7) Osteomielite e Artrite Septica

Prévia do material em texto

OSTEOMIELITE
Infecção bacteriana do osso, pode ser classificada em: 1) Osteomielite hematogênica aguda; 2) Osteomielite crônica; 3) Osteomielite Pós-Traumática
Osteomielite Hematogênica Aguda (OHA)
Fisiopatologia: há foco de infecção com certa distância do osso, como um abcesso em pele ou pneumonia, por exemplo, e a bactéria por via hematogênica chega à metáfise do osso. A metáfise do osso é a região mais vascularizada do osso, também nesse local há transição de um sistema arterial (fluxo rápido) para um sistema venoso (fluxo lento), ou seja, há lentificação do fluxo sanguíneo. Este fato favorece a deposição do êmbolo séptico na região metafisária e com isso a multiplicação bacteriana no local gera a resposta inflamatória fisiológica do organismo formando exsudato inflamatório. 
O tecido ósseo não é distendível, provocando aumento da pressão intra-óssea por conta do exsudato inflamatório, fazendo com que o sangue não chegue mais com facilidade e não supra as necessidades locais (fazendo que apenas tratamento farmacológico não seja suficiente, necessitando de intervenção cirúrgica para remoção do abcesso), provocando isquemia no osso e posterior necrose com formação de abcessos intra-ósseos.
Na fase inicial, em que o abcesso está restrito ao interior do osso, a radiografia do paciente é geralmente normal. Quando a doença está mais avançada, o paciente apresenta o quadro clínico clássico da doença e o seu diagnóstico é clínico. 
Caso o quadro seja mal tratado ou não tratado, o abcesso se expande, atingindo o canal medular ósseo e posteriormente a camada cortical do osso, descolando o periósteo, caracterizando a periostite que por sua vez é visualizável em radiografias. O mesmo aumento de pressão que antes ocorria no interior do osso, agora ocorre na superfície cortical junto das partes moles adjacentes, causando isquemia na cortical do osso. A isquemia na cortical do ósseo, causa um fragmento ósseo necrosado na superfície do osso denominado sequestro ósseo. Em dado momento na continuidade desse processo, há o rompimento do periósteo e vazamento de conteúdo purulento pelas camadas adjaventes, atravessando tecido muscular, tec subcutâneo chegando até a pele, formando uma ferida que drena o conteúdo purulento do osso, denominada fístula.
No momento do desenvolvimento da OHA em que surge o sequestro ósseo e a fístula, a doença passa a se denominar em Osteomielite Crônica (forma grave da doença, evolução natural da OHA). A expressão radiográfica da OC é a presença de sequestro ósseo e a expressão clínica da OC é a presença de fístula.
OBS) Bloqueio Fisário: bloqueio estabelecido pela fise óssea para a não-progressão articular da osteomielite aguda. Esta situação possui 2 exceções.
· Crianças com menos de 18 meses: não há bloqueio fisário estabelecido, há comunicação vascular da metáfise com a epífise do osso, tornando susceptível uma osteomielite evoluir para artrite séptica
· Ossos em que a metáfise é intra-articular, por exemplo no fêmur proximal no quadril, úmero próximal no ombro, rádio proximal no cotovelo e maléolo lateral no tornozelo
ETIOLOGIA
Os agentes etiológicos causadores de osteomielite diferem com a idade. Em recém-nascidos (até 4 meses), S. aureus, S. agalactiae e E. coli são os mais frequentemente isolados. Em crianças de 4 meses a 1 ano, S. aureus, S. pyogenes e H. influenzae são os patógenos mais encontrados. Em adultos, S. aureus é a bactéria mais isolada. 
Vale ressaltar que, em qualquer faixa etária o microrganismo mais frequentemente isolado é o S. aureus
Em pacientes com anemia falciforme: Salmonela e S. aureus
Diagnóstico
Baseado no quadro clínico da doença, pois o aparecimento da doença em radiografia é em estágios mais avançados da doença.
Quadro de infecção bacteriana grave, febre alta (38 a 39ºC), queda do estado geral, prostração, adinamia
Sinais flogísticos na metáfise do osso acometido (calor, edema, rubor e dor), além de muita sensibilidade no local
“Dor de 1 só dedo” – muito bem localizada, correspondendo ao abcesso no interior da região metafisária
Laboratório: inespecífico de infecção bacteriana aguda, VHS aumentado, PCR aumentado, hemograma com leucocitose e desvio à esquerda
Radiológico: a princípio, nas fases inicias da doença, não é detectável pelas radiografias. O primeiro sinal na radiografia é quando evolui para periostite. O levantamento periosteal determina a formação de camadas de osso lamelar por aposição ("casca de cebola"). A RM é exame de grande utilidade, pois detecta precocemente as alterações na medula óssea e partes moles adjacentes
TRATAMENTO
Necessariamente cirúrgica, via drenagem cirúrgica do abcesso ósseo (diminui a pressão no interior do osso e reestabelece a vascularização do local, permitindo a perfusão dos antibióticos utilizados). 
Antibiótico necessariamente venoso, intra-hospitalar com internação do paciente
Suporte: analgesia da dor e medidas de conforto
COMPLICAÇÕES
· Sepse: pelo fato do paciente possuir um quadro de infecção bacteriana grave, o quadro pode evoluir para sepse, ou seja, infecção generalizada
· Cronificação: mudança da doença de OHA para OC, clinicamente há presença de fístula e radiologicamente presença de sequestro ósseo. Tratamento: sequestrectomia
· Artrite Séptica: quando o bloqueio fisário não está formado (crianças menores de 18 meses e em ossos os quais a metáfise é intra-articular)
Osteomielite por contiguidade
Na osteomielite por contiguidade sem insuficiência vascular, os microrganismos são inoculados no osso após trauma, cirurgia ou por infecção de partes moles adjacentes.
Os fatores predisponentes incluem redução cruenta, fixação interna de fraturas, fraturas expostas, próteses e infecções crónicas de partes moles. Em contraste com a osteomielite hematogénica, múltiplos patógenos costumam ser isolados, mas S. aureus continua sendo o microrganismo mais prevalente. O paciente apresenta febre baixa, dor local e drenagem de secreção purulenta.
Há necrose óssea acompanhada de danos às partes moles.
A infecção geralmente ocorre 1 mês após a inoculação do microrganismo.
Tanto as osteomiclites hematogênicas como as por contiguidade podem evoluir para osteomielite crônica, que se caracteriza pela formação do sequestro ósseo. Esta forma clinica caracteriza-se por dor crônica, drenagem persistente e fistulas, c.om períodos de reagudização e remissão inflamatória. A velocidade de hemossedimentação costuma ser elevada, refletindo inflamação crônica, mas o leucograma costuma ser normal. A doença é lentamente progressiva. Osteomielite crônica requer tratamento cirúrgico, associado à antibioticoterapia parenteral por 4 a 6 semanas, seguida de antibioticoterapia oral até c.ompletar 6 meses de tratamento. A oxigeniotcrapia h.iperbárica pode ser útil no tratamento adjuvante da osteomielite crônica, como mostram os resultados de alguns ensaios clinic.os não controlados.
Osteomielite Vertebral
Localização mais comum aguda em adultos ( 3 a 5%)
Inoculação hematogênica através do plexo de Batson que irriga a base da coluna ( fluxo retrógrado para o espaço epidural)
Fatores de risco: ITU, instrumentação do trato urinário, prostatite, infecções ginecológicas e uso de drogas EV, estafilococias.
Laminectomia, inoculação direta por FAF ou arma branca, após punção ou mielograma
Quadro Clínico
· Dor cervical ou lombar não responsiva às medidas conservadoras, espasmo muscular.
· Febre e novos sintomas neurológicos, especialmente na vigência de quadro infeccioso ( endocardite).
· Muitas vezes diagnosticada erroneamente como doença degenerativa.
· Diagnóstico retardado em paraplégicos.
Diagnóstico
Aspiração intraóssea guiada por imagem (espaço discal) – fluido e tecido.
Biópsia do disco ou vértebra e envio d o material para anatomo patológico
Exceto para sepsis clínica, iniciar antibióticos apenas após a coleta de material
Enviar material para pesquisa direta e cultura de fungos, micobactéria e Brucella
Achados radiográficos suspeitos para tuberculose vertebral
· 1. Destruição de 2 vértebras contíguas
· 2.Disseminação pelo ligamentolongitudinal anterior
· 3.Infecção de disco com massa paraespinhal ou coleção de partes moles
· 4.Espondilite
· 5.Envolvimento torácico
· 6. Psoíte
· 7. Focos de calcificação no abcesso
Tratamento
Tratamento por 4-6 semanas baseado na identificação do agente
Ceftriaxona e oxacilina, vancomicina
Pode ser necessário desbridamento cirúrgico ou estabilização da coluna ( déficits ou sintomas compressivos) – 50%
Osteomielites Pós-Traumáticas
Implante no momento do trauma: fraturas expostas
Pós operatórias
Por contiguidade de infecções em partes moles
ARTRITE SÉPTICA
	É um processo infeccioso, de etiologia bacteriana, dentro do espaço articular, causando inflamação sinovial e derrame purulento (pus dentro da junta). É muito mais comum em adulto-jovem e criança (extremos de idade), predominando em meninos, principalmente em idade escolar. Tem maior incidência em pacientes com artrite reumatóide uma vez que as lesões provocadas por essa doença propiciam um ambiente adequado para a infecção. 
	É considerada uma emergência reumatológica, uma vez que possui o risco de destruição irreversível e morte por septicemia. 
FISIOPATOGENIA
	Temos 3 vias: 
· inoculação direta (por osteomielite pediátrica por exemplo)
· contiguidade: pouco comum na pediatria e muito comum na vida adulta
· hematogênica: preferencialmente em MMII: joelho > quadril > cotovelo
OBS: a hematogênica é a mais comum
PATOGÊNESE
	As bactérias patogênicas têm acesso aos espaços articulares por disseminação hematogênica, inoculação direta ou disseminação a partir de focos infecciosos dos ossos ou tecidos moles adjacentes. A inexistência de membrana basal limitante e a vascularização profusa da sinóvia facilitam o acesso das bactérias.
OBS: embora as infecções cutâneas sejam os fatores predisponentes mais comuns às infecções artiulares, a bacteremia transitória associada às infecções respiratórias, gastrintestinais ou geniturinárias também podem causar artrite séptica
	As bactérias têm acesso ao espaço articular fechado e, depois de algumas horas, a sinóvia é infectada e isso resulta na proliferação e na infiltração da membrana sinovial por leucócitos polimorfonucleares e outras células inflamatórias. Por sua vez, essa reação inflamatória causa decomposição da cartilagem articular mediada por enzimas e citocinas, neovascularização e, por fim, formação de tecido de granulação. Sem tratamento apropriado, há destruição irreversível da cartilagem e do osso subcondral alguns dias após a infecção inicial.
FATORES DE RISCO
- cateterismo umbilical
- cateter central
- osteomielite
- cirurgias
- artropatias crônicas (artrite reumatoide ou osteoartrite prévia)
- extremos de faixa etária (crianças e adultos)
- DM
- prótese articular
- uso de drogas injetáveis 
- úlcera cutânea
- doenças / condições imunossupressoras
OBS: pacientes com monoartrite aguda devem ser considerados como portadores de artrite séptica até que se prove o contrário!!!
ETIOLOGIA
	O principal agente envolvido é : Staphylococcus aureus, além de Estreptococo grupo A e penumococo.
· 6-36 meses: S. aureus e H. influenza
· Anemia falciforme: salmonella
· Recém-nascido: S. aureus e gram negativos (pensar em gonococo)
OBS: criança desnutrida e imunodeprimida
QUADRO CLÍNICO
· QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: início súbito de dor, aumento da temperatura local e edema da articulação
- febre e queda do estado geral
- sinais flogísticos: edema, calor, rubor e dor à movimentação (na palpação do joelho sente a bola da coluna d'água do outro lado do joelho)
- a dor é articular, intensa, persistente com o repouso e se exacerba à mínima tentativa de movimentação da articulação
- membro assume atitude antálgica, há importante limitação e ou bloqueio de movimento (flexão com espasmo muscular protetivo, contratura fixa)
- monoarticular
OBS: nos casos típicos a monoartrite infecciosa acomete em ordem de prevalência - joelhos, quais, ombros, punhos, tornozelos, cotovelos e pequenas articulações de mãos e pés
OBS: nos RN e lactente jovem, tem maior acometimento no quadril, os sinais flogísticos podem estar ausentes e a perna em flexão, abdução e rotação externa (posição que menos provoca dor)!!!
EXAME FÍSICO
	As tentativas de realizar movimentos ativos e passivos com a articulação geralmente causa desconforto significativo. Como a artrite séptica pode acometer mais de uma articulação, todas as articulações devem ser examinadas para detectar:
- aumento de temperatura local, edema, deformidade, limitação dos movimentos, dor ao movimentar o membro e hipersensibilidade
OBS: celulite e inflamação das bursas e dos tendões NÃO causam derrames articulares e a mobilização passiva da articulação adjacente não provoca dor
TESTE DE THOMAS: no caso do quadril, há bloqueio de movimentos e contratura em flexão (sinal de Thomas +)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Gota
· Pseudogota
· Espondiloartropatias
· Artrites reativas
· Artrite reumatóide
DIAGNÓSTICO
· Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda (pode não se alterar em crianças pequenas e desnutridas)
· VHS aumentado: > 60mm/h
· PCR aumentado
· Hemocultura com bacteremia associada
· Análise do líquido sinovial
OBS: toda suspeita de artrite séptica deve ser puncionada!!!
· PUNÇÃO ARTICULAR: exsudato, 80% de polimorfonucleares e cultura positiva em 80% sem antibiótico prévio
· RX: alargamento do espaço articular, luxação ou subluxação (principalmente quadril) e comparar com articulação simétrica
· USG: pode identificar o aumento do nível de líquido intra articular (líquido purulento é mais espesso)
· RM: é melhor para diagnóstico precoce pois detalha envolvimento ósseo e partes moles, mostrando edema e aumento de líquido sinovial
TRATAMENTO
LEMBRAR: é frequente haver concomitância de outro foco infeccioso como pneumonia e grave estado geral !!! 
· Cuidados gerais e analgesia
· Repouso da articulação acometida
· Drenagem cirúrgica: a articulação deve ser completamente drenada para reduzir o número de células inflamatórias que produzem citocinas e enzimas que causam lesão articular permanente
· Antibioticoterapia intravenosa (mesma da osteomielite) – oxacilina
· Fisioterapia
COMPLICAÇÕES DA ARTRITE SÉPTICA
1. Septicemia (na fase aguda)
2. Osteomielite associada: principalmente quadril
3. Destruição articular (anquilose e rigidez articular)
4. Lesão da placa de crescimento
5. Restrição da movimentação articular
6. Ancilose
OBS: a artrite bacteriana é MONOARTICULAR em 80-90% dos casos, sendo os casos com artrite reumatóide ou doenças autoimunes e imunossuprimidos mais propensos a terem o acometimento POLIARTICULAR séptico