[RESUMO] INSUFICIÊNCIA CORONARIANA E SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

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6 RESUMO DE CARDIOLOGIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Insuficiência Coronariana 
 
Aula ministrada pela professora Renata Pretti. 
 
 Anatomia Coronariana 
 
É de extrema importância saber a anatomia das coronárias por diversos motivos, principalmente para que 
eletrocardiograma já se saiba qual artéria está sendo acometida. Sabendo a artéria coronária já é possível antecipar 
quais as possíveis complicações desse acometimento e apresentar um tratamento adequado. As artérias que irrigam 
o coração são as artérias coronárias esquerda e direita. 
 
I. ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA 
 
Ela supre a parede inferior do VE, parede anterior do VD, átrio direito, parede posterior do septo IV, nó sinusal e 
atrioventricular. É conhecida como artéria elétrica, não irrigando muito área miocárdica. 
 
II. ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA 
 
Inicia com um tronco que bifurca em 2 outras artéria grandes (ramo descendente anterior e ramo circunflexo). 
O ramo descendente anterior supre os 2/3 anteriores do VE, porção anterior do VD, ápex e metade do septo IV, 
incluindo o feixe de Hiss. Apelidada de artéria da vida, irrigando uma grande área miocárdica. Caso essa seja a artéria 
afetada (apontada no eletrocardiograma), o atendimento ao paciente é acelerado, exatamente devido ao tamanho de 
área miocárdica que esse ramo irriga. 
O ramo circunflexo supre a parede lateral e posterior do VE, átrio esquerdo e o nó sinusal (dependendo da dominância 
do ramo circunflexo). 
 
 
Imagens Angiográficas------------------------------------------------ 
 
 
I. ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA 
 
Vê-se em duas incidências: oblíqua anterior direita e oblíqua anterior direita. Na OBLÍQUA ANTERIOR ESQUERDA, vê-
se um formato de “C”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBS.: essas imagens são da incidência oblíqua anterior esquerda a 55°. 
 
Na incidência OBLÍQUA ANTERIOR DIREITA, a coronária direita “embola” nas partes inicial e distal, mas é possível ver 
os terços proximal/médio com mais características. A vista abaixo é a incidência já mencionada a 45°. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA 
 
Na incidência em AP, vê-se: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Abaixo, a incidência OBLÍQUA ANTERIOR DIREITA (30°). Os ramos do ramo circunflexo são os marginais e os da 
descendente anterior são os diagonais e septais/perfurantes septais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: Alguns números da foto acima apontam ramos diferentes do descrito na outra projeção da página anterior. 
São eles: (9) segundo ramo diagonal; (10) primeiro ramo perfurante septal; (11) ramos septais; (12) ramo auricular 
da artéria circunflexa. 
 
Abaixo, estão as imagens para a incidência OBLÍQUA ANTERIOR ESQUERDA, em que é possível abrir e ver melhor a 
bifurcação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: Nessa incidência, a numeração é a mesma da OAD 30°, exceto os número 11 e 12, que nesse caso mostram 
ambos ramos septais. 
 
 Epidemiologia 
 
5 milhões de pacientes ao ano (idade maior que 25 anos) vão ao pronto-socorro com queixa de dor torácica e, desses, 
75% são de etiologia não cardíaca (porém entram no protocolo de dor torácica). 
5% de todos os atendimentos de pronto socorro são por dor torácica, e esse número sobe para 8,2% quando inclui-se 
apenas paciente com mais de 55 anos. 
18% permanecem internados em enfermaria e 5% em unidade intensiva. 
 
 Eletrocardiograma 
 
No eletrocardiograma posiciona-se as derivações e fala-se em DI, DII, DIII, aVL, aVR e aVF em relação ao que essas 
derivações enxergam/informam no triângulo de Einthoven. A derivação DII é a melhor para avaliar arritmia cardíaca. 
 
 
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As derivações precordiais são V1, V2, V3, V4, V5 e V6, conforme sua orientação acompanhando as paredes 
 
As complementares são vistas como V3R,V4R, VS5, V6R e “enxergam” ventrículo direito. 
 
As derivações V7, V8 e V9 se posicionam ao lado esquerdo e “enxergam” parede posterior. 
 
A DII, DIII e aVF mostram a parede inferior do coração (região irrigada pela artéria coronária direita). Acometimentos 
nessa região podem ser infarto da própria ACD ou da circunflexa (caso ela seja dominante). DI, aVL, V5 e V6 mostram 
a parede lateral. V1 e V2 mostram a parede septal. V3 e V4 mostram parede anterior. 
 
É importante lembrar que o infarto extenso se extende tanto pelo septo quanto parede anterior, podendo alterar até 
a derivação aVR (pensa-se em tronco coronário esquerdo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Síndrome Coronariana Aguda 
 
Aula ministrada pela professora Renata Pretti. 
 
 Introdução 
 
No contexto das síndromes coronarianas agudas, destacam-se as SCA com elevação (supra) do segmento ST ou sem 
elevação do segmento ST. 
 
A diferença básica entre as duas é que na SCA com supra ST há obstrução completa da luz coronariana, levando a um 
infarto do miocárdio (o paciente deve seguir para hemodinâmica ou para o uso de trombolítico). Já os eventos sem 
elevação de ST se caracterizam pela permanência de parte do lúmen arterial ainda com passagem de sangue. Neste 
caso, o evento pode se tratar de um infarto sem supra (elevação de biomarcador cardíaco) ou uma angina instável 
(que não eleva biomarcadores). 
 
 
SCA Sem Supra ST----------------------------------------------------- 
 
Assim como dito acima, a síndrome coronariana aguda sem supra ST pode ser uma angina instável ou um infarto 
agudo do miocárdio (sem supra ST), ou seja, em que ocorre isquemia, necrose e elevação de biomarcadores cardíacos. 
 
No eletrocardiograma, pode aparecer (assim como 
mostra a imagem ao lado): 
 
- Uma onda T apiculada e simétrica (podendo até ser 
maior que o complexo QRS). 
 
- Uma inversão da onda T. 
 
- Um infradesnivelamento do segmento ST. 
 
 
 
 
 
 
 
 O Paciente Com SCA 
 
I. QUANTO À APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
A apresentação clínica pode ser discreta, com dor retroesternal, só apical ou apenas em dorso. Pode também ser uma 
dor mais moderada, atingindo todo hemitórax esquerdo e afetando também um pouco de região epigástrica. 
Em apresentações mais importantes e menos discretas, a dor pode irradiar para mandíbula, membros superiores e 
uma região abdominal maior (não só epigástrica). A apresentação mais grave é aquela do paciente que chega com 
choque cardiogênico. 
 
 
 
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II. QUANTO AO ELETROCARDIOGRAMA 
O ECG do paciente pode vir: 
- Normal 
- Com infra moderado de segmento ST 
- Com infra importante de segmento ST 
- Com supra ST 
 
III. QUANTO À TROPONINA 
A troponina do paciente pode vir negativa nas apresentações clínicas mais discretas (mostrando que não se trata de 
um infarto). Importante lembrar que faz-se o exame à admissão e repete-se em 3 horas. Com o ECG normal ou uma 
depressão discreta do segmento de ST, mas sem alteração da troponina, identifica-se na triagem e já toma-se a 
decisão de que não é um infarto, então provavelmente é uma dor de causa não cardíaca ou de uma angina instável ou 
uma outra causa cardíaca. 
Já com o ECG com alterações moderadas, infra ST importante e apresentação clínica mais exuberante, é comum haver 
alteração da enzima. Esse tipo de paciente é colocado em observação, pois não há certeza de infarto, podendo ser 
uma angina instável ou outra causa cardíaca. 
Por último, nas apresentações mais graves, com supra de ST e troponina elevada, considera-se como infarto do 
miocárdio e prossegue-se para tratamento emergencial (pode ser infartoou também uma outra causa cardíaca). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IV. QUANTO ÀS ENZIMAS CARDÍACAS 
No início, as curvas de CK-MB (massa) e de troponina se sobrepõem, as duas subindo, sendo que o pico da troponina 
é mais tardio que o de CK-MB (massa). 
Caso haja resolução do infarto e as células miocárdicas não continuem a morrer: a troponina cai, permanecendo 
positiva até 14 dias pós-infarto; a CK-MB (massa) cai, mas normaliza mais precocemente (geralmente com 1 semana 
após o infarto). 
Por outro lado, caso não haja resolução do infarto e as células miocárdicas continuem a morrer: as enzimas continuam 
subindo. 
Em pacientes com reperfusão (pela dissolução mecânica ou química do trombo) geralmente ocorre o “washout” (uma 
lavagem da área em sofrimento que estava sem circulação). Normalmente o “washout” leva a um aumento grande 
das proteínas cardíacas na circulação, o que pode ser associado a um quadro mais grave, mas na realidade significa, 
nesses casos, que a reperfusão foi de sucesso e ocorreu uma lavagem da região abaixo da lesão que “lavou” essas 
proteínas para a circulação. Como o pico é maior e acontece antes, a recuperação também será mais precoce (a curva 
de normalização de CK-MB é o que mais importa). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Classificações do IAM 
 
I. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DE KILLIP 
o Killip 1 (Sem evidência de congestão pulmonar) → Paciente com dor, mas clinicamente estável 
o Killip 2 (Estertores pulmonares, distensão venosa jugular ou terceira bulha) → Paciente já tem acometimento clínico, 
não é um infarto tão tranquilo quanto o 1 
o Killip 3 (Edema pulmonar) → Paciente já teve falha grande da bomba miocárdica, o sangue/débito não consegue ir 
para frente e se acumula na circulação pulmonar, causando o extravasamento/edema pulmonar 
o Killip 4 (Choque cardiogênico) → Paciente já chega chocado, o débito está tão baixo para frente, que não há 
circulação distal (mãos brancas, hipotensão, sudorese fria etc.) 
 
 
 
 
 
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II. CLASSIFICAÇÃO HEMODINÂMICA DE FORRESTER 
o Avalia o Índice cardíaco (IC), que é o débito cardíaco dividido pela superfície corpórea, e a Pressão capilar pulmonar 
(PCP), aferido com cateter de Swan Ganz 
 ▪ O IC adequado é maior que 2,2 (paciente não está em choque cardiogênico) 
 ▪ A PCP adequada é menor que 18 (paciente não está estertorando pulmão) 
o Classifica-se em: 
▪ Forrester 1 (IC > 2,2 e PCP < 18) → IC adequado (paciente não está em choque cardiogênico) e PCP adequada 
(paciente não está estertorando pulmão) 
▪ Forrester 2 (IC > 2,2 e PCP > 18) → IC adequado e PCP aumentada (paciente está acumulando débito para trás, 
aumentando pressão retrogradamente, terá estertores e provavelmente evolui para edema agudo) 
▪ Forrester 3 (IC < 2,2 e PCP < 18) → Correlaciona-se com infarto do ventrículo direito. IC diminuído e PCP diminuído 
(Normalmente infarto de VD) 
▪ Forrester 4 (IC < 2,2 e PCP > 18) → IC diminuído e PCP aumentado (Provavelmente infarto de VE) 
 
III. CLASSIFICAÇÃO DE FORRESTER MODIFICADA 
o Tenta juntar a classificação clínica com a hemodinâmica, vendo em relação à perfusão do paciente, presença ou 
ausência de congestão 
▪ Classe 1 (Perfusão normal e ausência de congestão pulmonar) 
▪ Classe 2a (Perfusão normal, congestão pulmonar ao exame físico ou radiografia, sem dispneia) 
▪ Classe 2b (Perfusão normal e congestão pulmonar com dispneia) 
▪ Classe 3 (Perfusão diminuída e ausência de congestão pulmonar) ▪ Classe 4 (Perfusão diminuída e presença de 
congestão pulmonar) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Fatores Importantes no SCA Sem Supra 
 
Todos os fatores abaixo devem ser analisados nos pacientes e são úteis para a escolha de drogas, doses e duração do 
tratamento na terapia antitrombótica, considerando o risco isquêmico e o risco de sangramento. 
- Características do paciente (Idade, sexo, raça, histórico prévio de isquemia ou de sangramentos) 
- Manifestação clínica (Se está frente a uma angina instável ou a um infarto sem supra) 
- Comorbidades (Insuficiência renal crônica dialítica, diabetes, hipertensão e insuficiência cardíaca) 
- Co-medicação (É preciso acrescentar anticoagulante oral, que tem várias interações medicamentosas) 
- Aspectos dos procedimentos (Se é um candidato à ATC, Angioplastia Transluminal Coronária, ou RM, Cirurgia de 
Revascularização Miocárdica) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Scores e Cálculos 
 
I. SCORE DE GRACE 
É feito utilizando calculadoras específicas (aplicativos, sites etc.). Utiliza dados como idade do paciente, frequência 
cardíaca, pressão arterial sistólica , classificação de Killip, uso de diuréticos, dosagem de creatinina, diagnóstico de 
insuficiência cardíaca, alteração de segmento ST, parada cardíaca na admissão e elevação de troponina ou outro 
marcador de necrose miocárdica. 
Esse cálculo terá como resultado um número que orientará sobre a mortalidade desse paciente para direcioná-lo ao 
hospital e tratamentos corretos. 
Classifica-se o grau de risco do paciente em risco baixo, intermediário ou risco alto. 
 
II. ESCORE TIMI 
A presença de cada um dos critérios pontua 1. O escore varia de 0 a 7 em relação à gravidade (0 menos grave e 7 mais 
grave). 
 
 
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Definição Para Estratificação de Avaliação da SCA Sem Supra 
 
Na primeira triagem, o paciente é direcionado para uma unidade de hospital secundário ou terciário. Os pacientes de 
baixo risco vão para um hospital secundário, não é pensado em cateterismo rápido e, assim, entrando para essa 
avaliação. O risco baixo 
- Classifica-se em baixo risco por Score TIMI < 2, Score Grace ≤ 108, ecocardiograma normal e marcadores de necrose 
normais 
- Pensa-se em angina instável e não infarto sem supra 
- Encaminha para um serviço sem hemodinâmica, podendo fazer teste provocativo de isquemia (teste ergométrico, 
cintilografia e eco de estresse) para ver se tem isquemia. 
- Encaminha para o cateterismo (avaliação invasiva) apenas se o teste provocativo for positivo, mas nada urgente. 
Para pacientes de risco intermediário e alto vão para hospital terciário e lá são novamente estratificados, em risco 
intermediário, alto e muito alto. 
 
I. PACIENTES DE RISCO INTERMEDIÁRIO 
- Características do paciente: diabetes ou insuficiência renal crônica; fração de ejeção < 40% ou já com diagnóstico de 
insuficiência cardíaca; dor pós-infarto ou já teve angioplastia (< 6 meses) ou cirurgia de revascularização prévia; score 
de Grace > 109 e < 140 ou sintomas recorrentes; Score de TIMI 3 ou 4; novo déficit segmentar no ecocardiograma. 
- Esse paciente deve ir a um hospital terciário pois vai precisar de uma avaliação invasiva nas próximas 72h. 
- Usa-se esse intervalo para melhorar ou corrigir diversos dos fatores (características) citadas acima para que a 
estratégia invasiva não seja tão prejudicial ao paciente. Ex.: melhorar a glicemia hidratar o paciente. 
 
II. PACIENTES DE ALTO RISCO 
- Características do paciente: foi feito o diagnóstico de infarto sem supra baseado nos marcadores miocárdicos; 
paciente (sintomáticos ou não) com alteração dinâmica do segmento ST/T (faz o primeiro eletro e há uma mudança 
nesses segmentos nos próximos eletros); score de Grace > 140; score de TIMI > 5; aumento importante de enzimas 
cardíacas; angina pós IAM. 
- Esse tipo de paciente deve ir para uma avaliação invasiva (cateterismo) nas próximas 24h. 
 
 
 
 
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II. PACIENTES DE MUITO ALTO RISCO 
- Características do paciente: evolução com instabilidade hemodinâmica ou choque; manutenção e recorrências da 
angina, apesar da medicação (associada a infra de ST de pelo menos2mm ou uma onda T negativa profunda em 
paredes contíguas); apresentação de arritmias ou parada cardíaca; complicações mecânicas do infarto (insuficiência 
mitral aguda, comunicação interventricular, ruptura da parede miocárdica etc.); apresentação com insuficiência 
cardíaca aguda; manutenção de alterações dinâmicas do segmento ST-T. 
- Esse tipo de paciente precisa de uma avaliação invasiva (cateterismo) imediata (menos de 2 horas). 
- O risco de óbito é extremamente alto, então como a avaliação invasiva é urgente, não se pensa muito sobre as 
consequências de fazê-la.