Abdome Agudo

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Abdome Agudo
CONCEITO: É uma condição clínica caracterizada por dor abdominal aguda, de início súbito ou não, de intensidade variável, que faz o paciente procurar tratamento no setor médico, necessitando de intervenção clínica ou cirúrgica. “Necessita de uma decisão aguda”. 
EPIDEMIOLOGIA: Predomina no sexo masculino, com idade média de 31,5 anos; predomina o abdome agudo, sendo a apendicite a causa mais prevalente. 
FISIOPATOLOGIA:
- Ligada à nocicepção da dor -> cuja resposta depende das fibras nervosas. 
- Fibras tipo A delta e Fibras C.
· Contração reflexa da musculatura abdominal vigorosa causa distensão de vísceras e se persistir o abdome figa rígido (abdome em tábua). 
· Principal complicação: PERITONITE (inflamação do peritônio parietal ou visceral)
· DOR PARIETAL: processo inflamatório/trauma/secreções gastrointestinais 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS:
- Dor abdominal; Náuseas e vômitos: irritação dos nervos do peritônio
- Febre: pode ter ou não; menos comum em idosos e Imunossuprimidos. 
- Anorexia; Alteração da função intestinal: constipação intestinal (por um longo período pode indicar obstrução por fecaloma ou vólvulo do sigmoide), diarreia (indicar doença inflamatória), hematoquezia, enterorragia, melena; sangue (neoplasias; invaginação intestinal). TRÍADE DA OBSTRUÇÃO INES TINAL: Dor em cólica + vômito + constipação intestinal. 
- Alteração do ciclo menstrual: dispaurenia, irregularidade dos 3 últimos ciclos, data da última menstruação; sangramento, corrimento vaginal, contato sexual; pode indicar endometriose, gravidez ectópica, ovulação dolorosa. 
- Alteração de micção: algúria (dor), disúria (dificuldade), retenção urinária, polaciúria, piúria. Pode indicar pielonefrite aguda, cistite, cólica nefrética, retenção urinária aguda. 
DIAGNÓSTICO:
1) INSPEÇÃO: Mucosas hipocoradas (perda de sangue); mucosas secas e olhos encorvados (desidratação); icterícia (colestase, colecistite); manchas na gengiva (intoxicação por chumbo); púrpuras, equimoses (hepatite); Sinal de Cullen, Sinal de Grey Turner (pancreatite); Ingurgitamento venoso cervical (ICC, pneumotórax espontâneo); Assimetria de PAS (dissecção de aorta); choque (hipovolemia, IAM); respiração superficial (irritação peritoneal); pulso arrítmico ( FA -> êmbolo na artéria mesentérica); hérnias; Taquipneia (acidose metabólica); cicatriz cirúrgica (bridas -> aderências cirúrgicas). 
2) AUSCULTA: Avaliar se o peristaltismo está AUMENTADO (obstrução mecânica, hemorragia digestiva) OU DIMINUÍDO (Íleo reflexo; abdome inflamatório, hemoperitônio).
3) PERCUSSÃO: identificar presença de massas, ar, líquido intra-abdominal; começa com áreas distantes; Sinal de Jobert (linha axilar média sobre o fígado -> timpanismo -> pneumoperitônio); Ascite (macicez móvel); Sinal de Giordano (inflamação retroperitoneal -> pielonefrite). 
4) PALPAÇÃO: começa do lugar que menos dói p/ o que mais dói; 
- Sinal do obturador, Sinal de Rovising, Sinal de Psoas direito (afecções retroperitoniais -> apendicite retrocecal e abcessos perinefreticos), Sinal de Blumberg.
- Contratura muscular verdadeira (reflexa à irritação do peritônio) e Contratura de defesa (o peritônio parietal é comprimido e quando toca a víscera doente, ela dói). 
- Exame do períneo (doença de Crohn); exame da bolsa escrotal (orquite e epididimite); toque retal e vaginal (sangramento, Fecaloma, neoplasia de reto, amolecimento uterino –gravidez)
- Sinal de Murphy
- Pontos de fragilidade do abdome/ suscetível à herniações (triângulos lombares inferior e superior, canal inguinal, anel femoral, triângulo de Hesselback, linha alba/branca, linha semilunar e região umbilical).
 
 
 
EXAMES DE IMAGEM:
- Raio-x (tórax PA ortostase + Abdome AP ortostase e decúbito dorsal) -> pneumoperitônio, elevação da cúpula frênica, visceromegalia, pneumonia de base, distensão de alças, níveis hidroaéreos, aerobilia, opacidades, coleções, abcessos, corpos estranhos.
- US: Colecistite aguda; avaliar dor pélvica em mulheres (afecção ginecológica, apendicite – menos sensível); litíase renal, Diverticulite aguda do sigmoide; abcesso visceral (fígado e baço); não avalia muito bem o retroperitônio (pâncreas); difícil diagnóstico em obesos, íleo funcional e distensão gasosa.
 
- TC de abdome/pelve: pode usar contraste oral e venoso; pancreatite aguda e Diverticulite; abcesso pancreático; diagnóstico diferencial de apendicite aguda (principalmente em obesos). 
- RM: sem contraste -> pode em gestantes e crianças; avalia ductos biliares e pancreáticos; evitar em pessoas com corpos estranhos metálicos (marca-passo cardíaco, clipes vasculares metálicos, válvulas cardíacas).
- Arteriografia: importante no abdome agudo vascular -> diferencia isquemia oclusiva (trombo, embolia) de não oclusiva (vasoconstrição).
- Laparoscopia diagnóstica: quando não consegue definir um diagnóstico preciso; usado p/ evitar laparotomia desnecessária; contraindicado quando o paciente está instável ou com coagulopatia grave. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
- Hemograma Completo
- EAS
- Função renal
- Dosagem de eletrólitos (potássio, cálcio)
- Transaminases (AST e ALT)
- Bilirrubinas totais e frações (Direta e indireta)
- Amilase e lipase (pâncreas)
- Coagulograma (hepatopatias agudas)
- Gasometria arterial e acidose láctica (pancreatite aguda, isquemia mesentérica)
- Beta-HCG (gravidez)
- Glicemia capilar 
- VHS e PCR -> inflamação
RELEMBRAR ANATOMIA DO ABDOME:
1) PELE
2) TECIDO SUBCUTÂNEO (Camada superficial gordurosa da fáscia superficial (Camper) e camada profunda (Scarpa)).
3) Aponeurose
4) Músculo (oblíquo externo -> oblíquo interno, reto abdominal e piramidal -> transverso)
5) Fáscia profunda (aponeurose)
6) Fáscia/ gordura endoabdominal
7) Peritônio
TIPOS DE ABDOME AGUDO:
1) INFLAMATÓRIO
2) PERFURATIVO
3) OBSTRUTIVO
4) VASCULAR (isquêmico)
5) HEMORRÁGICO
INFLAMATÓRIO: 
- Obstrução mecânica de vísceras ocas;
- Inflamação na parede das vísceras;
- Geralmente o início é insidioso, com sintoma vago como alteração do trânsito intestinal, náuseas, anorexia, vômito -> até que evolui p/ dor súbita (quando atinge o peritônio parietal). Essa evolução pode durar horas, até dias. 
- Pode sentir massas abdominais à palpação.
- Principal complicação: peritonite disseminada
1) APENDICITE AGUDA: 
- Causa mais comum
- Começa com uma obstrução por fecalito -> que causa inflamação do apêndice e irritação do peritônio visceral (dor difusa), até que começa a afetar o peritônio parietal (dor localizada), positivando Blumberg. 
- Fase inicial: dor epigástrica ou periumbilical (tipo visceral) com sintomas vagos -> depois foca no quadrante inferior direito (tipo somática). Pode haver constipação intestinal ou diarreia; há febre baixa + leucocitose moderada com desvio p/ esquerda. 
- Quando a localização do apêndice é retrocecal -> a dor é menos intensa, podendo estar no hipocôndrio direito com hematúria e piúria. 
- No RX -> fecalito (90% dos casos) e em US (sensibilidade de 94%) -> apêndice com estrutura tubular sem peristaltismo, não compressível, com paredes espessadas (aspecto em alvo -> corte transversal). 
TRATAMENTO: Apendicectomia; Antibioticoterapia profilática antes da cirurgia; caso haja complicação o antibiótico deve ser de amplo espectro. 
2) COLECISTITE AGUDA:
- Principal causa: litíase biliar:
- Durante a alimentação a vesícula biliar contrai por estímulo hormonal (CCK) -> cálculo biliar se desloca e pode obstruir o infundíbulo do ducto colédoco -> gera acúmulo de bile, que quando em estase começa a provocar reação inflamatória por efeito tóxico -> então causa distensão da vesícula biliar + espasmos -> causando a dor cólica biliar + inflamação adjacente -> esta afeta inicialmente a lâmina de peritônio visceral, causando uma peritonite visceral (dor difusa) que pode progredir p/ uma peritonite parietal. Com esse efeito tóxico e inflamatório pode acontecer infecção (E. coli), gerando febre e leucocitose. 
- Fase inicial: dor epigástrica (tipo visceral) com náuseas e vômitos->depois foca no quadrante superior direito (tipo somática), que pode irradiar p/ região lombar direita e escapular direita. Febre baixa + leucocitose moderada. 
- Seu houver icterícia -> pensar em colangite (vias biliares)
- US: método de escolha -> espessamento de parede biliar (> 3,5 mm); lama biliar
- Sinal de Murphy
TRATAMENTO: Colecistectomia precoce nos primeiros 3 dias de evolução da doença ou após 4 semanas da crise, quando a inflamação regredir; Usar antibiótico ao diagnóstico. 
3) PANCREATITE AGUDA:
Normalmente o pâncreas exócrino libera enzimas em vesículas até o intestino, onde são liberadas -> com a litíase biliar -> essas enzimas são liberadas das vesículas ainda no pâncreas, gerando autofagia do próprio-> e consequente inflamação com necrose do parênquima -> caracteriza a dor em faixa + náuseas, vômitos, edema local, pode haver hemorragia. 
- Principal causa: litíase biliar;
- Início súbito com náuseas e vômitos; dor em faixa que irradia p/ dorso-> nos hipocôndrios, epigástrio ou região umbilical. 
- Elevação de amilase e lipase (4x)
- Solicitar hemograma, glicemia, leucograma, ionograma, gasometria arterial, PCR, cálcio. 
- TC: exame de escolha.
TRATAMENTO: hidratação venosa vigorosa, jejum e analgesia; cirurgia apenas de houver necrose infectada, abcessos; quando houver pancreatite biliar grave (colecodolitíase, dilatação do colédoco e/ou colangite faz a papilotomia endoscópica).
4) DIVERTICULITE AGUDA:
- É a inflamação dos divertículos, que são herniações da mucosa do cólon, principalmente o sigmoide, que acontecem por fragilidade da túnica muscular. Essas herniações são obstruídas, causando inflamação + dor -> geralmente na fossa ilíaca esquerda + febre + constipação + leve distensão abdominal + leucocitose + disúria e polaciúria (proximidade à bexiga).
-> Complicações: fístulas vesicais (bexiga), peritonite local ou generalizada. 
- Mais comum em idosos
- TC: exame de escolha; evitar colonoscopia na fase aguda, faz só 6-8 semanas pós-inflamação. 
TRATAMENTO: Clínico -> uso de antibiótico e faz cirurgia só em complicação (peritonite, perfuração, obstrução)
COMPREENDER A ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO DO ABDOME AGUDO
ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DO ABDOME AGUDO
CONHECER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, CLASSIFICAÇÃO E TIPOS DE ABDOME AGUDO
COMPREENDER O DIAGNÓSTICO DE ABDOME AGUDO
CONHECER O TRATAMENTO DO ABDOME AGUDO (MANEJO NA EMERGÊNCIA)