Diérese e Hemostasia Cirurgica

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TÉCNICA CIRURGICA – DIÉRESE E HEMOSTASIA
Diérese:
Manobras manuais e instrumentais que visam dividir os tecidos com finalidade terapêutica.
Classificação: 
· Diérese cruenta: Há perda de sangue. Realizada por bisturi, tesouras, pinças e os dedos.
· Diérese incruenta: Praticamente não há perda de sangue. Realizadas por eletrocirurgia, eletrocoagulação e laser.
Diérese cruenta (técnicas/divulsão):
· Incisão: Corte preciso no tecido com bisturi, para ter primeira separação tecidual, geralmente a continuação é feita com tesoura. A incisão pode ser simples (reta) ou combinada (meia lua + S por exemplo). Em cirurgia geral não deve ser biselada, deve ser profunda e de uma vez só, não tira o bisturi. Na córnea pode ser biselada (geralmente começa com obliqua e termina com reta).
· Divulsão: Função de afastar e separar os tecidos que se começou separando com a incisão precisa. Manual ou com instrumental (cria espaço morto). Se usa tesoura e depois pode usar os dedos.
· Exérese/ressecção: Quando se chega no órgão, se faz reconstrução, plastia ou promove exérese. Remoção de estrutura.
· Escarificação: Raspagem superficial para fazer o tecido sangrar, pode ser por fins diagnosticos. Cureta ou lâmina de bisturi.
 
· Curetagem: Raspagem mais profunda. Criação de sulco. Feito com instrumentais básicos, cureta, rugina ou com brocas automatizadas.
· Desbridamento: Feita quando escarificação não for necessária. Tesoura ou bisturi. Elimina bridas (tecidos neoformados).
· Bisturi (técnicas de incisão): Incisão tem que ser única, profunda e com parte da lamina perpendicular à pele. Estabiliza-se a pele esticando-a. Incisões plásticas são mais desafiadoras. Cavidade abdominal – erguer fáscias com Allis ou Babcock.
Diérese incruenta:
Calor:
· Bisturi elétrico – corta e coagula vasos de até 4mm.
· Laser – diodo (oftalmologia) ou CO2 (cirurgia geral).
Frio (usado em pequenas manchas, pequenos hemangiosarcomas):
· Nitrogenio liquido -60c (manchas e nódulos cutâneos de até 3cm). Estase vascular e necrose celular. Fragmento cai dias após.
Hemostasia:
Muitas vezes ocorre em conjunto com a diérese. 
É um conjunto de manobras manuais ou instrumentais que previnem ou impedem a hemorragia ou a circulação temporária/permanentemente. Deve ser feita plano a plano (abrir separar encontrar os vasos afastar quando possível continuar com manobras de diérese).
Finalidade – evita choque hipovolêmico, facilitar vizibilização da área operada, evitar formação de meio de contaminação. Como sangue é meio de cultura, não da para ficar trabalhando com a presença dele. Pano de campo ensopado de sangue deve ser trocado em cirurgias que demore mais.
Classificação das hemorragias:
· Externa: Sangue flui para o exterior do corpo. Causa hipovolemia, contaminação do campo, atrapalha visão do cirurgião.
· Interna: Geralmente não é provocada pelo cirurgião. Sangue acumulado no interstício tecidual (equimoses, geralmente causados por parasitos). Quando o sangue acumula em espaços mortos chama-se hematomas, que pode ser decorrente trauma ou mesmo feito pelo cirurgião, como em situação em que não fez hemostasia direito e fica coleção de sangue no subcutâneo, oque favorece infecção e o abaulamento, ocorrendo soltura/descencia dos pontos. Já o sangue acumulado em cavidades corpóreas é chamado de hemoperitôneo (oriundo de microfissuras, tumores, traumas, doenças infecciosas), hemotórax ou hifema.
Tipos de hemostasia:
· Físicos: 
- Forma preventina: Por pinça (diérese divulsão encontra o vaso divulsiona ele para soltar o tecido das fáscias de tecido conjuntivo pinçar em cada lado das extremidades secciona no meio) ou pode ser feito por eletrocirurgia.
- Forma temporária: Tamponamento com gaze; compressão digital; torniquete de Rumel.
- Forma definitiva: Torção; ligadura, que é a mais usada (laçadura e transfixação); grampeadora; hemoclip; eletrocoagulação (monopolar ou bipolar); fotocoagulação.
Ligadura por laçadura: Mais rápida (vasos de pequeno calibre). Forma mais comum de fazer é o auxiliar segurar a pinça levantando ela e o cirurgião passar o fio ao redor da pinça, laça e amarra. Usado em vasos de pequeno calibre.
Ligadura por transfixação: Mais segura, fio não corre. Vasos de médio calibre e pedículos vasculares (com cautela).
Pediculos vasculares e vasos de grande calibre, independente se você vai transfixar a agulha em algum tecido periférico, tem que usar a técnica de esmagamento prévio do vaso. Entao muitas vezes se usa pinças de hemostasia previamente.
Demais tipos de hemostasia:
· Caloríferos: Eletricidade e LASER;
· Químicos (cauterização química): Perclorato de ferro e alúmen de potássio são contraindicados;
· Biológicos: Adrenalina diluída (cautela) e esponjas de fibrina;
· Farmacológicos: Ácido tranexâmico e ácido aminocapróico.
Hemostasia na pratica:
· Nunca espere sangrar (separa, disseca, pinça e por fim liga); pince ambos os lados e seccione pequenos vasos, depois os vasos pequenos podem ser torcidos ou ligados; use eletrocirurgia, acelera o procedimento.
Eletrocirurgia:
· Vantagens: Combina diérese e hemostasia na mesma manobra; acelera significativamente o procedimento; menor perda de sangue; menos inflamação. 
· Desvantagens: Necessita de aparelho (mas não é tão caro); pinças bipolares tem vida útil curta; ponteiras monopolares podem causar queimadura, podendo atrasar cicatrização.
Eletrocirurgia monopolar:
· Modo corte: corrente continua (100%); baixa voltagem; indicado para incisões cutâneas; produz calor intenso – probe em contato com o tecido vaporiza e corta. Nesse modo vaporiza mais e separa mais.
· Modo corte blend: Combina corte e coagulação (corrente elétrica 50% do ciclo); indicado para dissecção e divulção (probe sem contato – carboriza e coagula, fulguração; probe em contato – corta e coagula). 
· Modo coagulação: Corrente (apenas em 6% do ciclo, alta voltagem); produz calor intenso (probe sem contato – carboriza e coagula, fulguração; probe em contato – disseca e coagula).
Por toque: coagula vasos superficiais para se abordar e disseca o tecido, probes redondas. 
Fulguração (sem contato): disseca-se o tecido com um raio de calor, probes redondas, alta voltagem. 
Spray: solta estruturas tubulares circundadas por vasos, probes retas.
Resumindo, a eletrocirurgia monopolar serve para corte e dissecção tecidual, tanto no modo bland quanto modo coagulação.
Eletrocirurgia bipolar:
· Modo coagulação (se usa): fecha-se as extremidades das pinças ao redor de vasos no modo coagulação; mais efetivo para coagular pequenos vasos que as ponteiras monopolares.
· Modo corte (não se usa): usa-se a ponta da pinça fechada para dissecar os tecidos.
Dispositivos bipolares especiais: Promove hemostasia através de pinça bipolar inteligente; vasos de até 7mm; faz leitura de fluxo de hemoglobina; guilhotina ao centro corta o tecido coagulado; cirurgia aberta e minimamente invasiva.
FIMMM!!!