DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

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MODULO II
PROBLEMA 1: E AGORA, JOSÉ ?
1. ELUCIDAR A DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA FATORES DE RISCO, FISIOPATALOGIA E QUADRO CLINICO TÍPICOS E ATÍPICOS DA DRGE.
Definição
Refluxo gastresofágico (RGE): É definico como um o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e, desde que não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser considerado um processo fisiológico.
Doença do refluxo gastresofágico (DRGE): É definida objetivamente, no consenso internacional realizado em Montreal (2006), como “condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou complicações” 
Definimos Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) como uma afecção crônica secundária ao refluxo patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, árvore traqueobrônquica), acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos que podem ser acompanhados ou não de lesões teciduais. 
A DRGE pode ser classificada em:
Doença do refluxo erosiva (DRE), pelo encontro de erosões ou evidências de suas complicações na mucosa esofagiana, na presença de sintomas típicos.
Doença do refluxo não erosiva (DRNE) quando existem os mesmos sintomas, porém sem as lesões acima referidas, ao exame endoscópico. É importante ressaltar que cerca de 50%-70% dos pacientes que procuram auxílio médico têm DRNE
Epidemiologia
Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde pública em razão de sua elevada prevalência, evolução crônica, recorrências frequentes e comprometimento da qualidade de vida. A prevalência estimada da DRGE baseia-se apenas na presença de sintomas clássicos.. Dados epidemiológicos baseados na presença de pirose como indicador da DRGE revelam que 15 a 44% dos adultos norte-americanos têm este sintoma pelo menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente. 
No Brasil, foi realizado um estudo populacional que avaliou a frequência de pirose, entrevistando quase 14.000 pessoas em 22 cidades, que conclui que 12% da população urbana tem a DRGE.
A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram tratamento mais frequentemente. O impacto negativo da DRGE na qualidade de vida é significativo, maior do que em pacientes com diabetes melito e hipertensão arterial, com rápida melhora após resposta favorável ao tratamento. 
Na criança, a DRGE predomina em lactentes, felizmente desaparecendo em 60% dos casos até a idade de 2 anos, e em quase todo o restante após a idade de 4 anos. A principal explicação para este fenômeno é a imaturidade do EIE ao nascimento.
Fatores de risco
A queixa de pirose após ingestão de bebida alcoólica é frequente em pacientes com DRGE. Embora não totalmente esclarecidos, os mecanismos responsáveis seriam o efeito direto do álcool sobre a mucosa, redução da pressão do EIE e prolongamento da exposição ácida noturna, sugerindo efeito deletério nas defesas contra o refluxo patológico.
A obesidade é considerada, hoje, fator de risco para DRGE, principalmente a gordura intra-abdominal medida pela circunferência abdominal. A perda de peso deve ser estimulada nos pacientes obesos, sendo comumente observada melhora subjetiva dos sintomas.
O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a: diminuição da pressão do EIE, diminuição do volume e da secreção de bicarbonato salivar, e aumento do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal e cárdia.
Fisiopatologia
A etiologia da DRGE é multifatorial. Tanto os sintomas quanto as lesões teciduais resultam do contato da mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, decorrentes de falha em uma ou mais das seguintes defesas do esôfago: barreira antirrefluxo, mecanismos de depuração intraluminal e resistência intrínseca do epitélio (Figura 10.1). 
Barreira antirrefluxo
A barreira antirrefluxo, principal proteção contra o RGE, é composta por: esfíncter interno (ou esfíncter inferior do esôfago – EIE – propriamente dito) e esfíncter externo (formado pela porção crural do diafragma). O EIE mantém-se fechado em repouso e relaxa com a deglutição e com a distensão gástrica. O relaxamento não relacionado com a deglutição é chamado relaxamento transitório do EIE (RTEIE), sendo considerado o principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE, responsável por 63 a 74% dos episódios de RGE. Em pacientes com formas graves de DRGE, a pressão de repouso do EIE está diminuída. 
Muitas substâncias afetam a pressão do EIE: a colecistocinina (CCK) é responsável pela diminuição da pressão de EIE observada após a ingestão de gorduras; outros neurotransmissores estão envolvidos, entre os quais se destacam o óxido nítrico (ON) e o peptídio intestinal vasoativo (VIP). 
A presença de hérnia hiatal contribui para o funcionamento inadequado da barreira antirrefluxo através da dissociação entre o esfíncter externo e o interno e do refluxo sobreposto (fluxo retrógrado do conteúdo refluxado preso no saco herniário para a porção tubular do esôfago).
A distensão gástrica, principalmente após as refeições, contribui para o refluxo gastresofágico. O retardo do esvaziamento gástrico, o aumento da pressão intragástrica (ambos presentes quando há obstrução ou semiobstrução antropilórica) e a alteração da secreção gástrica (como a hipersecreção da síndrome de Zollinger-Ellison) são fatores que podem estar presentes, mas são pouco frequentes.
Mecanismos de depuração intraluminal
A depuração (ou “clareamento”) do material refluxado presente na luz do esôfago decorre de uma combinação de mecanismos mecânicos (retirando a maior quantidade do volume refluído, através do peristaltismo e da gravidade) e químicos (neutralização do conteúdo residual pela saliva ou pela mucosa). A alteração do peristaltismo pode ser primária (no caso dos distúrbios motores do esôfago, como na motilidade esofágica ineficaz) ou secundária (nas doenças do tecido conjuntivo, como esclerodermia, síndrome CREST ou doença mista do tecido conjuntivo). A diminuição do fluxo salivar pode ser secundária à síndrome de Sjögren ( Uma doença autoimune que afeta as glândulas produtoras de lágrimas e saliva, causando olho e boca seca. ) ou ao uso de diversos medicamentos. A depuração do ácido pela saliva não é instantânea e, sob ótimas circunstâncias, requer 3 a 5 min para restaurar o pH após um único episódio de refluxo. Cada 7 ml de saliva é capaz de neutralizar 1 ml de HCl 0,1 N. Episódios de refluxo ocorridos durante a noite, na posição supina, são duradouros e têm grande chance de causar lesão mucosa devido à diminuição do fluxo de saliva, que ocorre normalmente à noite, associada à falta de ação da gravidade.
Resistência intrínseca do epitélio
A resistência intrínseca da mucosa é constituída pelos seguintes mecanismos de defesa, normalmente presentes no epitélio esofágico: 
Defesa pré-epitelial: Composta por muco, bicarbonato e água no lúmen do esôfago, formando uma barreira físico- química, que é pouco desenvolvida no esôfago, quando comparada à mucosa gástrica e duodenal).
Defesa epitelial: Junções intercelulares firmes, características do epitélio estratificado pavimentoso, o que dificulta a retrodifusão de íons, e substâncias tamponadoras intersticiais, como proteínas, fosfato e bicarbonato.
Defesa pós-epitelial: Suprimento sanguíneo, responsável tanto pelo aporte de oxigênio e nutrientes quanto pela remoção de metabólito.
O defeito mais comum da resistência epitelial é o aumento da permeabilidade paracelular. 
A esofagite ocorre quando os fatores de defesa são sobrepujados pelos fatores agressivos. Isso se dar pela difusão de ions de hidrogênio na mucosa, levado a acidificação celular e necrose. Pepsina, ácidos biliares, tripsina e hiperosmolaridade dos alimentos amentam a suscetibilidadeda mucosa esofágica à injúria ácida.
Outro constituinte do material refluxado, que tem sido correlacionado com maior agressividade para a mucosa do esôfago, é o conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas), que atinge o estômago, através do piloro e, subsequentemente, chega ao esôfago. O refluxo duodeno-gastresofágico é um fenômeno fisiológico, de composição variada, que lesa a mucosa esofágica pela ação das enzimas proteolíticas, potencializando a lesão provocada pelo ácido. 
O mecanismo responsável pelas manifestações extraesofágicas da DRGE, como tosse e broncospasmo, nem sempre é a aspiração com lesão da mucosa de vias respiratórias por contato direto. Pode ser via reflexo vagal por acidificação da mucosa esofágica distal. 
Quadro clínico
Típico
Os sintomas clássicos da DRGE são pirose, sensação de queimação retroesternal, que irradia do manúbrio até o esterno, ascendente em direção ao pescoço, podendo atingir a garganta, ocorre em geral de 30 a 60 minutos após a alimentação, especialmente se copiosa, gordurosa, condimentada e ácida.
Regurgitação, retorno de conteúdo gástrico, ácido ou amargo, até a faringe, de fácil reconhecimento. Os pacientes podem relatar alívio dos sintomas com uso de medicamentos antiácidos. Estes sintomas são mais frequentes após as refeições ou quando o paciente está em decúbito supino ou em decúbito lateral direito 
Atípico 
A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é a DRGE, que pode ser indistinguível da dor de origem cardíaca. O estímulo de quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo refluxato desencadeia essa dor, visto que a inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma. 
Cinquenta por cento dos pacientes com asma grave apresentam DRGE, contudo isso não significa que o refluxo seja a causa da asma, já que esta e o seu tratamento podem favorecer o aparecimento de refluxo.
Extraesofágicos
Manifestações extraesofágicas pulmonares como tosse crônica, asma, bronquite, fibrose pulmonar, aspiração recorrente ou otorrinolaringológicas como rouquidão, globus, roncos, pigarro, alterações das cordas vocais, laringite crônica, sinusite e erosões dentárias estão associadas à DRGE, mas não são específicas. A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas extraesofágicos não apresenta sintomas típicos concomitan- tes. Na realidade, a DRGE pode ser apenas uma das diversas causas destes sintomas. Portanto, nos pacientes com sintomas extraesofágicos, é necessária a confirmação da existência de DRGE. 
Sintomas de alarme	
As manifestações de alarme, que sugerem formas mais agressivas ou complicações da doença, são: odinofagia, disfagia, sangramento, anemia e emagrecimento. 	
2. COMPREENDER O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ( Mecanismo de ação ) DA DRGE 
Diagnóstico
Exame clínico
A identificação dos sintomas cardinais da DRGE (pirose e regurgitação) permite um diagnóstico presuntivo da DRGE sem a necessidade da realização de outros exames complementares. Estudo de Klauser et al., comparando a presença desses sintomas e achados de pHmetria esofágica prolongada, observou que a sensibilidade dos sintomas pirose e regurgitação é de, respectivamente, 38 e 6%, e a especificidade de 89 e 95%. Dessa forma, em um paciente com queixas de pirose e/ou regurgitação ácida, é segura a instituição de tratamento clínico empírico. 	
pHmetria esofágica prolongada
O advento de monitoramento prolongado do pH intraesofágico contribuiu muito para a compreensão da DRGE. O paciente é monitorizado com sensores que registram a variação do pH esofágico em 24 horas, durante atividades cotidianas. 
O exame é realizado ambulatorialmente, utilizando equipamentos portáteis, sensores miniaturizados de pH e análise de dados computadorizados. A pHmetria prolongada permite o diagnóstico da DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido gastresofágico anormal. 
A pHmetria não é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da DRGE, pois é um método que apresenta várias limitações.
Trata-se do método PADRÃO-OURO para confirmação diagnóstica de DRGE (sensibilidade e especificidade acima de 90%). ?
 Cerca de 25% dos pacientes sabidamente portadores de esofagite apresentam um estudo de pHmétrico normal. 
A correlação entre o sintoma e o refluxo ácido é útil por determinar quando os sintomas referidos pelo paciente foram provocados pelo refluxo ácido. Essa correlação é obtida através de manipulações estatísticas, que avaliam a relação temporal entre episódios de refluxo e sintomas. 
Uma das correlações mais utilizadas é o índice de sintomas, definido pelo número de refluxos associados a sintoma dividido pelo número total de sintomas e expresso em porcentagem. Esse método apresenta limitações, pois não considera o número total de episódios de refluxo. Um método mais recente, e talvez o melhor disponível, considera a probabilidade de associação de sintomas e utiliza o método exato de Fisher para analisar quatro possíveis associações temporais entre sintoma e refluxo: refluxo e sintoma, refluxo sem sintoma, sintoma sem refluxo, e ausência de sintoma e de refluxo.
Outra aplicação muito importante da pHmetria é no monitoramento de pH intragástrico. Apesar de existirem diversos métodos para estudo do pH intragástrico, o monitoramento prolongado do pH parece ser o mais confiável e utilizado. Uma importante indicação desse estudo é na avaliação de drogas inibidoras da secreção ácida. Nesses casos, é possível avaliar a magnitude do bloqueio da secreção ácida, bem como o início e a duração da ação de determinada droga.
Como é feito o exame
É passado um fino cateter dotado de 2 sensores de pH. O sensor mais distal fica a 5 cm acima do EIE, e o mais proximal a 20 cm. 
O refluxo é detectado pela queda do pH intraesofágico (pH < 4,0). Neste método, 6 variáveis são aferidas (percentual do tempo total de refluxo, percentual do tempo de refluxo em ortostase, percentual do tempo de refluxo em posição supina, número de episódios de refluxo, número de episódios de refluxo com > 5min de duração, duração do maior episódio). Através de uma fórmula matemática, classifica o refluxo em patológico ou fisiológico. calcula-se o chamado “índice de refluxo” (Índice de De Meester), que sintetiza num único parâmetro todas as anormalidades encontradas. O diagnóstico de DRGE é objetivamente estabelecido quando o índice de De Meester é > 14,7. 
Outra forma de se confirmar o diagnóstico é demonstrando que o pH intraesofagiano permanece abaixo de 4,0 por mais do que 7% do tempo de exame.
Episódios de refluxo no canal distal.
Episódios de refluxo no canal proximal.
Exame de pHmetria de 24 horas com 2 sensores, um proximal ( refluxo faringoesofágico) e um distal ( refluxo gastroesofágico).
Usuários de bloqueadores do receptor H2 de histamina devem interromper a medicação três dias antes do exame, e usuários de inibidores de bomba de prótons precisam parar a medicação 14 dias antes. Dieta e atividades físicas não devem ser modificadas, para reproduzir as condições habituais do dia a dia do paciente. O registro das curvas de pH é feito por uma unidade externa portátil, tal qual num ECG-Holter.
Impedância/pHmetria
Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo gastresofágico independente de seu pH e de seu estado (Figura 10.6). Sendo assim, possibilita a avaliação qualitativa do tipo de refluxo (ácido ou fracamente ácido), seu alcance proximal, sua composição (líquido, gasoso ou misto), bem como do tempo de depuração (ou clareamento) esofágico. A principal indicação da impedância/pHmetria é na avaliação de pacientes com sintomas típicos ou extraesofágicos atribuídos à DRGE, que não responderam de forma completa ao tratamento com inibidores de bomba protônica. Nesses casos, é possível identificar a associação dos sintomas com refluxo fracamente ácido ou ácido residual. Como a impedância/pHmetria fornecetodas as informações obtidas pela pHmetria, a tendência é que esse método substitua o exame convencional.
É um excelente exame a ser pedido a pacientes com sintomas ou sianis diretos e indiretos de refluxo cuja pHmetria é normal. Entretanto é um exame é pouco disponível em nosso meio.
Endoscopia digestiva alta e biopsia do esôfago
A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação das alterações da mucosa esofágica secundárias à DRGE, permitindo, além de sua visualização direta, a coleta de fragmentos esofágicos através de biopsias. 
As principais indicações EDA em pacientes com suspeita de DRGE são:
· Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, prin- cipalmente em pacientes com sintomas de alarme, como disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva.
· Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes com sintomas de longa duração.
· Avaliar a gravidade da esofagite. 
· Orientar o tratamento e fornecer informações sobre atendência de cronicidade do processo.
De um modo geral, as classificações endoscópicas das esofagites não contemplam as alterações mínimas da mucosa esofágica, quais sejam friabilidade, edema e hiperemia. Essa abordagem, apesar de aumentar a sensibilidade do exame no diagnóstico da esofagite, apresenta baixa especificidade.
A resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gastresofágico crônico mostra principalmente mudanças reacionais (alongamento das papilas na lâmina própria e hiperplasia da camada de células basais) e alterações inflamatórias (presença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais). Podem existir também células com abundante citoplasma pálido, chamadas células “em balão”, provavelmente devido ao aumento da permeabilidade. Segundo Ismail-Beigi, que descreveu pioneiramente o alongamento das papilas e a hiperplasia de células basais, estas alterações evidenciam descamação acelerada do epitélio. 
A proximidade das papilas à superfície epitelial poderia explicar a pirose pelo contato do refluxado com a lâmina própria, estimulando quimiorreceptores e fibras nervosas desmielinizadas. 
A realização de biopsias esofágicas é importante para o diagnóstico diferencial com a esofagite eosinofílica.
- Não está indicada a pacientes na fase aguda da esofagite erosiva, sem úlcera, esternose ou suspeita de metaplasia colunar.
- Devem ser realizada em todos os pacientes com úlcera e esternose
- Está indicada aos casos de reepitelização com musosa avermelhada, circunferencial ou não, com extensão de pelo menos, 2cm acima do limite das pregas gástrica ( diagnóstico sugestivo de esôfago de barret).
- Está indicada aos casos de reepitelização com musosa avermelhada, circunferencial ou não, com extensão superior a 2cm acima do limite das pregas gástrica ( diagnóstico sugestivo de epitelização colunar do esôfago distal).
Existem dois tipos de classificações endoscópicas: a de SAVARY-MILLER e LOS ANGELES sendo essa a mais aceita.
Estudos radiológicos
A cintigrafia e o esofagograma com bário são métodos radiológicos habitualmente utilizados na avaliação da DRGE e suas complicações. Os estudos baritados são úteis em pacientes com disfagia, visto que apresentam boa sensibilidade na detecção de hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos. O diagnóstico de esofagite, de um modo geral, só é evidente radiologicamente em casos mais graves. 
A cintigrafia para estudo da DRGE utiliza alimento marcado com tecnécio99. Trata-se de método de baixa sensibilidade quando comparado com a pHmetria prolongada. Entretanto, como permite avaliar o refluxo gastresofágico do material isotopicamente marcado, independente de sua acidez, pode ser útil em estudo de pacientes gastrectomizados, portadores de anemia perniciosa, ou em vigência de tratamento com drogas inibidoras da secreção ácida gástrica. 
Testes provocativos
O teste de Bernstein-Baker objetiva comprovar que o sintoma do paciente decorre do refluxo ácido gastresofágico. Esse teste utiliza a infusão de ácido clorídrico a 0,1 N na luz esofágica, na tentativa de reproduzir o sintoma típico do paciente, e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o teste positivo naquele paciente que apresentou sintomas típico, considerado de alta especificidade ao atribuir a origem do sintoma ao refluxo ácido. Deve ser reservado para situações em que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes que apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram durante o monitoramento esofágico do pH.
Manometria esofágica
A manometria esofágica apresenta uma indicação limitada na avaliação inicial da DRGE e não deve ser realizada para diagnóstico dessa doença. Esse exame pode ser útil na avaliação da gravidade da DRGE, podendo prever sua gravidade ao demonstrar um EIE defectivo ou disfunção peristáltica. A melhor indicação da manometria na DRGE é na avaliação de diagnósticos diferenciais de afecções que podem provocar sintomas semelhantes aos da DRGE, como regurgitação e disfagia, frequentemente observadas em portadores de esclerodermia e acalasia.
Bilitec
O refluxo duodenogastresofágico tem sido associado à patogênese de formas esofágicas mais graves da DRGE, como esôfago de Barrett e estenose péptica. O Bilitec® foi criado visando à detecção dessas substâncias que possuem um alto pH e, portanto, não são detectadas pela pHmetria prolongada. Esse sistema percebe a presença de bilirrubina através de espectrofotometria. Apresenta limitações, como sua incapacidade de diferenciar substâncias com coloração semelhante à da bilirrubina, exigência de dieta líquida (pouco fisiológica) durante o exame, e é pouco utilizado em nosso meio
Tratamento 
Medidas higienodietéticas
A importância das modificações no estilo de vida e dos fatores dietéticos foi muito enfatizada no passado. Atualmente, considera-se que é recomendável educar os pacientes a respeito dos fatores que podem precipitar episódios de refluxo. 
Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteínas e baixo conteúdo de gorduras, podem evitar a distensão gástrica e contribuir para manter a pressão do EIE. A ingestão de alimentos nas três horas precedentes ao horário de deitar contribuiria para reduzir a frequência dos episódios pós-prandiais de refluxo, especialmente na posição de decúbito. Foi demonstrado que, imediatamente após a ingestão de chocolate, a pressão do EIE diminui. O suco de laranja teria efeito irritativo direto na mucosa esofágica independente do pH, o que poderia ser explicado pela elevada osmolaridade dos sucos concentrados, também presente em comidas apimentadas que geralmente são preparadas com muito sal. A hiperosmolaridade dos alimentos pode também ser responsável pela pirose, comparativamente mais frequente em pacientes com teste de Bernstein positivo (esôfago sensível ao ácido) do que naqueles com teste negativo (p < 0,01). Em relação ao café, existem estudos conflitantes na literatura quanto ao seu efeito sobre o EIE, mas o café descafeinado diminui em 85% a exposição ácida observada à pHmetria quando comparado com o café tradicional.
A elevação da cabeceira da cama é questionável, pois a maioria dos pacientes apresenta episódios de refluxo durante o dia, e esta medida beneficiaria apenas um reduzido grupo de pacientes com sintomas noturnos que tem, por exemplo, intensa regurgitação.
Existem evidências de que o decúbito lateral esquerdo deve ser recomendado para pacientes com DRGE pela observação de redução do ácido no esôfago, uma vez que o volume alcançado pelo suco gástrico não chega a atingir a JEG.
Medicamentoso
Inibidores da bomba de prótons
A terapia com antissecretores potentes é capaz de aliviar os sintomas mais rapidamente e cicatrizar as lesões na maior parte dos pacientes. Doses padronizadas dos inibidores da bomba de prótons (IBP) (omeprazol, 20 mg; lansoprazol, 30 mg; pantoprazol, 40 mg; rabeprazol,20 mg; e esomeprazol, 40 mg) são capazes de tratar a esofagite e aliviar sinto mas em 80 a 90% dos casos em 8 semanas. A resposta inicial ao uso dos IBP é fator preditivo do sucesso do tratamento a longo prazo. Estes medicamentos devem ser sempre tomados antes das refeições.
A adoção inicial da terapia mais potente, seguida de redução da dose suficiente para obter controle sintomático (“step-down”).
Os IBP são eficazes e seguros quando usados na terapia de manutenção, que deve ser individualizada de acordo com a gravidade e resposta ao tratamento.
Se o paciente apresenta sintomas pouco frequentes, o uso do medicamento pode ser feito de acordo com demanda própria. Porém, nos pacientes com esofagite grave (classificação de Los Angeles C e D), úlcera e esternose a endoscopia, deve-se iniciar com a dose-padrão e mantê-la omeprazol, 40 mg; lansoprazol, 60 mg; pantoprazol, 80 mg; rabeprazol, 40 mg; e esomeprazol, 80 mg). Caso os sintomas ou as lesões endoscópicas persistam, acrescen- ta-se uma segunda dose à noite. Estes pacientes frequentemente desenvolvem complicações da doença. O controle dos sintomas atípicos é mais difícil do que o controle da pirose, necessitando frequentemente do uso de dose dupla de IBP.
São considerados pacientes refratários aqueles que necessitam usar IBP mais que 2 vezes/dia, sem controle dos sintomas associados ao refluxo e/ou com alterações mucosas significativas após 12 semanas ou mais de tratamento. A recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não é considerada refratariedade, pois a DRGE é condição crônica ou recidivante.
As principais preocupações sobre as consequências da inibição da secreção gástrica incluem:
•	Hipergastrinemia, reversível com a interrupção do tratamento e não relacionada com desenvolvimento de carcinoides ou displasia.
•	Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela infecção pelo H. pylori. Nos pacientes que necessitam de uso continuado de IBP, é recomendável a pesquisa e erradicação do microrganismo. Quanto à controversa relação entre DRGE e H. pylori, se aceita atualmente que a erradicação do microrganismo não exacerba a DRGE e que, na maioria dos indivíduos, a erradicação não está associada ao desenvolvimento de DRGE.
•	Possível interferência na absorção de nutrientes, devido à hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP. Existem controvérsias na literatura sobre a necessidade de dosar periodicamente os níveis séricos de ferro e de vitamina B12, de acordo com poucos estudos publicados a respeito, sendo todos com pequeno número de pacientes. Com relação à absorção do cálcio, existem alguns estudos observacionais que sugerem um possível aumento do risco de fraturas ósseas em usuários crônicos de IBP. Atualmente, vários aspectos desta possível relação não estão resolvidos, devendo-se aguardar a realização de novos estudos, para o esclarecimento adequado.
A terapia antiácida com IBP é capaz de diminuir drasticamente o refluxo duodeno-gastresofágico, o que pode ser explicado pela diminuição do ácido e do volume da secreção gástrica. A proteção da mucosa esofágica ocorre também pela eliminação do sinergismo negativo entre o ácido, a pepsina e a bile.
É recomendável, no entanto, usar a menor dose do IBP para obtenção do efeito terapêutico desejável.
Os objetivos do tratamento do esôfago de Barrett incluem, idealmente, o controle dos sintomas da DRGE, a cicatrização de lesões associadas e a prevenção da progressão para neoplasia do epitélio metaplásico e/ou displásico.
Estudos recentes corroboram o conceito de que a exposição ácida persistente no esôfago de Barrett associa-se com a precipitação de todos os estágios de progressão molecular do desenvolvimento do adenocarcinoma. 
O refluxo ácido crônico pode predispor ao câncer por lesar as células epiteliais metaplásicas, aumentando sua proliferação e diminuindo sua diferenciação. Sendo assim, a tendência atual é que seja feito um controle rigoroso do refluxo gastresofágico em portadores de esôfago de Barrett, através de uma abordagem clínica ou cirúrgica.
O tratamento clínico do esôfago de Barrett consiste na utilização de inibidores de bomba protônica em doses definidas por monitoramento por pH esofagogástrico, visando a abolir a secreção ácida gástrica e, dessa forma, a impedir o refluxo gastresofágico. Vale salientar que essas drogas também controlam o refluxo biliar provavelmente por diminuírem o conteúdo do refluxato. O uso de drogas anti-inflamatórias parece ter um papel profilático no desenvolvimento do adenocarcinoma esofágico, e sua utilização rotineira em portadores de esôfago de Barrett tem sido defendida por alguns autores.
Antagonistas H2 
A secreção gástrica pelas células parietais da mucosa gástrica é estimulada pela ACh, histamina e gastrina. As ligações da ACh, histamina ou gastrina com seus receptores resulta na ativação de proteínas-quinases, que por sua vez estimulam a bomba de prótons H+/ K+A TPase a secretar íons hidrogênio em troca de K+ para o lúmen do estômago. 
Ainda que os antagonistas do receptor H2 bloqueiem as ações da histamina em todos os receptores H2, o seu uso clínico principal é inibir a secreção ácida gástrica, sendo particularmente eficazes contra a secreção ácida noturna. 
Bloqueando competitivamente a ligação da histamina aos receptores H2, esses fármacos reduzem as concentrações intracelulares de AMPc e, assim, a secreção do ácido gástrico. 
Os antagonistas do receptor H2 da histamina -cimetidnia, ranitidina, famotidnia e nizatidina -atuam seletivamente nos receptores H2 do estômago.
Os antagonistas dos receptores H2 (AH2) – cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina – são drogas seguras e bem toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 e 8 h, conforme o regime empregado) e resultam em inibição incompleta da secreção ácida. Consequentemente, para o tratamento da DRGE, são necessárias doses múltiplas. Além disso, observa-se declínio da inibição da secreção ácida quando usada por mais que duas semanas, fenômeno conhecido como taquifilaxia ou tolerância, que limita a eficácia terapêutica.
Dentre os AH2, cimetidina e ranitidina foram os mais estudados no tratamento da DRGE, com boa resposta após 8 semanas de tratamento em aproximadamente 50 a 66% dos pacientes. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes com esofagite leve a moderada, tratados com doses elevadas.
A ranitidina foi menos eficaz em manter a remissão na DRGE (45%) do que o omeprazol em diferentes doses (62 a 72%) em pacientes com esofagite erosiva ou ulcerada. A dose diária de 10 mg de omeprazol parece ser superior à dose padrão de ranitidina (150 mg 2 vezes/dia). A eficácia limitada dos AH2 pode ser explicada pelo efeito insuficiente na inibição ácida após refeições. No entanto, os AH2 têm eficácia comprovada na inibição da secreção noturna.
Antiácidos
Os antiácidos (ex.: hidróxido de alumínio e/ou magnésio, como o Mylanta Plus® 10-20 ml VO) neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico, sem interferir na secreção cloridropéptica das células parietais. Logo, NÃO são úteis no tratamento prolongado da DRGE, pois seu efeito é de curta duração (cerca de 2h): seriam necessárias muitas tomadas diárias a fim de manter o pH gástrico controlado, uma conduta simplesmente inviável na prática (até porque, durante a noite, o paciente ficaria desprotegido)... Não obstante, podem ser utilizados como “SOS” para alívio imediato! Seja como for, antiácidos isolados não têm eficácia na cicatrização da esofagite erosiva, tampouco na presença de outras complicações. É importante lembrar que formulações contendo magnésio devem ser evitadas em portadores de doença renal crônica, pelo risco de causar hipermagnesemia.
Procinéticos 
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE poderiam ser corrigidas por drogas que aumentassem a pressão do EIE, melhorassemo peristaltismo do esôfago e o esvaziamento gástrico. Os medicamentos procinéticos atualmente disponíveis no mercado não corrigem estas alterações, e são eficientes apenas quando usados em pacientes com sintomas dispépticos associados.
A metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento da DRGE, pois atua no sistema nervoso central, causando efeitos colaterais como sonolência, irritabilidade, tremores e discinesia.
A domperidona, antagonista da dopamina apenas em nível periférico, é útil, mas observa-se hiperprolactinemia em 10 a 15% dos seus usuários crônicos.
Outro eficaz procinético, a cisaprida, foi retirado do comércio por induzir arritmias cardíacas principalmente quando associada a outras drogas.
Novas drogas 
Algumas drogas de diferentes perfis farmacológicos têm sido testadas, apresentando resultados iniciais limitados. Resultados promissores têm sido obtidos com o baclofeno, agonista dos receptores B do ácido gama-aminobutírico (GABA). Seu uso em pacientes com DRGE mostrou redução do número de episódios de refluxo e o percentual de tempo de exposição ácida após uma única dose de 40 mg. Seu mecanismo parece ser a supressão dos RTEIE. Como seus efeitos colaterais são frequentes, impedindo provavelmente o uso rotineiro, o baclofeno tem sido considerado um protótipo para o desenvolvimento de novas drogas anti-RTEIE. 
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico da DRGE consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal associado à hiatoplastia e fundoplicatura. 
As indicações da cirurgia antirrefluxo variam. As diretrizes do American College of Gastroenterology (2005) colocam a cirurgia como uma opção para o tratamento de manutenção para os pacientes com DRGE bem documentada, enquanto o Consenso de Genval considera o tratamento cirúrgico apropriado em todos os pacientes que, devidamente informados, optem pela cirurgia. Ambos enfatizam a importância da escolha do cirurgião bem treinado.
O tratamento cirúrgico no esôfago de Barrett não complicado consiste na fundoplicatura, atualmente realizada por via videolaparoscópica. 
Fundoplicatura de nissen, ou Completa (360o)
 Realizada através de acesso abdominal, com preferência pela videolaparoscopia. Se houver hérnia de hiato, deve-se dissecar o pilar esquerdo do diafragma a fim de realizar sua redução. Confecciona-se uma válvula com o fundo gástrico “abraçando” toda a circunferência do esôfago. Consiste no procedimento de escolha, sendo o de maior eficácia.
Fundoplicaturas parciais (180-270) Indicadas na vigência de dismotilidade esofagiana (menos de 60% das ondas peristálticas são completas e/ou a pressão das ondas peristálticas é inferior a 30 mmHg), pelo maior risco de acalásia iatrogênica com a fundoplicatura de Nissen. As válvulas são parciais, variando entre 180º e 270º, podendo ser anteriores (como nas técnicas de Dor) ou posteriores (como na cirurgia de Toupet). Em todas, o acesso é abdominal. 
A realização de uma pHmetria pós-operatória seria ideal para se confirmar a ausência de refluxo ácido no esôfago.
A falta de resposta ao tratamento clínico não é atualmente considerada como indicação de tratamento cirúrgico, pois a falha terapêutica pode ser devida à incorreção do diagnóstico. Neste caso, deve-se sempre reconsiderar o diagnóstico e reavaliar a terapia.
Conforme o II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, realizado em 2003, o tratamento cirúrgico da DRGE não complicada deve ser considerado quando: houver razões que impossibilitem a continuidade do tratamento clínico (de ordem pessoal, econômica ou intolerância) e nos casos em que for exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP, especialmente naqueles com menos de 40 anos de idade, que optem pelo tratamento cirúrgico. Está recomendado também nas formas complicadas da DRGE (i. e., estenose e/ou úlcera) e quando houver adenocarcinoma..
Outra vantagem do tratamento cirúrgico é o controle do refluxo não ácido (componente biliar e pancreático) e seu controverso impacto nas alterações metaplásicas e displásicas do epitélio esofágico.
Sintomas pós-operatórios como disfagia, incapacidade de eructar, plenitude pós-prandial, síndrome do ar preso (gas bloat) e flatulência ocorrem em 0 a 40% dos casos e devem ser informados previamente ao candidato à cirurgia.
Tratamento endoscópico
Novos e variados procedimentos endoscópicos para tratamento da DRGE estão sendo investigados e todos têm como objetivo aumentar a barreira antirrefluxo. Apesar de algumas destas técnicas terem sido aprovadas pelo órgão regulatório americano FDA (Food and Drug Administration), elas continuam sendo investigadas: radiofrequência (Stretta), sutura endoscópica, implantação de microesferas. O procedimento com Stretta cria uma lesão que, ao cicatrizar, resulta em estenose. A sutura endoscópica cria uma plicatura endoluminal no esôfago distal. Várias questões ainda não resolvidas sobre estes procedimentos incluem eficácia, durabilidade e segurança a longo prazo. Aguardam-se estudos controlados e randomizados para determinação das suas indicações nos portadores de DRGE.
Estenose esofágica 
O tratamento de estenose péptica do esôfago consiste no controle da DRGE e nas dilatações esofágicas. Apesar de a dilatação esofágica ser a base do tratamento da estenose péptica do esôfago, o uso de antissecretores tem mudado o curso natural dessa afecção. Na verdade, esses medicamentos diminuem o edema da mucosa, aumentando o diâmetro da luz do esôfago, além de evitar a persistência da agressão ácida sobre o órgão. Esses efeitos determinam uma melhora do quadro esofágico a longo prazo. Os inibidores da bomba protônica em altas doses são as drogas de escolha para o tratamento desses pacientes, oferecendo resultados muito superiores àqueles obtidos com o uso de antagonistas dos receptores H2. A cirurgia antirrefluxo fundoplicatura é também uma boa opção para evitar o refluxo gastresofágico, diminuindo a probabilidade de recidiva da estenose péptica do esôfago.
O principal tratamento da estenose esofágica é a dilatação da área estenosada. Com esse objetivo, podem-se utilizar três tipos de sistemas de dilatação esofágica: os dilatadores de borracha preenchidos por mercúrio (dilatadores de Hurst e Maloney), os termoplásticos (polivinil) representados principalmente pelos dilatadores de Savary-Gilliard e Bard, e aqueles com balão hidrostático e/ou pneumáticos. 
Complicações das dilatações esofágicas incluem perfuração, hemorragia (raramente de grande monta) e bacteriemia transitória, que infrequentemente pode determinar quadro de meningite, endocardite ou abscesso cerebral. Cerca de 50% dos pacientes submetidos a dilatação devido a estenose péptica do esôfago apresentarão recorrência do quadro. O número de recorrências apresentadas pelo paciente tem um valor preditivo quanto a novas recorrências futuras. Sendo assim, um paciente que apresentou duas recorrências da estenose esofágica necessitando de dilatação tem 94% de possibilidade de recidivar o quadro. 
Esôfago de Barrett
Estão sendo propostos tratamentos endoscópicos que consistem na ablação do epitélio metaplásico e displásico do esôfago de Barrett, permitindo a regeneração do epitélio tipo escamoso do esôfago. Com esse intuito, são utilizadas energias térmicas, como coagulação multipolar ou coagulação com argon plasma, ou fotoquímicas, como terapia fotodinâmica. Existe muita controvérsia quanto ao uso dessa modalidade terapêutica, pois, além dos riscos de estenose e perfuração do esôfago, é possível a persistência de focos de metaplasia embaixo da mucosa repitelizada do esôfago, que poderiam, eventualmente, evoluir para neoplasia e que não mais estariam acessíveis à visualização endoscópica. Além disso, alguns estudos mostram um aumento do risco de degeneração do epitélio tratado com essas técnicas. 
3. ENTENDER OS DIAGNÓSTICOSDIFERENCIAIS E COMPLICAÇOES DA DRGE.
Diagnósticos diferenciais
Os principais diagnósticos diferenciais da DRGE são: Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida), Esofagite eosinofílica, Dispepsia não ulcerosa, Úlcera péptica gastroduodenal, Doença do trato biliar, Distúrbios motores do esôfago, Doença coronariana.
Complicações 
	Esofagite erosiva
O grupo mais facilmente identificável e com alterações fisiopatológicas mais claras é o dos portadores de esofagite erosiva. A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o diagnóstico de DRGE. Raramente manifestam-se com sagramento agudo, sendo geralmete crônico e insidioso, apresenando quadro de anemia crônica. Apesar disso, ainda cabem diagnósticos diferenciais, como lesão esofágica induzida por comprimido e esofagite eosinofílica, dentre outros. 
Estenose péptica
Ocorre em 7 a 23% dos portadoes de DRGE, a estenose seria um estreitamento causado por inflamação, sem evidências de fiborse. Quando temos uma esternose com fibrose seria resultado da circatrização da esofagite ulcerativa. 
A incidência de estenose péptica caiu muito após a introdução dos IBP.
A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas. Outras causas incluem ingestão de cáusticos, sequela de radioterapia ou esclerose de varizes, epidermólise bolhosa, doença de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose e citomegalovírus, den- tre outras.
Os principais sintomas são disfagia a sólidos e obstruções esofágicas esporádicas. Cerca de 30% dos pacientes não referem sintomas prévios de pirose e regurgitação ácida.
Esôfago de Barrett
O esôfago de Barrett é uma condição em que um epitélio colunar associado à metaplasia intestinal substitui o epitélio escamoso normal que recobre o esôfago distal. Trata-se, na grande maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de longa evolução. O exame histopatológico do epitélio de Barrett geralmente evidencia uma forma incompleta de metaplasia intestinal. A grande preocupação causada pelo esôfago de Barrett é a predisposição de suas células sofrerem alterações genéticas associadas ao adenocarcinoma.
Essa doença é diagnosticada principalmente em homens brancos, na sexta década de vida, sendo pouco frequente em mulheres, negros e asiáticos. Sua real prevalência é desconhecida, mas dados americanos sugerem que ela está presente, em sua forma classica, em 6 a 12% dos pacientes submetidos à endoscopia digestiva devido a sintomas de DRGE.
Quanto aos seguimentos endoscópico nos pacientes com barrett, deve ser realizada EDA com biópsia ( nos 4 quadrantes a cada 2cm), de acordo com o seguinte guideline da Associação Americana de Gastroenterologia.
· Sem displasia: a cada 3 a 5 anos.
· Displasia de baixo grau (neoplasia intraepitelial): a cada 6 a 12 meses.
· Displasia de alto grau sem indicação de erradicação: a cada 3 meses.