DEPRESSÃO E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL 
ALAN R F PAZ JÚNIOR
PASSO FUNDO 2021
DEPRESSÃO E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Como a maioria dos transtornos psiquiátricos a etiologia e fisiopatologia do transtorno depressivo maior não estão totalmente entendidas. Entretanto tem havido um aumento no numero de indivíduos que usam antidepressivos no mundo, mesmo considerando que a doença esteja superestimada. A depressão pode ainda ser uma manifestação de doença física bem como um efeito colateral de algumas medicações. Além do exame fisico, história clinica podem ser solicitados: hemograma, ureia, creatinina, TGO, TGP, gama GT, TSH, T4, EQU.
Critérios diagnósticos:
Utilizados para separar depressão normal, “um dia ruim” de uma patologia e o sentir-se bem do “sentir-se mais que bem”
Critérios para episódio depressivo maior – DSM V:
Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os duas, indicado por relato subjetivo (sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (chora muito). Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
1. (2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades
Critérios menores:
1. (3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperado
1. (4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias
1. (5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
1. (6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
1. (7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequadas (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
1. (8) Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
1. (9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
Saber se os sintomas são leves, moderados o graves é uma questão da intensidade que se apresenta o episódio depressivo. Saber se esse estado depressivo é uma ocorrência única ou se é repetitivo, dependerá da frequência dos episódios depressivos.
Antidepressivos:
Desde 1980 acredita-se que as desordens afetivas estejam associadas a uma diminuição da serotonina nos circuitos cerebrais. De forma geral, todos os antidepressivos aumentam a transmissão de aminas biogênicas (noradrenalina, dopamina, serotonina) por mecanismos pré e pós sinápticos.
Tratamento:
1. Tratamento da fase aguda
1. Continuação
1. Manutenção
1. Até 50% de melhora dos sintomas = resposta
1. > 50% de melhora = remissão
1. Piora do quadro antes de atingir a remissão = recaída
1. Se a recaída ocorrer antes dos 6 meses de tratamento ainda é chamada de recaída
1. Se o paciente fica bem por 6 meses e tem um novo episódio = recorrência
1. O período que engloba a fase de continuação e manutenção é denominado de recuperação
Tratamento da fase aguda:
1. Ensaio clinico com antidepressivo de primeira escolha, aguardar por 3 a 4 semanas, ou 2 semanas.
1. Aumento da dose, caso não tenha remissão
1. Troca para um antidepressivo de outra classe
1. Potencialização/ combinações de antidepressivos
1. Uso de inibidores da monoaminoxidases (IMAOs)
1. Eletroconvulsoterapia (ECT)
1. Escolha do antidepressivo
Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs): Tranilcipromina, Fenelzina e moclobemida
Inibidores da recaptação de monoaminas (ADTs): imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina
Inibidores da recaptação da serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoamina, escitalopram
Inibidores seletivos da recaptação de 5-HT/NE (ISRSNs): venlafeina, desvenlafexina, duloxetina
Inibidores seletivos da recaptação de 5-HT e antagonistas alfa 1, 5HT2A e 5HT2C (IRSAs): Nefazodona e Trazodona
Inibidores seletivos da recaptação de DA (ISRDs): bupropiona
Antagosnitas de alfa-2 adrenoreceptores: mirtazapina e Miansertina
Agonistas de recetores melatoninérgicos: agomelatina
Obs: não existe superioridade comprovada entre um antidepressivo e outro, o que determina a escolha é a farmacocinética, metabolização hepática, formas de eliminação, mecanismos de ação e efeitos colaterais.
Quando usar e o que usar?
	Gravidade
	Leve: psicoterapia
Moderados: ISRS
Graves: tricíclico, ISRS,venlafexina e mirtazapina
Obs: Em casos mais graves se inicia o tratamento com antidepressivos duais.
	Presença de sintomas psicóticos
	Antidepressivos + antipsicóticos
ECT
	Resposta e tolerância
	Sempre deve ser avaliada em, pelo menos, duas semanas após inicio do atd
	Problemas físicos
	Cardiopatias: não usar tricíclico
Epilepsia: evitar clomipramina e bupropiona
Obesidade: evitar tricíclicos e mirtazapina
	Idade
	Idosos: citalopram e nortriptilina
Crianças: fluoxetina e sertralina
	Sintomas associados
	Ansiedade e insônia: amitriptilina e Mirtazapina
	Gravidez
	Sertralina e citalopram
	Aleitamento
	Sertralina e nortriptilina
	Comorbidades 
	TOC: ISRS
TAG: venlafexina, aroxetina
	Outros
	Considerar o uso de medicações, preço, disponibilidade na rede
Fases:
1. Uma vez escolhida a droga, inicia-se o ensaio que dura de 6 a 8 semanas 
1. Resultados aparecem a partir de 7 a 15 dias
1. Em geral, se inicia por ISRS, pela maior adesão e menos efeitos colaterais
1. Pode-se iniciar por venlafexina, mirtazapina ou bupropiona
1. Objetivo da fase aguda: remissão completa
1. Aumento da dose:
1. Não havendo nenhuma resposta pode-se aumentar as doses
1. ISRS: fluoxetina 40 a 60 mg/dia, citalopram 40mg/dia, sertralina 100 a 200 mg/dia, venlafaxina 250 mg/dia, ação dopaminérgica
1. Troca por antidepressivo de outra classe:
1. Prefere-se trocar por outra classe
1. Opções: bupropiona 200 a 450 mg/dia, venlafaxina 150 a 375 mg/dia, mirtazapina 15 a 45 mg/dia, nefazodona 300 a 600 mg/dia
1. Potencialização/combinação de antidepressivo:
Combinação: associar fármacos de perfis neuroquímicos diferentes considerar perfil somático e doenças físicas; os mais comuns são ISRS + ADT, cuidando dose dos tricíclicos. Outros: venlafexina + ISRS, bupropiona, venlafexina + ADT, fluoxetina + trazodona, mirtazapina
Potencialização: havendo resposta parcial após ensaio com a segunda droga adição de carbonato de lítio com concentração maior ou igual 0,6 mEq/L; adição de T3 em doses de 25 a 50 mg/dia, adição e metilfenidato de 20 a 60 mg/dia
1. Uso de inibidores de monoaminoxidase (IMAO) – pouco viável
1. Cuidados especiais na alimentação (tiramina) e interações medicamentosas
1. Pode causar graves crises hipertensivas
1. Wahs-out: de 3 semanas para drogas de meia vida de 24-84 h e de 5 semanas para fluoxetina
1. Eletroconvulsoterapia
1. Se as tentativas anteriores falharem
1. Revisar diagnóstico, atenção para comorbidades, investigação da existência de conflitos, exclusão de doenças físicas
1. Geralmente são necessárias de 8 a 12 sessões, com 3 sessões semanais
1. EA: amnésia de curto prazo
1. Manutenção:
Se houver boa resposta após 6 a 8 semanas com boa tolerância, mantém por 12 a 18 meses nos casos graves, nas doses iniciais.
Se for episódio de uma depressão recorrente deve-se manter a medicação por 2 ou 5 anos.
O que esperar?
Inicialmente há alta sensibilidade dos receptores (causando efeitos adversos) e os níveis de neurotransmissores não são eficazes (sem resposta terapêutica) => mas com o passar dos dias utilizando a medicação ocorre redução da sensibilidade dos receptores e os níveis de neurotransmissores apresentam concentrações terapêuticas.
1. Evolução e prognóstico:
1 ano de tratamento:
1. 40% dospacientes ainda terá diagnóstico de depressão
1. 20% dos pacientes terão uma recuperação parcial, podendo apresentar distimia
1. 40% responderão ao tto
1. 90% dos pacientes podem responder ao tratamento se forem tentados vários antidepressivos ou associações de antidepressivos = tratamento correto
1. 20 a 30% dos pacientes não mantém a resposta durante os 18 meses após o tratamento bem sucedido
1. Efetividade na prática é menor que a eficácia nos ensaios clínicos, enquanto não se consegue uma adesão a longo prazo
1. Problemas:
Muitos pacientes que respondem, nunca remitem, apresentando “respostas apáticas” ou respostas ansiosas e existe um alto índice de pacientes refratários (15 a 20%)
Atd disponíveis na rede em Passo Fundo: fluoxetina 20 mg; amitriptilina 25 mg/ imipramina 25 mg
Observações:
1. Humor deprimido e anedonia são manifestações clinicas consideradas imprescindíveis ao diagnóstico de depressão
1. A remissão ocorre em até 50% dos pacientes em uso de ADs, o que não impede a ocorrência de recaídas frequentes
1. Alterada a dose ou a medicação é medida indicada caso não haja resposta ao AD dentro de 3 a 4 semanas de tratamento
1. Em um período de 18 meses, a taxa média de recaída com o emprego de AD é de 20%
Resumo:
60 | P á g i n a