APLV X INTOLERANCIA (2)

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APLV x Intolerância à lactose
Acadêmica: Juliana Rabelo 
Orientadora: Maria Fernanda 
SOCIEDADE EDUCATIVA DO BRASIL - SOEBRAS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS
FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE
GRADUAÇÃO EM MEDICINA
LIGA ACADÊMICA DE GASTROENTEROLOGIA
JULHO, 2021
CASO CLÍNICO
	A.G.A, 4 anos, sexo feminino, negra, natural de Salvador - BA, acompanhada pela mãe L.G.S.
Queixa principal: Dor abdominal há 5 dias.
HMA: Criança cursava com quadro de dor abdominal em QIE e náuseas na madrugada, cerca de 1h após ingesta de “vitamina com leite”. Relata que há 2 dias apresentou flatulências, fezes volumosas e amolecidas. 
Antecedentes pessoais: Nascida de parto normal, a termo, apgar 9/10, com 2,9kg, 44 cm de comprimento e 34cm de PC. Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, calendário vacinal atualizado, sem patologias e internações durante os primeiros anos de vida.
Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos, avó paterna com câncer de pulmão e avó materna com DM.
Exame físico: REG, bem nutrida, desidratada +1/+4, anictérica, acianótico e normocorada.
ACV: BRNF em 2T\SS, FC: 80 bpm
AR: Tórax sem abaulamentos ou retrações, ausência de esforço respiratório MVF\SRA FR: 30 IRPM 
COONG: Sem alterações.
AD: Abdome globoso, RH+, com borborigmo, indolor.
CASO CLÍNICO
CONCEITOS
Reação adversa aos alimentos
Intolerância alimentar
Alergia alimentar
 
Tóxica
Toxinas bacterianas 
Peixes (escombrideos)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
CONCEITOS
Intolerância alimentar
Relacionada ao
hospedeiro
 
Farmacológica:
- cafeína
- tiramina
Relacionada aos
alimentos
Metabólica: deficiência enzimática
CONCEITOS
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Alergia alimentar
Mista
 
 
Digestiva
Cutânea
Respiratória
Sistêmica
IgE
mediada
Digestiva
Cutânea
Respiratória
Mediada por células
 Digestiva
ALERGIA À PROTEINA DO LEITE DE VACA
EPIDEMIOLOGIA
Alergia alimentar mais comum da infância;
Incidência de 2-3% no 1º ano de vida;
O prognóstico é bom, com uma taxa de remissão de 45-50% ao 1 ano; 60-75% aos 2 anos e 85-90% aos 3 anos.
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FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar
Forma mais grave; 
Pode ser ocasionada por outros alimentos (soja, peixe, frango, arroz);
Maior prevalência no sexo masculino e no 1º ano de vida;
Os sintomas iniciam-se 1-3h após a ingestão.
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Náuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia e diarreia com muco e sangue;
Pode haver desidratação, acidose metabólica e choque hipovolêmico;
Tornam-se tolerantes por volta dos 2-3 anos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Proctite e proctocolite
Acometem especialmente RN e lactentes nos primeiros 3 meses de vida, estando 50% deles em aleitamento materno exclusivo;
Trata-se de alergia às proteínas alimentares ingeridas pela mãe nutriz.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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É referida rajas de sangue nas fezes ou diarreia com muco e sangue;
O estado geral satisfatório e ganho de peso adequado;
Pode apresentar cólica, irritabilidade e choro excessivo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Enteropatia induzida por proteinas alimentares
Ocorre mais frequentemente nos primeiros meses de vida;
Ocorre quadro de má absorção, de início insidioso;
Diarreia crônica, eritema perianal, distensão abdominal, vômitos, anemia, perda de peso e insuficiência do crescimento.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Pode cursar com esteatorreia, enteropatia perdedora de proteínas, edema e variáveis graus de desnutrição;
Se houver associação com colite, o paciente pode apresentar fezes com muco e sangue.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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Teste de provocação oral 
Oferecer alimentos em doses crescentes e intervalos regulares;
Nos casos de reações graves, deve ser em ambiente hospitalar; 
Devem ser submetidos ao teste, em intervalos de 6-12 meses, para determinar se desenvolveram tolerância.
DIAGNÓSTICO
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Proctite ou proctocolite: Não se deve desmamar a criança, mas sim orientar a dieta de restrição para a mãe nutriz.
Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar: hidratação venosa, esteroides.
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
Fórmulas poliméricas a base de proteína de Soja
Não utilizar antes dos 6 meses de idade (controverso).
	Recomendações	
	Melhor resultado	IgE mediada
Barreira intestinal integra
	Enteropatia alergica	Não é considerada boa opção terapêutica
	Preferencia dos pais (desde que tolerada)	Alto custo da FeH
veganos
	Pacientes que nao aceitaram FeH (palatabilidade)	
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TRATAMENTO
Fórmulas extensamente hidrolisadas
A maioria dos epítopos, tanto os conformacionais quanto os lineares, é destruída.
	Recomendações	
	Com lactose
	• Pacientes com APLV e concentração normal de lactase
• Alergia alimentar IgE mediada (se tolerantes as FeH)
• Proctocolite alérgica, sem enteropatia associada
• Sem diarreia ou assaduras (sem má absorção de lactose)
	Sem lactose	• Pacientes com APLV e intolerância a lactose
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
TRATAMENTO
Fórmulas de aminoácidos
As FAA não contêm peptídios, mas uma mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais, sintéticos, sendo consideradas não alergênicas.
	Recomendações	
	Primeira opção	Casos graves
	Segunda opção	Refratariedade as FeH (residual alergenico)
Não aceitação da FeH (palatabilidade)
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
CONCEITO
	Síndrome clínica na qual o indivíduo, após ingestão de lactose, apresenta um ou mais dos seguintes sintomas clínicos: 
Dor abdominal; diarreia; náusea; flatulência e/ou distensão abdominal.
	Resulta da má digestão e/ou absorção da lactose, não havendo nenhum mecanismo imunológico associado.
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FISIOPATOLOGIA
DEFICIÊNCIA DE LACTASE
Deficiência congênita de lactase;
Deficiência relativa de lactase do prematuro;
Deficiência primária de lactase;
Deficiência secundária de lactase.
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DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE
Ausência ou intensa deficiência isolada de atividade lactásica;
Doença autossômica recessiva;
Entidade rara.
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DEFICIÊNCIA RELATIVA DE LACTASE DO PREMATURO
No TGI imaturo o complexo lactase florizina-hidrolase só alcança 30% do valor do RN a termo;
Após o nascimento, os níveis de lactase nos prematuros aumentam rapidamente.
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DEFICIÊNCIA PRIMÁRIA DE LACTASE
É a causa mais comum de má absorção e de intolerância à lactose;
Afeta aproximadamente 70% da população mundial;
Postula-se que, em sociedades criadoras de gado leiteiro domesticado com consumo de leite e derivados, ocorreu uma espécie de seleção natural.
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DEFICIÊNCIA SECUNDÁRIA DE LACTASE
Se instala secundariamente a uma condição fisiopatológica responsável pelo fenômeno de má absorção da lactose.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fezes líquidas, explosivas e ácidas;
Borborigmo, flatulência e dor abdominal;
Dermatite perineal;
Diarreia acentuada: desidratação e acidose metabólica. 
Quando o quadro se prolonga, compromete o crescimento pondoestatural.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
A maioria dos indivíduos portadores de deficiência primária de lactase tolera de 12-18g (um a um copo e meio de leite);
Sintomas de intolerância à lactose costumam aparecer após os 4-5 anos de idade, sendo mais comum na adolescência ou na adultícia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
DIAGNÓSTICO
	Aparecimento de sintomas em vigência da ingestão da lactose e rápidaregressão do quadro clínico, quando se retira a lactose, praticamente fecha o diagnóstico.
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Medida do pH e de substancias redutoras nas fezes
	Considera-se sugestivo de intolerância à lactose o achado de:
pH ≤ 5; 
Presença de substâncias redutoras ≥ 0,5 g% nas fezes.
DIAGNÓSTICO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
Teste de absorção de lactose pela sobrecarga oral
É realizado com a criança assintomática por ao menos 3 dias após a retirada da lactose. 
Se surgirem sinais e sintomas até 48 horas após a ingestão da solução-teste, pode-se falar em intolerância.
DIAGNÓSTICO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
Teste do H2 expirado
Elevação dos níveis de H2 no ar expirado indica defeito na digestão ou absorção.
O valor basal de H2 deve ser <10 ppm em condições adequadas de jejum, e considera-se indicativo de má absorção o valor > 20 ppm.
DIAGNÓSTICO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
Teste rápido de lactose em fragmento de biopsia
Baseado na reação colorimétrica que se desenvolve quando a biópsia endoscópica da porção pós-bulbar do duodeno é incubada com a lactose.
Em indivíduos com normolactasia, a reação desenvolve-se dentro de 20 minutos, enquanto em pacientes com hipolactasia nenhuma reação aparece.
DIAGNÓSTICO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
Dosagem das dissacaridases em fragmento de mucosa intestinal
Baseia-se na determinação da atividade enzimática em fragmento da mucosa intestinal obtido por biópsia. 
Sua indicação tem sido reservada somente para fins de pesquisa.
DIAGNÓSTICO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
Produtos lácteos pré-digeridos com lactase;
Cápsulas de lactase: 
Aspergillus oryzae (Lacdigest®)
Kluyveromyces lactis (Silact®) 
Fungos ou leveduras (beta-galactosidase)
Probióticos: com atividade beta-galactosidase.
TRATAMENTO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
Se dietas restritivas de leite, deve-se fazer a suplementação de cálcio e de vitamina D.
TRATAMENTO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2017.
QUESTÃO 
(HOSPITAL ANGELINA CARON - 2015) Sobre Alergia a Proteína do Leite de Vaca, assinale a alternativa CORRETA.
A. É a segunda alergia alimentar mais comum na faixa etária pediátrica.
B. Pode ocorrer síndrome de Heiner (anemia, hemossiderose pulmonar e pneumonias).
C. Úrticária é uma das manifestações cutâneas que ocorrem em APLV não mediada por IGE.
D. Em pacientes com APLV em aleitamento materno, não é necessário excluir o leite de vaca da dieta materna.
E. Lactente menor de 6 meses com APLV mediada por IGE e impossibilidade de aleitamento materno, tem indicação de uso de fórmula de soja.
Referências 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria. 4. ed. Manole. Barueri, 2017
SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO. Atualização de Condutas em Pediatria. Departamento de gastroenterologia. nº 61. São Paulo, 2012
http://www.danonenutricao.com.br/produtos
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Obrigado!
Contato: rabelojuliana97@gmail.com