Semiologia abdominal 1

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Semiologi� abdomina�
Aspectos físicos
● Abdômen: região entre a linha mamilar e o púbis.
● Quadrantes: superiores direito e esquerdo, inferiores direito e esquerdo.
● Regiões:
○ superior: hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo.
○ médio: flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo.
○ inferior: fossa ilíaca direita, hipogástrio e fossa ilíaca esquerda.
● cicatrizes/incisões abdominais:
● patologias:
○ inflamatórias
○ perfurativas
○ infecciosas
○ hemorrágicas
○ isquêmicas
○ neoplásicas
Orientações ao paciente
● Deitar em posição relaxada e confortável
● Decúbito dorsal com braços ao lado do corpo
● Exposição total do abdome (genitália coberta)
● Esvaziar bexiga
Obs: deve-se fazer o exame físico pelo lado direito do paciente e deixar o exame de
áreas dolorosas para o final
Inspeção
● Cicatrizes: formato e localização.
● Estrias: saltadas ou não, formato e localização.
● Circulação colateral: verificar a presença de veias dilatadas e a localização.
○ Veias que podem estar dilatadas:
■ Veia cava superior: pode causar obstrução, fluxo descendente e
aneurisma de AO.
■ Veia porta e seus ramos intra-hepáticos: pode causar obstrução e a
chamada “cabeça de medusa”
● Erupções, lesões e fístulas: sempre indicar a localização
● Cicatriz umbilical: verificar simetria do abdome
● Hérnias: podem ser umbilicais, epigástricas ou incisionais.
● Diástase de reto abdominal: relacionar com eventos que geraram aumento do
volume abdominal.
● Contorno do abdome: Plano; Escavado; Avental; Globoso e de Batráquio
● Se há visualização de:
○ Visceromegalias
○ Massas abdominais (pulsatilidade)
○ Peristalse
○ Pulsação de aorta
Ausculta
● Auscultar o abdome antes da percussão e palpação, em um ambiente tranquilo
● Permanência da ausculta: 2 a 5 minutos
● Verificar a presença de ruídos intestinais/hidro-aéreos (peristalse) e o tipo de
ausculta:
○ Ruídos normais
○ Ruídos diminuídos: pode significar inflamação, infecção ou metabolismo
inadequado
○ Ruídos aumentados
○ Ruídos metálicos: pode significar obstrução grave e prolongada
○ Ruídos ausentes - PREOCUPANTE/ALARME
● Presença/ausência de sopros vasculares
Palpação
● Usa-se uma ou duas mãos espalmadas
● Primeiro: palpação superficial
● Segundo: palpação profunda
● Procura-se: dor, visceromegalias ou tumorações
● Palpa-se: fígado, baço e artérias abdominais
○ Órgãos palpados apenas em condições patológicas: bexiga (desde que
vazia), apêndice, vesícula biliar e flexuras do cólon.
● Palpação do fígado:
○ Iniciar palpação na FID
○ Manobra bimanual (Chauffard):
■ Técnica de Lemos-Torres: palpação bimanual onde a mão
esquerda é utilizada na tração anterior enquanto a direita palpa
buscando a borda hepática.
○ Manobra em garra (Mathieu):
■ As mãos ficam paralelas no abdome, dispostas com os dedos “em
garra”, pesquisando desde a fossa ilíaca direita, a borda inferior do
fígado durante as inspirações.
○ características a serem descritas:
■ Tamanho (hepatimetria)
■ Borda (fina, romba, cortante)
■ Superfície (lisa x irregular)
■ Consistência (mole x endurecida)
■ Sensibilidade (doloroso ou não)
● Palpação do baço:
○ Em decúbito dorsal palpa-se o paciente na inspiração (manobra
bimanual).
○ Posição de Schuster (decúbito lateral D com MIE flexionado)
○ Manobra bimanual ou em garra (Mathieu-Cardarelli)
● Exame da vesícula biliar:
○ Normalmente não é acessível à palpação
○ Ponto cístico (ângulo entre o RCD e a borda externa do reto abdominal) -
comprimir com polegar e pedir para inspirar profundamente
○ Sinal de Murphy: dor ao inspiração na compressão do ponto cístico
(colecistite).
○ Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável distendida, indolor e com
presença de icterícia.
● Palpação da aorta:
○ Normalmente não é acessível
○ Palpação na região superior do abdome (pinçar com as duas mãos)
○ Verificar pulsações presentes ou não
○ Largura da Aorta (Normal= 2,5 cm de largura)
○ Procurar aneurismas (massa pulsátil e indolor).
○ Pontos de ausculta vascular:
● Palpação do sistema urinário:
○ Rim D pode ser palpável, pois é mais abaixo que o E
○ Método de Guyon (bimanual em decúbito dorsal)
○ Método de Israel (bimanual em DLE)
○ Método de Goelet
● Manobras e sinais especiais:
○ Sinal de Murphy: dor no ponto cístico na inspiração (colecistite)
○ Sinal de Blumberg: (descompressão dolorosa) irritação peritoneal
○ Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito quando se realiza a
palpação do quadrante inferior esquerdo. A palpação no cólon
descendente desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o
apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.
○ Jobert: Timpanismo na percussão da loja hepática (ruptura de víscera oca)
■ diferenciar de Chilaiditi: interposição de alça intestinal (s/ sinais
de irritação peritoneal)
○ Giordano: punho percussão lombar positiva (Pielonefrite)
○ Sinal de Torres - Homem: dor aguda na região de projeção hepática
durante a percussão dígito-digital ou punho percussão leves (abscesso
hepático)
Percussão
● É em todo o abdômen
● Pode ser: normal, timpânica ou maciça
● Realiza-se o exame com o paciente em decúbito dorsal, assim o líquido ocupa os
flancos e a parte dorsal.
● Macicez em flancos é sinal útil para ascites de pequeno volume
● Macicez móvel:
1. Percute-se o flanco até atingir a macicez
2. Fixa-se esse ponto e solicita-se que o paciente fique em decúbito lateral
oposto
3. Nesse momento, o som passa a ser timpânico
4. Casos de ascite > 1500ml
5. O som é ausente caso haja encistamento (raro)
● Delimitação da macicez hepática:
○ Percutir de cima para baixo na LHCD
○ Borda superior: som submaciço a partir do 5º EID
○ Borda inferior: normal < 12 cm (lobo direito)
○ Superestimada: macicez em base pulmonar direita
● Exame do baço:
○ Espaço de Traube
○ Limite superior no 6° EICE
○ Limite inferior no rebordo costal
○ Limite lateral na linha axilar anterior
○ Limite medial no apêndice xifóide
○ O som deve ser timpânico
○ Caso haja macicez é provável que o paciente tenha uma esplenomegalia.
Ascites: Acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade peritoneal.
○ Causas:
■ Gastrointestinal:
● Hipertensão portal
● Cirrose hepática (80-90%)
● Hepatite fulminante
● Trombose de veia porta
● Síndrome de Budd-Chiari
● Pancreática
■ Cardíaca:
● IC
● Pericardite constritiva
■ Renal:
● Síndrome nefrótica
● Insuficiência renal
■ Infecção:
● Tuberculose
● Esquistossomose Fungica
■ Neoplasia:
● Metástase peritoneal
● Mesotelioma
● Linfoma
■ Quilosa:
● Obstrução linfática
■ Ginecológica:
● Sindrome Meigs
● Endometriose
■ Outras:
● LES
● Febre familiar do mediterrâneo
○ Fisiopatologia:
■ A maioria é consequente de cirrose hepática
■ Outras – plasma, bile, sangue, urina, líquido intestinal...
■ 3 teorias :
● Underfill - Obstrução ao fluxo sanguíneo intra-hepático -> aumento
de pressão dos sinusóides hepáticos -> sobrecarga do retorno
linfático -> saída de fluido da superfície hepática para cavidade
peritoneal.
● Overfill - Receptores hepáticos sinalizariam para rim reter água e
sódio - > aumento do volume intravascular.
● Vasodilatação - Hipertensão portal -> vasodilatação esplâncnica->
ativação do sistema RAA e ADH -> maior retenção de sódio e água.
■ Independente da teoria, o resultado final é retenção renal de água e sódio
■ Nenhuma teoria é absoluta, mas sim complementar
○ Para ascites de médio e grande volume:
■ Piparote:
● Mão espalmada no flanco e mão contralateral faz piparote -> onda é
sentida pela outra mão
● O ajudante pode colocar mão apoiada na linha média
● Sinal menos sensível, porém muito específico
● Semicírculo de Skoda:
○ Percutir abdome
○ Marcar pontos imaginários (2 em cada flanco e 1 em hipogástrio)
○ Unir pontos
○ Forma-se semicírculo com concavidade para cima
● Complicações:
○ Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
■ Patogênese – translocação bacteriana (principalmente em cirróticos e sd.
Nefrótica)
■ Cultura positiva para 1 agente + PMN> 250 mm3
○ Peritonite Bacteriana Secundária (PBS)
■ Cultura positiva para múltiplos organismos + PMN > 250
■ Fonte intra-abdominal (Abscesso, úlcera perfurada...)
● Descrição normal do exame físico do abdômen:
○ Abdome: plano e simétrico;
○ RHA+
○ artérias abdominais sem sopro
○ timpânico à percussão
○ hepatimetria de 9 cm
○ ausência de visceromegalias
○ flácido
○ indolor à palpação superficial e profunda
○ baço não palpável.