Urologia p2

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Resumo Supremo de Urologia – P2 
Aula 1 – Disfunção Erétil 
 Introdução 
 Caracteriza-se por incapacidade de obter intercurso sexual por disfunção. Nos EUA, possui 
prevalência de 50% em pacientes entre 50 e 70 anos. As principais estruturas que participam do processo de 
ereção são: corpo cavernoso, corpo esponjoso, túnica albugínea e uretra. A ereção é um processo passivo: no 
estado de relaxamento, os corpos cavernosos se enchem de sangue (principal transportadora do sangue ao 
pênis: artéria pudenda interna) até que haja a contenção pela túnica albugínea. Quando isso ocorre, as veias 
da túnica albugínea são comprimidas, impedindo o retorno venoso e aprisionando o sangue. Na fase de 
detumescência, após o orgasmo, o sangue começa a retornar para a circulação até que se atinja a flacidez 
peniana. 
 Existem 3 mecanismos da ereção: ereção noturna (diante de um estado de relaxamento, no sono REM. 
Não necessita de excitação, apesar de sua origem central), ereção por estímulo central (origem psicogênica, é 
estimulada pelos sentidos, não necessariamente com contato físico) e ereção por estimulação genital (necessita 
de contato ou estímulo sexual, não necessariamente genital, principalmente o vibratório). 
A EREÇÃO MATINAL É UM BOM PREDITOR DA INTEGRIDADE VASCULAR: ELA PERMITE AVALIAR SE A ETIOLOGIA DA IMPOTÊNCIA É UM 
DEFEITO ANATÔMICO. SE HÁ EREÇÃO MATINAL, NÃO HÁ DEFEITO ANATÔMICO. 
 A ereção é dividida nas seguintes fases: flácida (mecanismo ativo – não há ereção), latente (início do 
transporte do sangue ao pênis), tumescente (ereção incompleta), ereção completa (preenchimento completo 
do sangue nos corpos cavernosos e colabamento das veias), ereção rígida (pico máximo da ereção, com queda 
da pressão parcial de O2) e detumescente (fase de relaxamento após o orgasmo). O período refratário entre 
ereções é, em média, de 20 minutos. 
 A ereção depende da liberação de acetilcolina e óxido nítrico pelo endotélio, sob estímulo dos nervos 
colinérgicos. Diante do estresse, a liberação da adrenalina (antagonista da acetilcolina) impede o enchimento 
dos corpos cavernosos. 
 
 Etiologias 
 Psicogênica → dividida em 2 tipos: generalizado ou situacional. O tipo generalizado ocorre por falta 
de excitabilidade sexual, por declínio da excitabilidade sexual relacionado à idade (seletividade sexual), por 
inibição generalizada, ou por transtorno crônico da intimidade sexual. Já o tipo situacional pode estar 
relacionada com a parceira, situação de conflito ou ameaça, relacionado ao desempenho (estresse por 
desempenho prévio ruim), ansiedade de desempenho sexual, relacionado ao medo de falhar, concomitância 
com depressão ou estresse, falta de intimidade ou sensação de pressão. 
 Orgânica → possui causas neurogênica (lesão do plexo vasculonervoso. Ex: iatrogenia pós 
prostatectomia radical), hormonais (causa indireta: ausência de testosterona leva a ausência de libido), 
venogênicas ou arteriais (não chega sangue suficiente ou há escape venoso – DM e hipercolesterolemia) ou 
induzida por fármacos (beta-bloq, BCCa, tricíclicos, antidepressivos, fármacos que retardam a ejaculação e 
Finasterida). 
Reflexo Central 
ou Periférico
Estímulo sexual
Relaxamento vascular e 
da musculatura lisa do 
corpo cavernoso
Aumento do 
fluxo 
sanguíneo
Aumento da 
pressão
Ereção
TODO PACIENTE COM DISFUNÇÃO ERÉTIL DEVE INVESTIGAR DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA – “SE O VASO DO PINTO TÁ ENTUPIDO, POR 
QUE O DO CORAÇÃO NÃO VAI ESTAR?” – WILLIAM, CLÁUDIO (2019). 
 Diagnóstico 
 Anamnese: questionar satisfação com a opção sexual e parceiro, n° de relações por semana, presença 
de condições crônicas e uso de bebida alcóolica (hepatopatia → aumento de estrogênio → disfunção). Exame 
físico. 
 Exames laboratoriais: estrogênio, progesterona, prolactina (prolactinoma = disfunção), FSH e TSH. 
 Exames de Imagem: USG peniana com Doppler + teste de ereção induzido por fármacos, avaliando o 
fluxo (chegada deficiente ou fuga venosa) diante da ereção artificial. 
 
 Tratamento 
 Não-Farmacológico → melhora do estilo de vida, tratamento de comorbidades associadas, cessar uso 
de álcool e combater o Distúrbio do Envelhecimento Masculino (acúmulo de tecido adiposo no abdômen → 
acúmulo de estrogênio → disfunção). 
 Farmacológico → reposição hormonal para aumento da libido (ineficaz na disfunção orgânica), 
Sildenafila, Verdenafila e Tadalafila (facilitadores de ereção = não alteram libido). Quanto maior o tempo de 
ereção, maiores os efeitos colaterais. 
 Mecânicas → bomba à vácuo, anel de base do pênis, próteses semirrígidas, maleáveis ou infláveis e 
injeção intracavernosa. 
Aula 2 – Incontinência Urinária 
 Introdução 
 Perda involuntária de urina, relacionada a problemas higiênicos e sociais que afetam a qualidade de 
vida do paciente. Presente em 30-40% dos idosos, principalmente os com DM, HAS e depressão, mais 
comumente mulheres. DM e neuropatias podem facilitar o acometimento, e pode levar a depressão e dermatite 
amonical (a queda de urina no períneo modifica a estrutura da pele e facilita a contaminação por bactérias que 
desdobram a ureia em amônia e geram cheiro forte). 
 Fisiopatologia: durante o ciclo normal de micção, o músculo detrusor deve relaxar durante o 
enchimento da bexiga, enquanto uretra e assoalho pélvico contraem. Já durante a micção, ocorre o contrário: 
contração do músculo detrusor e relaxamento do esfíncter uretral (sinergia vasoesfincteriana). Se houver 
disfunção na contração do assoalho pélvico ou da bexiga, desenvolvem-se diversos tipos de disfunções 
miccionais: 
• Contração esfincteriana involuntária. 
• Contração do detrusor + contração do esfíncter = aumento da pressão intravesical e renal, gerando IRA 
ou crônica, ITU de repetição e septicemia, necessitando de cateterismo intermitente. 
• Bexiga constantemente contraída: TTO com anticolinérgico + sonda intermitente. 
• Bexiga Hiperativa: causada por envelhecimento, mais comum em mulheres. TTO: beta-agonista, 
toxina botulínica. Não há necessidade de cateterismo devido à uretra curta. 
• Bexiga Neurogênicas: causada por doenças neurológicas, lesão sacra, neuropatia diabética e 
hipovitaminose de B12. A bexiga é associada ao sistema colinérgico, acetilcolina e receptores muscarínicos, 
Lesões acima do neurônio motor inferior liberam o arco reflexo, e quando acima de S2, geram contração 
constante da bexiga. 
Fatores de Risco: sexo feminino (principalmente na incontinência de esforço, devido à uretra mais 
curta, presença de 1 esfíncter, gestações e partos) • obesidade (associada à bexiga hiperativa) • idade (maior 
incidência de doenças senis e senescentes que aumentam o risco, uso de medicações, alteração na produção 
de ADH, incidência de cistocele e hiperplasia prostática). 
 
Tipos de Incontinência 
De Esforço (25%) → ocorre por fraqueza da musculatura uretral, do assoalho pélvico e insuficiência 
esfincteriana. Quando a musculatura do anteparo pélvico está enfraquecida, o aumento de pressão sobre a 
uretra causa o seu deslocamento ao invés do colabamento, forçando a urina a ir para a uretra posterior e 
desencadeando contração reflexa da bexiga. Mais comum em mulheres, associada a prolapso vaginal, uterino 
e retal, e homens que foram submetidos a prostatectomias radicais. TTO: terapia de fortalecimento da 
musculatura do períneo com cones vaginais ou eletrodos, suporte cirúrgico ao assoalho por meio de cirurgia 
de Marchow-Market (fixação da parede vaginal no promontório) ou colocação de faixa de Sling em volta da 
uretra (torna o anteparo da uretra mais rígido, e impede o deslocamento da uretra – cura de 80%, mas com 
efeitos colaterais: erosão, extrusão da tela, infecção, retenção de urina, lesão de nervos e vasos sanguíneos). 
De Urgência (20%) → é a bexiga hiperativa, relacionada a doenças neurológicas, ITU e tumores de 
bexiga no ureter terminal. A fisiopatologia está relacionada aos receptores beta-agonistas, muscarínicos e 
óxido nítrico,gerando nictúria 2-3x/noite e urgência miccional. TTO: evitar bebidas que estimulem contração 
vesical (café, mate, refrigerantes de cola), diminuir ingesta líquida principalmente à noite, perda de peso, 
fisioterapia com eletroestimulação do nervo tibial posterior. Tratamento farmacológico com beta 3 agonistas 
(relaxamento da parede vesical) e anticolinérgicos (relaxamento da parede vesical – efeitos colaterais: 
xerostomia, xeroftalmia, pele ressecada, HAS, miose, taquicardia, obstipação e diminuição da memória). 
Utiliza-se atropina (emergência), Oxibutimina (mais barato, mais xerostomia), Tolterodina (mais caro, menos 
efeitos colaterais), Solifenacina e Darifenacina (menos efeitos colaterais, sem alteração de memória). 
Mista (33%) → associação entre os dois tipos acima. Difícil TTO. 
Paradoxal → relacionada a estenose de uretra por CA de próstata, hiperplasia, tumor de colo de útero 
que se estende pela parede anterior da vagina (TTO: exenteração pélvica), com urina por gotejamento. Após 
a correção da causa-base, há risco de hipopotassemia e hiponetremia. Conduta: colocação de sonda ou 
cistostomia. 
Funcional → após cirurgia de grande porte, por estabelecimento de fístula, anomalia ou implantação 
do ureter na uretra. Cursa com incontinência total (perda constante de urina). 
Noturna (10%) → comum em crianças. Deve-se chegar mielomeningocele, ITU no EAS, hidronefrose 
e jato no USG. Se for enurese complicada, encaminhar ao urologista para o TTO: redução da quantidade de 
líquido à noite, uso de ADH antes de deitar (causa hiponatremia) e reforço positivo. 
 
Diagnóstico 
Clínico. Uma importante ferramenta diagnóstica é o diário miccional, no qual o paciente relata hora 
da urina, volume, perda de líquido e tipo de perda (associada ao esforço). A clínica está relacionada a sintomas 
provenientes do armazenamento, como aumento da frequência, urgência, vontade de urinar a todo o momento, 
nictúria, polaciúria. 
Anamnese: investigar história obstétrica, cirurgias prévias, RT (gera fibrose e alteração de receptores), 
história neurológica, uso de medicamentos que afetam a bexiga (anti-depressivos e diuréticos) e realizar o 
índice de qualidade de vida. Exame Físico: investigar prolapso. 
Exames Complementares: apenas em incapacidade diagnóstica, falha na resposta ao TTO e presença 
de hematúria, ITU de repetição e resíduo vesical elevado. 
• USG: utilizado de rotina para avaliação de cálculo, chegar TGU alto, medir resíduo vesical, 
hidronefrose e evitar desapercebimento de características do exame físico. 
• Cistoscopia: hematúria, CA de bexiga, cálculo de bexiga, corpo estranho e complicações de 
cirurgias prévias. 
• Urodinâmica: feita em suspeita de doença neurológica, dúvida diagnóstica e falha no TTO. É 
feita colocando uma sonda na bexiga (pressão vesical) e uma no reto (pressão abdominal. A 
diferença entre as duas é a pressão real do músculo detrusor. 
• Vídeourodinâmica: pode ser útil na necessidade de maior detalhamento, como em prolapsos, 
crianças e pacientes neurológicos. 
 
Tratamento 
Não Farmacológico: mudança de hábitos alimentares, redução na ingesta líquida, aumento na ingesta 
de fibras (reduz constipação), micção pelo relógio (estabelecer metas para segurar a urina), fisioterapia com 
eletroestimulação (em urgência) e biofeedback (em esforço). • Farmacológico: anticolinérgicos, beta-3-
agonistas, Duloxetina (antidepressivo que contrai a uretra). • Hormonal: reposição de estrogênio 2x/semana 
para melhora da continência de esforço em mulheres pós-menopausa • Cirúrgico: faixa de Sling. 
 
Questões de Compreensão 
1) Paciente, 35 anos, feminina, com quadro de frequência miccional diurna de cinco vezes, nictúria de 
três vezes, jato forte, sem esforço miccional, Gesta II/II, partos vaginais, chega ao consultório com exame de 
urina com 2 hemácias por campo, dois leucócitos e nitrito negativo, USG de vias urinarias normal. Durante o 
exame clínico identificou-se prolapso anterior (POP I), sem evidência de perda urinária e pequena dermatite 
amoniacal. Frente as diretrizes atuais de dispensão a realização de estudo urodinâmico para esta paciente, qual 
o grupo de medicamentos você poderia iniciar o TTO? 
a) B3 agonista e dudasterida 
b) Dudasterida e doxazosina 
c) Doxazosina e oxitibutina 
d) Oxitibutina e B3 agonista 
2) Qual dos efeitos colaterais abaixo está mais comumente relacionado com o TTO medicamentoso 
anti muscarínico comumente utilizado nessas pacientes? 
a) Diarreia 
b) Xerostomia 
c) Bradicardia 
d) Hipotensão postural 
3) Paciente de 75 anos, masculino, diabético, passado de crises convulsivas devido a TCE há 15 anos, 
em utilização de diabetogênico oral e anti-convulsivante. Não esteve internado nos últimos 3 anos, chega ao 
PR com quadro de tonteiras, refere disúria, polaciúria, sensação de dor em hipogastro. Ao exame físico, 
apresenta-se com FC de 120bpm, PA 100/60mmHg, temp axilar de 36,7, mucosas coradas e desidratação de 
+/++++, dor à palpação de hipogastro, toque retal com próstata dolorosa e algo amolecida, com 15.000 
leucócitos, 10 bastões, PCR de 175. USG de vias urinarias com ectasia do sistema pilocaliceal bilateral. 
Resíduo pós-miccional de 30mL, foi coletado urina para cultura, mas seu resultado demora 5 dias. Qual a 
conduta mais adequada? 
a) Tratamento ambulatorial com hidratação oral e levofloxacino 
b) Internação para hidratação venosa e levofloxacino parenteral 
c) Sondagem vesical de demora e sulfametoxazol e trimetropim ambulatorial 
d) Internação para hidratação venosa e derrame parenteral 
 
 Respostas: 1C / 2B / 3? 
Aula 3 – CA de Próstata 
 Introdução 
 CA não cutâneo mais comum em homens, acometendo 1 em cada 6 homens. Estuda-se que se todos 
os homens chegassem aos 100 anos de idade, todos o teriam, já que quanto maior a idade, mais chence de o 
desenvolver. Outro fator de risco, além da idade, é a história familiar direta, que dobra a chance do 
desenvolvimento dessa neoplasia. Mais frequente em negros, seu tipo histológico mais frequente é o 
adenocarcinoma. Pacientes obesos costumam desenvolver neoplasias mais agressivas, e entre os alimentos 
que aumentam as chances desse CA estão gordura saturada, carne vermelha, cálcio. Alimentos ditos como 
protetores envolvem peixes, brócolis, couve flor, tomate e nozes. Outro fator protetor é a ejaculação mais de 
20 x/mês. 
 Clínica: paciente normalmente assintomático, os sintomas são frequentemente relacionados a 
metástases, principalmente óssea, de disseminação linfogênica (claudicação, dor, evolução com paresia ou 
paraplegia súbita – colabamento de vértebra), ou associados ao aumento de tamanho da lesão (jato fraco, dor 
lombar, dificuldade de urinar, hematúria e disúria). Os sítios mais comuns de metástase óssea são coluna 
lombar, arco costal, fêmur, joelho, crista ilíaca e crânio. A linfonofomegalia é inguinal, e pode ser vista na 
TC. Complicações incluem compressão medular e insuficiência pós renal (obstrução). Sinais incluem 
hidronefrose (+ insuficiência renal se bilateral), edema linfático duro normalmente unilateral, compressão 
medular. 
 
 Diagnóstico 
 Presuntivo = PSA + toque retal. O PSA é um marcador extremamente específico para a próstata, que 
deve ser avaliado em curva (o melhor fator a ser avaliado é a velocidade de aumento do PSA > 0,75/ano). Os 
valores normais de PSA são até 4. Outros parâmetros a serem avaliados são a relação entre PSA total e livre, 
sugerindo CA quando > 15, e a produção de PSA por grama de próstata, sugerindo CA quando > 0,15 (< 0,15 
= sugestivo de HPB). Sofrem influência de fatores como relação sexual e trauma do períneo (andar de moto, 
cavalo e bicicleta). Se o PSA estiver alterado, é necessário realizar o toque retal e a biópsia. Se não houver 
alterações nesse exame, aumentar a frequência de acompanhamento de anual para semestral. 
 De Certeza = biópsia da próstata. Pode ser feita guiada pelo USG ou pela RNM multiparamétrica dapróstata, e deve ser feita quando, ao toque retal, é palpado um nódulo. A avaliação do achado pode ser feita 
através do PI-RADS, no qual 1-2 não são indicativos de CA, enquanto 3 a 5 possuem chances 
progressivamente maiores de CA. A multicentricidade é comum no CA de próstata, podendo gerar resultados 
falso negativos (lesões mais grave na base que não aparecem na RNM). A biópsia também permite a realização 
do Score de Gleason, utilizando as duas lâminas mais frequentes na peça e montando um escore de 2 a 10 (≤ 
6 = baixa agressividade / 7 = intermediário / ≥ 8 = alta agressividade). Os tumores mais agressivos são 
altamente indiferenciados, e podem cursar com PSA baixo, já que a célula é tão diferente da célula prostática 
normal que ela parou de produzir PSA. 
A CINTILOGRAFIA ÓSSEA É FEITA EM PACIENTES COM PSA > 10 E/OU GLEASON > 7, E É UTILIZADA PARA AVALIAÇÃO DE METÁSTASES, 
JUNTO COM A TC. JÁ O PET-PSMA É UM EXAME NOVO UTILIZADO NA IDENTIFICAÇÃO DE RECORRÊNCIA. 
 Rastreamento: recomendado acima dos 50 aos 75 anos em pacientes sem fatores de risco e a partir dos 
45 em pacientes com fatores de risco (negro, parentes de 1º grau). É feito por meio de PSA e toque retal. 
 
 Tratamento 
 Doença Localizada: cirurgia, mais frequentemente robótica + radioterapia (complicações: cistite 
actínica, proctite e incontinência urinária), vigilância ativa (pacientes de baixo risco podem acompanhar pelo 
PSA e biópsia anual, com cirurgia se houver mudança dos parâmetros) e terapia focal (criocirurgia ou USG 
de alta intensidade. Difícil TTO devido ao seu caráter multicêntrico). 
 Recorrência Bioquímica: análogos de RH ou LH ou RT bloqueiam a testosterona para evitar a 
recorrência. Outro método é a oorquiectomia. Após, pode-se reestadiar o paciente e tratar localmente com RT, 
QT ou bloqueio hormonal. 
 Doença Metastática: QT e bloqueio hormonal. 
OS NÍVEIS DE PSA DEVEM ESTAR INDETECTÁVEIS ATÉ 6 SEMANAS APÓS A CIRURGIA, EM NÍVEIS < 0,1. A PARTIR DE 0,2, HÁ INDICAÇÃO DE 
RECORRÊNCIA BIOQUÍMICA POR RISCO DE METÁSTASE. A CIRURGIA TORNA O PACIENTE ESTÉRIL, DEVIDO A RETIRADA DA VESÍCULA SEMINAL 
E DA SECÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES. JÁ NA RT, COMO A PRÓSTATA NÃO É RETIRADA, O MÉTODO DE AVALIAÇÃO DE RECORRÊNCIA É A 
VELOCIDADE DO PSA E A DENSIDADE DO PSA (PRODUÇÃO DE PSA/G DE PRÓSTATA). 
 
Aula 4 – Doenças Benignas da Próstata 
 Introdução 
 A próstata é um órgão glandular de cerca de 20g, consistência fibroelástica e localizada abaixo da 
bexiga. É atravessada pelo canal ureteral e possui a função de liberar o líquido para que os espermatozoides 
cheguem ao óvulo. A maior parte desse líquido é rica em PSA, um antígeno prostático que está aumentado 
diante de doenças da próstata, infecção urinária e trauma local. As doenças mais comuns da próstata são câncer 
de próstata, prostatite e hiperplasia prostática benigna. 
 A hiperplasia prostática benigna é um aumento do tamanho da próstata com manutenção de seu aspecto 
liso, fibroelástico e limites precisos, na ausência de dor. Doença comum em homens acima dos 50 anos, 
relacionado a provável influência hormonal e genética, além de fatores como história familiar, idade, etnia 
negra e ingesta rica em gordura (relacionada a alterações da produção de testosterona). 
 
 Diagnóstico e Investigação 
 Clínica: maior frequência miccional e sintomas obstrutivos relacionados ao esforço que a bexiga 
precisa fazer para eliminar a urina através da próstata aumentada. A intensidade da sintomatologia não está 
diretamente relacionada ao tamanho da próstata. Os sintomas dividem-se em relacionados ao armazenamento 
(urgência urinária, alteração de frequência, urgi-incontinência e nictúria – sintomas irritativos) e de 
esvaziamento (jato fraco, esforço para urinar, jato intermitente, hesitação e retenção urinária). 
 Investigação: EAS demonstra inflamação ou infecção, com bom valor preditivo (a ausência de nitrito 
exclui ITU) e avaliação de hematúria (indica doença grave). Toque retal distingue HPB, CA (nódulo / textura 
pétrea) e prostatite (febre, dor ao toque, dor perineal e textura amolecida). PSA (PSA alterado + nódulo = 90% 
CA) e USG de vias urinárias (tumores renais, DxDf e avalia quantidade de urina retida). 
 Exames de Exceção: glicemia (poliúria) e USG transretal (abscesso retal, dúvida no tamanho da 
próstata – melhor exame para avaliar tamanho da próstata e biópsia guiada). 
 
 Tratamento 
 Farmacológico: visa relaxamento ou redução do tamanho da próstata. 
• Tansulosina: alfabloqueador que relaxa a musculatura lisa da próstata. Efeitos colaterais: 
hipotensão postural, rinite, dor em panturrilha e ejaculação retrógrada. 
• Finasterida: bloqueia a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona (mais ativo). Efeitos 
colaterais: fraqueza, perda muscular, astenia, irritabilidade e alteração do sono. 
• Dudasterida: bloqueio da 5-alfa-redutase 1 e 2. Efeitos colaterais: fraqueza muscular, astenia, 
irritabilidade e alteração do sono. 
ACREDITA-SE QUE A FISIOPATOLOGIA ENVOLVE O BLOQUEIO DE UM DOS RECEPTORES DA TESTOSTERONA, OCASIONANDO AUMENTO NO 
TAMANHO DA PRÓSTATA. TESTOSTERONA E DIHIDROTESTOSTERONA (DHT) ATUAM NO MESMO RECEPTOR, MAS A DHT AGE DE FORMA 
MAIS INTENSA. 
 Cirúrgico: objetiva retirada do estroma glandular, e é indicada em IPSS > 19, ITU, ausência de melhora 
com TTO medicamentoso e passagem de sonda. As técnicas utilizadas são: ressecção transureteral prostática 
por via endoscópica (padrão-ouro para próstatas < 80g), vaporização prostática a laser (menor risco 
hemorrágica) e Cirurgia de Muller (cirurgia aberta para próstatas grandes). 
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS: ESTENOSE URETRAL, ESTENOSE DE COLO VESICAL, INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR LESÃO DE ESFÍNCTER, 
DISFUNÇÃO ERÉTIL, INFECÇÃO, EJACULAÇÃO RETRÓGRADA E SANGRAMENTO. 
 
 Prostatite 
 Inflamação da próstata secundária a infecção bacteriana, dividida em aguda e crônica. Acomete 10% 
de homens entre 30 e 50 anos de idade, e a via de entrada é ascendente pela uretra. Clínica de febre, dor 
perineal, odor, leucocitose, aumento de PSA em grande quantidade que demora a regredir. 
A PROSTATITE CRÔNICA CARACTERIZA-SE POR DOR PERINEAL CRÔNICA, COM TESTES PERINEAIS NEGATIVOS. O DIAGNÓSTICO EXIGE A 
COLETA DE MATERIAL POR MEIO DE MASSAGEM DA PRÓSTATA. HÁ ALTERAÇÃO DO TESTE DE SSTANLEY (BUSCA POR BACTÉRIAS). 
 TTO: ATBterapia com Aminoglicosídeos e Sulfatrimetropina por 10-15 dias. Em pacientes diabéticos, 
é recomendada a internação. 
 
Aula 5 – CA de Rins e Pênis 
Tumor Renal 
Introdução 
 São comumente incidentalomas descobertos em USG. O tipo histológico mais comum é o carcinoma 
de células renais, mas outros possíveis tipos são sarcoma, tumor de células transicionais e adenocarcinoma. O 
espectro varia de benigno a maligno. 
• Adenocarcinoma de Células Claras: padrão clássico. 
• Oncocitomas: incidentais e sem repercussão clínica. Devem ser acompanhados devido a 
dificuldade de identificar sua malignidade. 
• Angiomiolipoma: pode estar relacionado a esclerose tuberosa, quando bilateral, composto por 
adipócitos, músculo liso e vasos sanguíneos. 
Fatores de Risco: genética • tabagismo • exposição a asbesto, cádmio, solventes, anilina e combustível 
de foguete • neurofibromatose • doença de Von-Hippel-Lindau (gene VHL = cercinoma de células renais, 
hemangioblastoma cerebelar e angioma de retina) • diálise crônica com cistos renais simples (maior chance 
de o cisto ser maligno) • transplante renal • diálise peritoneal. 
 
Diagnóstico 
Clínica: tríade clássica de hematúria + dor em flanco + massa palpável em flanco, associado a 
anemia (produção de fatores mielotóxicos), hipercalcemia (produção de PTH), policitemia (produção de 
EPO), HAS refratária (produção de renina ou compressão da artéria renal), febre (produção de pirogênicos), 
Síndrome de Cushing (produção de ADH), galactorreia, hipoglicemia, etc. Sintomas relacionados a metástases 
incluem fratura patológica e dor óssea, disfunção hepática e crisesconvulsivas (metástase óssea, hepática e 
cerebral). 
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS → PODE SIMULAR A CLÍNICA DE QUALQUER DOENÇA, E É UM GRANDE INDUTOR DE SÍNDROMES 
PARANEOPLÁSICAS, CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS NÃO PELO TUMOR, MAS POR SUBSTÂNCIAS PRODUZIDAS POR ELE, 
PRECEDENDO OU OCORRENDO CONCOMITANTEMENTE AO TUMOR. 
 Dx: USG (identifica a massa) → TC ou RNM (diferenciar massa sólida de cística). 
• Massa Sólida: na maioria das vezes, corresponde a tumor maligno. Acompanhar se 
angiomiolipoma < 4 cm. TTO cirúrgico se angiomiolipoma > 4 cm (grande risco de 
sangramento) ou tumor. 
• Massa Cística: acompanhar se cisto simples ou complexo Bosniak 1 ou 2. TTO cirúrgico se 
cisto complexo Bosniak 3 ou 4. 
A ÚNICA IMAGEM SIMILAR A UM TUMOR SÓLIDO MALIGNO DE RIM É A PIELONEFRITE XANTOGRNULOMATOSA, INFECÇÃO CRÔNICA DO RIM 
NA QUAL OS MACRÓFAGOS NÃO DIGEREM A BACTÉRIA E ACUMULAM SUBSTÂNCIAS, FORMANDO UMA GRANDE MASSA. O PACIENTE É 
NORMALMENTE CONSUMIDO, FEBRIL E ANÊMICO. A DIFERENCIAÇÃO É FEITA NO HISTOPATOLÓGICO. 
O ANGIOMIOLIPOMA É UMA LESÃO BASEADA EM GORDURA, QUE POR ISSO FICA HIPERECOGÊNICA E SEM SOBRA ACÚSTICA NO USG E DE 
BAIXA DENSIDADE NA TC. O CISTO SIMPLES SÓ POSSUI MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SE CRESCER AO PONTO DE COMPRIMIR AS VIAS 
EXCRETORAS, E POR ISSO, PODE SER APENAS ACOMPANHADO. 
A biópsia renal pode ser feita em pacientes que não têm condição cirúrgica em lesões sólidas, apesar 
de não ser padrão ouro, já que a sua negatividade não exclui a possibilidade de neoplasia. A TC permite a 
classificação e o estadiamento do tumor, associada ao RX de tórax, hemograma com dosagem de cálcio e 
cintilografia óssea. A RNM e a angioTC identificam invasão vascular. 
DxDf: cálculo renal (hematúria + dor lombar). 
 
Tratamento 
Nefrectomia parcial ou total por cirurgia aberta, videolaparoscópica ou robótica em tumores acima de 
4 cm (devido ao risco de sangramento) e em sintomáticos. A nefrectomia total deve ser feita quando o tumor 
CLASSIFICAÇÃO DE BOSNIAK 
 DEFINIÇÃO CONDUTA 
I CISTO RENAL SIMPLES E BENIGNO ACOMPANHAMENTO 
II CISTO RENAL BENIGNO COM ALGUNS SEPTOS E DISCRETAS CALCIFICAÇÕES ACOMPANHAMENTO 
III CISTOS GROSSEIROS COM PAREDES GROSSAS, VÁRIOS SEPTOS E MATERIAL DENSO CIRURGIA (40%) 
IV CISTO RENAL COM CARACTERÍSTICAS NEOPLÁSICAS (EX: CAPTAÇÃO DE CONTRASTE) CIRURGIA (80%) 
 
 
invade o sistema coletor, acomete maior parte do parênquima, estiver muito próximo do pedículo renal e 
tamanho grande. Caso contrário, deve-se tentar a nefrectomia parcial. Em tumores pequenos e que não 
possuem as características supracitadas, pode-se realizar crioterapia, apesar de não ser padrão ouro. 
Tumores do lado direito frequentemente complicam com trombose de veia cava, necessitando da 
realização de cirurgia aberta com grandes incisões, enquanto tumores sem trombose, mesmo que volumosos, 
podem ser abordados pela via laparoscópica. A ressecção do tumor primário aumenta a sobrevida global 
mesmo em pacientes com metástases. 
Tumor de Pênis 
 Introdução 
 Alta prevalência no Brasil, é relacionado a má higiene e à falta de hábito de circuncisão. O tipo 
histológico mais comum é o carcinoma de células escamosas (> 90%), e costumam sofrer disseminação 
linfática. A causa de morte mais comum é metástase para os linfonodos inguinais, com lesão expansiva que 
atinge a artéria femoral e causa sangramento. Fatores predisponentes mais relevantes incluem processo 
irritativo crônico da glande, fimose e HPV (aumento em 2x na incidência). 
 
 Diagnóstico 
 Clínica: lesões papilhosas, avermelhadas e que não melhoram no pênis, com aspecto friável que devem 
ser biopsiadas. Doenças pré-malignas que podem ocorrer incluem leucoplasia, balanite xerótina e condiloma, 
que devem ser tratados com postectomia, Iniquimode e ressecção. Já lesões in sítio incluem a Eritoplasia de 
Queyrat (glande) e Doença de Down (haste). 
 Dx: biópsia. 
 DxDf: condiloma acuminado e candidíase. 
 
 Tratamento 
 Penectomia parcial ou total, uma cirurgia desgastane e mutilante, com grandes danos psicológicos. Em 
alguns casos, pode-se fazer uma reconstituição posterior, com colocação de prótese peniana – difícil 
reconstituição da uretra. 
 TTO Conservador: laser, Iniquimod, Fluorcil, excisão com margem de 2 cm e postectomia se lesão no 
prepúcio. Pode ser feito nos estágios I e II. 
Aula 6 – CA de Bexiga e Testículo 
Tumor Vesical 
 Introdução 
 A bexiga possui 0,5 cm de espessura, e é dividida em mucosa, muscular da mucosa, muscular 
superficial, muscular profunda e gordura perivesical. O tumor do urotélio é, na maioria das vezes, de células 
transicionais, possuindo característica vegetante e polipoide. O tipo histológico mais comum é o epidermoide, 
seguido pelo adenocarcinoma. Um fator de risco muito importante é o tabagismo e o sexo feminino (M: 6,2/H: 
4,7), além de trabalho com indústrias químicas e agrotóxicos. 
 Diagnóstico 
 Clínica: o grande sintoma do tumor de células transicionais é a hematúria, que ocorre pela ruptura de 
pequenos vasos sanguíneos e pela descamação da parede d bexiga. Além disso, estão presentes sintomas 
irritativos (polaciúria, urgência miccional, frequência miccional) e relacionados a metástases ósseas, 
pulmonares, hepáticas e cerebrais. 
 Dx: o primeiro passo é o USG. Caso ele mostre uma lesão na bexiga, os pacientes devem ser 
encaminhados para ressecção endoscópica, na qual retira-se o tumor e define-se o estadiamento e o grau 
histológico. Se o tumor for superficial, único e < 3 cm, seguimento com cistoscopia em 6 meses. Se outras 
áreas da bexiga estiverem hiperemiadas, pode haver carcinoma in situ nesses pontos, o que pode evoluir para 
tumor infiltrativo. 
 Outros exames de imagem também podem ser utilizados: o RX simples e a TC são utilizados para a 
pesquisa de metástases (a cintilografia identifica a metástase, mas não diferencia entre osteogênica – CA de 
próstata e osteolítca – CA de bexiga. A TC e o RX diferenciam). A RNM é utilizada para identificar invasão 
local. 
 Estadiamento: 
A. Crescimento envolve mucosa e túnica própria. 
B. Envolve a camada muscular: 1- menos da metade da espessura do músculo • 2- mais da metade da 
espessura do músculo está envolvida. 
C. Penetração completa da parede da bexiga. 
 
Tratamento 
 Tumores Superficiais: ressecção endoscópica e BCG (TTO do carcinoma in situ → induz processo 
inflamatório e descamação da parede da bexiga, eliminando os tumores superficiais. Indicações: tumores 
superficiais recidivantes, carcinoma in situ, tumrores multicêntricos e tumores com > 3 cm de base). 
 Tumores que Infiltram a Muscular: cistectomia parcial (raramente) ou total. Em pacientes com alto 
risco cirúrgico, pode-se realizar RT e QT em baixa dose. O padrão ouro e a retirada de toda a bexiga, com 
reconstituição com um segmento vascularizado do intestino. Complicações envolvem trombose, fístula 
urinária, fístula intestinal, alterações metabólicas (acidose metabólica) e distúrbios hidroeletrolíticos. 
 Tumor Metastático: QT (Complicação: pancitopenia). Principal sítio = pulmão (RX e TC). 
 
Tumor de Testículo 
 Introdução 
 Tumor de células germinativas que ocorrem em adolescentes e adultos jovens. Devido ao alto 
metabolismo do testículo, esses tumores se desenvolvem muito rápido. Assim, na presença de massa testicular, 
deve-se solicitar USG e marcadores tumorais e encaminhar rapidamente ao urologia para cirurgia o mais 
rápido possível. O tipo histológico mais comum é o tumor de célula germinativa, que possui 2 linhagens: os 
semiomas (≈ 30-45 anos de idade) e os não semiomas (≈ 15-30 anos de idade – teratomas, coriocarcinomas e 
carcinomas embrionários, sendo os 2 últimos mais agressivos). 
FATORES DE RISCO: CRIPTORQUIDIA • ATROFIA TESTICULAR • HISTÓRIA FAMILIAR. 
 O índice de cura chega a 98% quando o diagnóstico precoce é realizado, e mesmo quando há metástase 
supradiafragmática pulmonar, o índice de cura chega a 80%. 
 
 Diagnóstico 
 Clínica: dorou leve incômodo insidioso, presença de massa palpável pouco dolorosa em testículo. 
Eventualmente, sintomas de metástase como pulmonar (dispneia), mas sem febre. 
 Dx: USG deve ser solicitado em qualquer massa palpável testicular, para distinguir se a massa é 
intratesticular ou extratesticular e identificar o aumento do fluxo sanguíneo. A biópsia transescrotal é 
contraindicada pelo risco de disseminação do tumor para outra cadeia ganglionar, sendo recomendado pela 
abertura e exérese de um pedaço do testículo. Marcadores tumorais podem ser solicitados, já que alguns tipos 
histológicos (coriocarcinoma e carcinoma embrionário) produzem substâncias como alfafetoproteína (eleva 
em tumores semiomatosos e não-semiomatosos, e quando muito alta, direciona o Dx para tumor de saco 
vitelínico), β-hCG (muito elevado nos tumores não-semiomatosos) e LDH. 
OS NÍVEIS DE MARCADORES TUMORAIS DEVEM REGREDIR APÓS A CIRURGIA. SE ISSO NÃO OCORRER, A PROBABILIDADE DE METÁSTASE É ALTA. 
 A RNM permite uma boa avaliação de massas intratesticulares. A TC de abdômen deve ser indicada 
na pesquisa de metástase, já que as mais comuns são para abdômen e linfonodos da cadeia interaórticocava 
(periaórtica e perihilar), além de fígado, pulmão e cérebro. A presença de linfonodos acometidos indica a 
retirada do testículo. A retirada dos linfonodos periaórticos e perihilares é muito difícil e de alto risco, e a QT 
também não é ideal por causar aderências. 
 DxDf: orquite (dor intensa, súbita, febre, leucocitose, piúria no EAS – USG diferencia) e cistos 
(diferenciação pelo USG). 
 
 Tratamento 
 A indicação do CA de testículo é sempre a orquiectomia imediata com inguiniotomia. A preservação 
do testículo só pode ser feita em tumores benignos ou muito pequenos. Deve-se associar RT e QT de baixa 
toxicidade. Indicar que o paciente congele o esperma, já que a QT pode afetar de forma irreversível a 
espermatogênese. 
Aula 7 – Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino 
 Introdução 
 O DAEM é uma síndrome clínica e bioquímica frequentemente associada ao envelhecimento, 
caracterizada por deficiência nos níveis séricos de androgênios, com ou sem alteração na sensibilidade de seus 
receptores. Pode afetar a função de vários órgãos, resultando em detrimento da qualidade de vida devido a 
alterações importantes da função sexual. Porém, a testosterona também é produzida pelas suprarrenais (2-5% 
da produção total), o que é suficiente para manter uma vida normal apesar da atrofia testicular na maioria dos 
homens. 
 Cerca de 13% da população brasileira possui algum grau de deficiência androgênica a partir dos 40 
anos, indicando a investigação de DAEM em homens acima de 40 anos com galha na ereção e sem resposta 
ao inibidor de fosfodiesterase 5, com sintomatologia depressiva, e nos que não respondem ao TTO 
antidepressivo. A dosagem de testosterona é obrigatória em qualquer depressão erétil. Somente 2% da 
testosterona total do organismo está na forma livre, que é capaz de interagia com receptores, enquanto 38% 
está ligada à albumina (componente mais estável) e 60% está ligada à globulina ligadora de hormônio sexual 
(SHBG – liberação muito fraca). 
A TESTOSTERONA ATUA NO HOMEM EM DIVERSOS LOCAIS: EMBRIOGÊNESE, INÍCIO DA PUBERDADE, SÍNTESE PROTEICA E ÓSSEA, 
HEMATOPOIESE, METABOLISMO LIPÍDICO, HEPATÓCITOS E CÉREBRO. COMO A TESTOSTERONA É METABOLIZADA NO FÍGADO, DOENÇAS 
HEPÁTICAS ESTÃO RELACIONADAS À DAEM. A SÍNDROME METABÓLICA TAMBÉM É ASSOCIADA À DAEM. 
 Fisiopatologia: o metabólito ativo da testosterona é a DHT, que é produzido a partir da testosterona 
por pele e fígado (5-alfa-redutase 1), próstata, adrenal, vesícula, região peniana, pedículos pilosos e cérebro 
(5-alfa-redutase-2). Já a aromatase é uma enzima que metaboliza a testosterona em estradiol (estrogênio), e 
está presente em tecido adiposo, osso e próstata. O estrogênio também estimula a deposição de gordura e 
aumenta a SHBG, induzindo ginecomastia, perda de massa óssea e muscular, sensação de perda de libido e 
de ânimo, déficit de GH, redução da insulina, hipertireoidismo, hepatite, cirrose, envelhecimento acelerado, 
aumento da obesidade, hipotireoidismo e síndrome nefrótica. Estabelece-se um círculo vicioso, no qual o 
menor ânimo para atividade física aumenta o acúmulo de gordura, diminui a quantidade de testosterona, 
reduzindo a lipólise e a taxa metabólica, gerando maior deposição de gordura visceral e resistência insulínica. 
 Efeitos da Deficiência de Androgênio: 
• ↓ do bem-estar: depressão, falta de iniciativa, dificuldade de concentração. 
• ↑ gordura corporal: obesidade visceral e síndrome metabólica. 
• Perda de massa muscular: ↓ força muscular, dores musculares e articulares. 
• Perda de massa óssea: dor lombar, perda de altura, fraturas. 
• Sintomas vegetativos: redução da libido, disfunção erétil. 
• Comprometimento sexual: redução da libido, disfunção erétil. 
• ↓ pelos: ↓ barba, pelos axilares e corporais, relacionado a diidrotestosterona. 
• Anemia: fadiga crônica, perda de energia. 
• Pele ressecada. 
 
Diagnóstico 
Anamnese: Tem observado redução da libido? • Tem observado falta de energia? • Percebe redução 
da força muscular? • Perdeu altura? • Reduziu a alegria de viver? • Fica triste ou rabugento com frequência? • 
Percebe que as ereções são menos vigorosas? • Tem diminuição da capacidade para atividades esportivas? • 
Sente sonolência após o jantar? • Tem percebido piora no desempenho profissional? 
Dx: dosagem de testosterona sérica, com dosagem de SHBG se os níveis forem limítrofes, ambas 
dosadas por radioimunoensaio, e de testosterona livre calculada (Testosterona Total – (testosterona ligada à 
SHBG + testosterona ligada à albumina). Além disso, testosterona 
biodisponível, FSH, LH e prolactina (prolactina alta inibe a testosterona, e 
pode indicar prolactinoma, geralmente com cefaleia associada). Se existir 
alguma alteração, dosar novamente para confirmação. 
 
Tratamento 
Reposição hormonal de testosterona, com formulação transdérmica, injetável e oral (pouco utilizada – 
hepatotóxica). A apresentação mais comum é o Undecanoato IM a cada 3 meses. Contraindicações: CA de 
mama e CA de próstata não tratado (contraindicações absolutas) • SAHOS • hemoconcentração ou policitemia 
• epilepsia • enxaqueca • retenção hídrica • AVC • elevação do PSA (não há estudos que comprovem a ausência 
TT NORMAL: 350 - 850 NG/DL 
SHBG NORMAL: 30 - 70 MMOL/L 
TLC NORMAL: 60 – 312 PG/ML 
ALBUMINA: 4,3 G/DL 
de associação entre a TRH e o desenvolvimento de CA de próstata) • deficiência de espermatogênese (evitar 
em homens muito jovens, pois a fonte endógena bloqueia a secreção de FSH e LH por feedback negativo, 
interrompendo a espermatogênese e causando infertilidade definitiva). 
DEFICIÊNCIA DE TESTOSTENOMA + QUEIXAS COMPATÍVEIS – CONTRAINDICAÇÕES = TTO + MONITORIZAÇÃO 
Acompanhamento: hemograma + enzimas hepáticas + perfil lipídico a cada 3 meses. Se o Ht ou a Hb 
estiverem muito elevadas, parar a reposição ou fazer sangria. PSA a cada 3 meses, acompanhando mais 
frequentemente se estiver elevado em mais de 1 ng/dL. Toque retal a cada 3 meses no 1º ano.