
· PARADA CARDÍACA SECUNDÁRIA À ANAFILAXIA
A anafilaxia pode evoluir para parada cardíaca por insuficiência respiratória por edema de via aérea ou por hipotensão. Nesses pacientes, atenção especial deve ser dada à manutenção da patência das vias aéreas, recomenda-se intubação precoce. Em caso de edema de glote, pode ser necessária a realização de cricotireoidostomia. 
Novamente, a adrenalina é o elemento mais importante do atendimento, primeira dose é IM e repetir se necessário. Na sequência, continuar com a adrenalina EV e infusão de cristaloide, volume recomendado é de 4 a 8 L. Monitorização da pressão arterial invasiva deve ser considerada. Não há papel de corticoide ou anti-histamínico na parada cardíaca. Prepare-se para reanimações prolongadas em pacientes jovens e previamente saudáveis. Ao alcançar a circulação espontânea, começar infusão contínua de adrenalina 1 µg/min e depois titulado conforme a pressão arterial.
· PREVENÇÃO
- Reconhecer sintomas de recorrência para utilização correta da adrenalina por caneta autoinjetora (Epipen);
- Evitar alérgenos, se conhecidos, com um plano de ação caso apresentem recorrência ou novos episódios de anafilaxia; 
Portem cartões avisando sobre a condição e fatores alérgenos conhecidos.
· CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO, ALTA E INTERNAÇÃO EM UTI
Apenas 1 a 4% dos pacientes com anafilaxia, se corretamente tratados, necessitam de internação hospitalar. Todos os pacientes que receberem adrenalina necessitam de um período de observação de 4 horas após a resolução dos sintomas; caso permaneçam esse período sem sintomas, podem receber alta hospitalar com orientações, sem maiores riscos. 
Alguns protocolos de observação mantêm o paciente por até 8 horas no DE, mas não parece haver maiores benefícios e segurança que o protocolo de 4 horas de observação. Essa observação prolongada, entretanto, deve ser considerada em pacientes com história de reação tardia, história prévia de outros episódios graves de anafilaxia ou em uso de betabloqueadores. 
Pacientes com anafilaxia instável refratária devem ser admitidos em UTI.
Pacientes com reações alérgicas graves usualmente recebem prescrição de anti-histamínicos e glicocorticoides por um período de 3 a 5 dias.