Farmacodermias: Reações Adversas a Medicamentos

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TURMA 109 UFMA segunda-feira, 21 de junho de 2021
 
Farmacodermias 
 Introdução 
• São reações adversas ao efeito da administração de algum 
medicamento, vacina ou produto terapêutico 
• Podem ser causadas por excesso de dose, efeito colateral, efeito 
tóxico, interação medicamentosa, reação alérgica, entre outras 
razões 
• Podem ocorrer em qualquer órgão ou sistema, sendo a pele o 
órgão mais acometido 
• Podem acontecer em qualquer pessoa e em qualquer idade, 
não requerendo efeito imunológico 
 Exantemas medicamentosos 
• Erupções maculo-papulares 
- Lesões ligeiramente infiltradas, confluentes e coalescentes 
- Fácil diferenciação entre a pele comprometida e a pele sã 
• É a farmacodermia mais comum, de aparecimento súbito 
- As lesões podem surgir nas primeiras 24 – 48h, podendo 
durar de 5 a 14 dias ou até após o término 
• Principal diagnóstico diferencial — exantema viral 
 
• Exantema morbiliforme ou escarlatiniforme 
- Lesões vermelho-vivo, podendo formar pequenas placas 
- Após a resolução, pode haver descamação furfurácea 
• Extremamente pruriginoso 
• Progressão crânio-caudal simétrica 
- Início na face, progredindo para a porção superior do corpo 
e porções proximais dos membros 
- Comprometimento distal dos membros é raro 
• Hiper ou hipopigmentação residual após o processo agudo 
- Depende sobretudo do tom de pele do indivíduo 
• Febre, artralgias, cefaleia (sobretudo na população pediátrica) 
- Sobretudo artralgias de grandes articulações 
• Repetição com a reexposição 
- O acometimento pode ser de forma mais aguda e, 
geralmente, mais grave que a primeira ocorrência 
• Drogas implicadas: 
a) Mais comuns — ampicilina e penicilina (EBV), fenitoína, 
fenobarbitais, carbamazepina, sulfonamidas, sais de 
ouro, gentamicina 
b) Menos comuns — cefalosporinas, tiazídicos, atropina 
• Tratamento: 
- Interrupção da droga causadora (suspeitar da última 
droga introduzida) 
- Anti-histamínicos orais (tópicos não são indicados) 
- Hidratação da pele com emolientes não sensibilizantes 
- Corticoides tópicos (apenas em alguns casos, em áreas 
mais irritadas) 
- Corticoides orais (em última instância) 
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Dermatologia
segunda-feira, 21 de junho de 2021
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 Eritema multiforme 
• Por muito tempo foi considerado uma apresentação da 
Síndrome de Stevens-Johnson, mas na verdade é algo 
totalmente diferente 
• Aparecimento súbito, autolimitado e recorrente 
• Principal diagnóstico diferencial — eritema por herpes-vírus 
• Aspecto morfológico variável: 
- Eritemato-papulosa, eritemato-vésico-bolhosa, purpúrica 
- Lesões em alvo (eritemato-papulosas com vesícula central) 
são a apresentação mais comum 
- Necrose de epiderme (casos mais intensos) 
• Lesões clássicas em halo triplo (três halos concêntricos), sendo o 
segundo halo geralmente mais claro e um terceiro halo (central) 
podendo ser uma pápula ou uma vesícula 
 
• Lesões isoladas ou confluentes 
• Simétricas e acrais 
- Comprometimento de palmas, plantas, dorso da mão 
(porção distais dos membros) 
• Pruriginoso 
- Não somente coceira, mas também ardor e até mesmo dor 
• Pode ocorrer lesões de mucosas (25 a 50%), podendo preceder 
o quadro cutâneo 
• Evolução média de 7 dias 
• Drogas mais implicadas — barbitúricos, sulfonamidas, penicilina, 
tiazídicos,antineoplásicos 
• Tratamento: 
- Interrupção da droga causadora 
- Anti-histamínicos orais 
- Hidratação da pele com emolientes não sensibilizantes 
- Corticoides tópicos (lesões mais localizadas) 
- Corticoides sistêmicos em casos inflamatórios graves 
(lesões em bolha, necrose de epiderme mais intensa) 
 SSJ e NET 
• Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica 
• Foram descritas separadamente, mas hoje entende-se que se 
trata da mesma entidade, de caráter espectral 
- 1922: Stevens e Johnson 
- 1956: Lyell (necrólise epidérmica tóxica) 
• Latência de 4 a 28 dias 
• Lesões variáveis com tendência a generalização 
- SSJ — lesões isoladas com descolamento de menos de 10% 
da superfície corporal 
- Formas transicionais (10 – 30%) 
- NET — lesões confluentes com descolamento de mais de 
30% da superfície corporal 
• Sintomas inespecíficos (febre, dor, prostração) 
• Lesões de mucosas precedem as lesões cutâneas (bucal e 
labial, conjuntival, anogenital) 
 
• Dor e ardor são muito comuns 
• Lesões maculo-papulares eritematosas 
• Tronco e região proximal de membros são mais acometidas 
• Sinal de Nikolsky presente (descolamento de uma pele que 
inicialmente parecia íntegra) 
 
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• Evolução em 2 a 3 dias (de horas até uma semana) 
• Drogas mais implicadas — AINEs, carbamazepina, fenitoína, 
fenobarbital, lamotrigina, aminopenicilinas, sulfonamidas 
- Uso de sulfonamidas, sobretudo a combinação de 
sulfametoxazol e trimetoprima, por pacientes HIV+ tem 
até 10x mais chance de desenvolver esse quadro 
• Comprometimento sistêmico 
- Disfagia e hemorragia digestiva alta (erosões esofagianas) 
- Desconforto e insuficiência respiratória (traqueobronquite 
e pneumonite) 
- Alterações hidroeletrolíticas pela destruição da barreira 
cutânea (principal causa de óbito em crianças) 
- Insuficiência renal aguda pré-renal (desidratação, necrose 
tubular aguda) 
- Alterações hemodinâmicas 
- Infecções pela destruição da barreira cutânea (principal 
causa de óbitos em adultos) 
- Alterações hematológicas (“penias” a CIVD) 
- Hepatite em até de 10% dos casos 
• Tratamento: 
- Suspeita diagnóstica 
- Identificação e retirada imediata da droga implicada 
- Internação hospitalar 
- Acesso venoso 
- Suspender TODAS as medicações desnecessárias 
- Descontinuar corticoides (se estiver em uso) 
- Avaliação laboratorial (HMG, RX tórax, funções hepáticas e 
renal, eletrolíticos) 
- Rastreio infeccioso (hemo e uroculturas) 
- ATB EV (infecção documentada ou sinais de sepse) 
- Monitoramento hidroeletrolítico rigoroso 
- Avaliação e acompanhamento (oftalmo, gineco, uro, etc) 
- Fisioterapia diária (motora e respiratória) 
- Medidas de alívio da dor 
- Cuidados mucocutâneos: 
↳ Evitar formulações tópicas com sulfa 
↳ Higiene oral (clorexidina 0,12% e vaselina) 
↳ Limpeza do saco conjuntival (SF 0,9%) 
↳ Xampu infantil (áreas pilosas) 
↳ Óleo mineral/vaselina 
- Manter quarto aquecido 
- Evitar manipulação do paciente 
- Cateter de Foley/sonda nasoenteral (apenas se necessário) 
- Desbridamento cirúrgico (discutível) 
- Imunoglobulina intravenosa 
↳ 48–72h do surgimento das lesões: 1-2 g/Kg/dia (3 
a 5 dias) 
↳ 72h após surgimento das lesões: Se as lesões ainda 
estiverem ativas ou se a doença estiver evoluindo 
• SCORTEN — avaliação do prognóstico dos pacientes com SSJ — 
NET 
 DRESS 
• Síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas (DHIS) 
• DRESS — drug rush with eosinophilia and sistemic symptoms 
• Sintomas cutâneos e sistêmicos (sobretudo hematológicos e 
hepáticos) 
- Sintomas cutâneos menos graves que os sistêmicos, ao 
contrário da SSJ — NET 
• Instalação lenta (latência de 2 a 8 semanas) 
• Resolução lenta (mesmo após suspensão da droga) 
• Drogas mais implicadas — carbamazepina, fenobarbital, 
fenitoína, sulfonamidas, lamotrigina, alopurinol, dapsona 
Fatores prognósticos Pontuação
Idade > 40 anos 1
FC > 120 bpm 1
Neoplasia 1
Superfície corporal envolvida> 10% 1
Ureia > 28 mg/dL 1
Bicarbonato sérico < 20 mg/dL 1
Glicose > 252 mg/dL 1
Pontuação total Mortalidade (%)
0 — 1 3,2
2 12,1
3 35,8
4 58,3
≥ 5 90
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• Evolução da DRESS (meramente didática, pois ocorrem 
simultaneamente) 
I. Primeira fase — prodrômica 
- Febre baixa é geralmente o primeiro sinal 
- Linfadenomegalia generalizada, dolorosa e simétrica 
II. Segunda fase — cutânea 
- Exantema maculo-papular bem infiltrado 
- Simétrico e crânio-caudal 
- Edema facial, labial e periorbital 
- Resolução com descamação lamelar 
 
III. Terceira fase — visceral 
- Comprometimento hepático (61% dos pacientes) 
- Comprometimento renal (15%) 
- Comprometimento cardíaco, pulmonar, tireoidiano, 
neurológico e gastrointestinal 
- Pancreatite (DM) 
• Critérios diagnósticos: 
- Brasil — mais utilizado o critério francês 
- Para a japonesa, 7 critérios configuram a DRESS típica, 
enquanto 5 ou menos critérios configuram a DRESS atípica 
• Tratamento: 
- Suspeita diagnóstica 
- Identificação e retirada da droga implicada 
- Medidas de suporte clínico (conforme necessário) 
- Introdução da corticoterapia 
- Casos refratários — imunomoduladores e IG (discutível)
Critérios franceses
• Erupção cutânea pela droga 
• Febre 
• Acometimento hematológico: 
- Eosinofilia (1500 céls/
mm3) 
- Linfocitose atípica 
• Acometimento sistêmico: 
- Adenopatias (> 2cm) 
- Hepatite (transaminases 2x) 
- Nefrite intersticial 
- Pneumonite intersticial 
- Cardite 
Critérios japoneses
• Erupção maculo-papular (> 3 
semanas de início da droga) 
• Sintomas persistentes por 2 
semanas após retirar a droga 
• Febre > 38ºC 
• Anormalidades hepáticas 
- ALT > 100 U/L
• Anormalidades leucocitárias (pelo 
menos 1) 
- Leucocitose (> 11000) 
- Linfocitose atípica (> 5%) 
- Eosinofilia (> 1500) 
• Linfadenomegalia 
• Reativação da infecção pelo HHV6 
- Confirmada pelo PCR—RNA 
das lesões
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