Caso Paciente

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Caso 
Branco 
A.S. 
81 anos 
Aposentado 
Anamnese 
Queixa principal 
Dispneia e uso de oxigenioterapia domiciliar contínua. 
Histórico do problema atual 
Paciente foi encaminhado para acompanhamento domiciliar após breve hospitalização 
devido a descompensação da DPOC, tendo apresentado desorientação e dispneia na 
época. Iniciou o uso de oxigenioterapia domiciliar por concentrador de oxigênio e 
óculos nasal 18 meses antes, prescrito por seu pneumologista, devido a DPOC severa e 
enfisema pulmonar, usando de forma contínua durante as 24h. Atualmente apresenta 
dispneia contínua de moderada intensidade, sem intercorrências. 
Revisão de sistemas 
Sintomas gerais 
Prostração e cansaço. 
Cabeça e pescoço: sem queixas. 
Tórax: dispneia crônica, com agravamento progressivo do quadro, que se intensifica aos 
mínimos esforços, com crises severas quando vai ao banheiro ou a sua cozinha. 
Tosse crônica, que se intensifica durante as descompensações. 
Abdome: sem queixas. 
Sistema genitourinário: sem queixas. 
Sistema hemolinfopoiético: anemia leve, macrocítica. 
Sistema endócrino: emagrecimento de 20 kg em seis meses e inapetência. 
Metabolismo: sem queixas. 
Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): sem queixas. 
Sistema nervoso: tremor crônico de extremidades, de baixa frequência, que vem 
aumentando progressivamente, interferindo com a sua capacidade de alimentar-se, 
dificultando o ato de segurar uma xícara sem derramar o líquido do seu interior. 
Saiba mais 
 
A Portaria GM/MS nº 963 de 27 de Maio de 2013, a Atenção Domiciliar está 
organizada em três diferentes modalidades contemplando especificidades em relação a 
complexidade do atendimento e frequência do atendimento. Os artigos 20, 22, 23, 24 e 
25 definem a população-alvo e os critérios de inclusão para cada uma das modalidades. 
Segue o texto destes parágrafos: 
 
Art. 20. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que: 
 
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou 
impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde; 
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação 
nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro 
da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e 
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos 
nesta Portaria. 
 
Art 22. A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e 
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que 
necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento 
contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção. 
 
Art. 23. A inclusão para cuidados na modalidade AD2 será baseada na análise da 
necessidade de saúde do usuário, tomando-se como base as situações abaixo listadas: 
 
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no 
domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros; 
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais; 
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade; 
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia; 
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses; 
VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias; VII - acompanhamento 
domiciliar em pós-operatório; 
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem 
de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem outros serviços 
de reabilitação; 
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica; 
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso; 
XI - necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória; 
XII- necessidade de cuidados paliativos; e 
XIII - necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por tempo pré-
estabelecido. 
 
Art. 24. A modalidade AD3 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e 
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, com 
necessidade de maior frequência de cuidado, recursos de saúde, acompanhamento 
contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de 
atenção à saúde. 
 
Art. 25. Para que o usuário seja incluído para cuidados na modalidade AD3, é 
necessário que se verifique: 
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para 
cuidados na modalidade AD2; e 
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos: 
 
a) Suporte Ventilatório não invasivo: 
i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP); 
ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP); 
 
b) diálise peritoneal; ou 
c) paracentese. 
 
(BRASIL, 2013) 
Histórico 
História social 
reside em imóvel próprio, de alvenaria, em boas condições sanitárias e de higiene. mora 
com a esposa, sendo auxiliados pela filha quando necessário. 
Medicações em uso 
tiotrópio inalatório; indacaterol inalatório; omeprazol; sulfato ferroso; ácido fólico. 
Antecedentes pessoais 
tabagista em abstinência há 30 anos, fumou por aproximadamente 30 anos. 
Antecedentes familiares 
irmã com histórico de tabagismo e dpoc severo. 
Exame Físico 
 
Geral 
Paciente em regular estado geral, acordado, lúcido e comunicativo, dispneia em 
repouso, mucosas hipocoradas. 
 
Sinais Vitais 
Pressão arterial: 130/90 mmHg 
Frequência cardíaca: 90 bpm 
Frequência respiratória: 18 mrpm 
Temperatura axilar: 36,5º C 
Saturação periférica de O2: 90% 
 
Tórax 
Ausculta cardíaca: ritmo regular dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros. 
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído difusamente, sem estertores. 
 
Abdome 
Sem alterações. 
 
Extremidades 
Perfundidas e aquecidas, pulsos preservados, sem lesões. 
Questão 1Escolha simples 
Qual o exame complementar necessário para o 
diagnóstico e classificação da DPOC? 
Espirometria 
Gasometria arterial 
Radiografia de tórax 
Ressonância nuclear magnética 
Tomografia computadorizada de tórax 
 
Acertou 
ESTADIAMENTO DO DPOC 
 
Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), independentemente da 
predominância de enfisema pulmonar ou bronquite crônica, apresentam sintomas 
(dispneia, tosse produtiva), sinais de exame físico (tórax em barril, taquipnéia, cianose, 
utilização da musculatura acessória, diminuição dos sons respiratórios, sibilos) e 
achados radiológicos (hiperinsuflação pulmonar, retificação do diafragma, 
hiperluscência, aumento da vasculatura pulmonar) que, associados a um histórico de 
tabagismo (15% dos tabagistas desenvolverão DPOC), levam a pensar em seu 
diagnóstico. 
Porém o diagnóstico deve ser firmado pela realização de prova espirométrica, após o 
uso de broncodilatador, que serve também para estadiar a doença: 
Estádio I – Doença leve – Pacientes com VEF1 = 80% do previsto com relação 
VEF1/CVF < 0,70 (a grande maioria dos pacientes com DPOC), que apresentam pouca 
limitação às suas atividades habituais, sendo o abandono do tabagismo a principal 
medida. 
Estádio II – Doença moderada – Pacientes com VEF1 < 80% e > 50% do previsto, com 
relação VEF1/CVF < 0,70. Apresentam doença mais sintomática e mais limitante, 
geralmente necessitando de medicação broncodilatadora de manutenção. 
Estádio III – Doença grave – Pacientes com VEF1 < 50% e ≥ 30% do previsto, com 
relação VEF1/CVF < 0,70, ou pacientes com hipoxemia intensa, sem hipercapnia, 
independentemente do valor de VEF1, ou pacientes em fase estável com dispneia grau 2 
ou 3. Compreende um grupo de pacientes com exacerbações frequentes. 
Estádio IV – Doença muito grave – Pacientes com VEF1 < 30% do previsto, com 
relação VEF1/CVF < 0,70, ou pacientes com hipercapnia ou sinais clínicos de 
insuficiência cardíaca direita, ou pacientescom dispneia que os incapacite a realizar as 
atividades diárias necessárias à sustentação e higiene pessoais, dispneia grau 4. 
 
(GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2013) 
Saiba mais 
 
COMORBIDADES DO DPOC 
 
Pacientes com DPOC apresentam um risco mais elevado para determinadas doenças, e 
devem ser monitorados periodicamente: 
 
- Doenças cardiovasculares 
- Osteoporose 
- Infecções respiratórias 
- Ansiedade e Depressão 
- Diabete 
- Câncer de pulmão 
Questão 2 
Escolha múltipla 
O paciente apresenta DPOC estádio IV. Que 
medidas de suporte podem ser indicadas para 
melhorar sua qualidade de vida, além da terapia 
que está sendo utilizada atualmente? 
 Vacina anti-pneumocócica 
 Programa de reabilitação pulmonar 
 Antibioticoterapia profilática 
 Vacinação anti-influenza 
 Medicamentos mucolíticos 
 Avaliação do estado nutricional e suplementação dietética 
 
100 / 100 acerto 
TRATAMENTO DO DPOC 
 
Além do tratamento medicamentoso, diversas questões devem ser abordadas no 
paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, como as comorbidades, a sua 
qualidade de vida, seu estado vacinal, seu grau de desnutrição, qualidade do sono, 
programa de reabilitação pulmonar, cessação do tabagismo, indicação de uso de 
ventilação não-invasiva, possibilidade de realização de cirurgias de redução volumétrica 
pulmonar ou transplante pulmonar. Os mucolíticos não apresentam comprovação 
científica sólida para serem indicados, apesar de alguns estudos demonstrarem benefício 
clínico no seu uso. A oxigenoterapia deverá abranger as 12h de sono, com aumento no 
fluxo de O2 durante os exercícios e o sono. A vacinação anti-influenza (anual) e anti-
pneumocócica (a cada 5 anos) diminui a morbimortalidade. O tratamento nutricional faz 
parte do programa de reabilitação pulmonar, e a suplementação está indicada para todo 
paciente desnutrido, com perda de peso maior que 10% em seis meses ou na 
exacerbação da doença. Não existe atualmente evidências que subsidiem a indicação de 
antibiótico profilático para pacientes com DPOC. 
Saiba mais 
 
ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS DE ACORDO COM O ESTADIO DA DPOC 
 
Estádios Drogas 
I β2 - agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário 
II 
Reabilitação pulmonar 
- Sintomas eventuais: β2 - agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando 
necessário 
- Sintomas persistentes: β2 - agonista de longa duração e/ou tiotrópio 
III 
Reabilitação Pulmonar 
β2 - agonista de longa duração e tiotrópio 
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas 
Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (> 2 exacerbações ao ano) 
IV 
Reabilitação Pulmonar 
β2 - agonista de longa duração e tiotrópio 
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas 
Corticoide inalatório se exacerbações frequentes (> 2 exacerbações) 
Oxigenoterapia 
Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora 
de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) 
 
(GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2013) 
Saiba mais 
 
REABILITAÇÃO PULMONAR 
Caracteriza-se pela abordagem multiprofissional dos pacientes com doença respiratória 
crônica que inclui a precisão do diagnóstico da causa primária e dos potenciais 
comorbidades para definição do tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico, 
associados ao recondicionamento físico. Todo esse processo deve ser fundamentado em 
apoio psicossocial pela necessidade de mudanças de hábitos e aquisição de novas 
rotinas contemplando a adequação ao estádio da doença em que o paciente se encontra o 
que também demanda educação em saúde focada na autonomia e no desempenho físico 
e social. 
A reabilitação pode proporcionar redução das exacerbações, resultando em redução da 
necessidade de visitas domiciliares e hospitalizações mais breves, além da melhora da 
qualidade de vida e aptidão física. 
Essencialmente, a primeira entrevista deve contar com anamnese e exame físico 
adequados, sendo necessária a realização de espirometria, além de avaliação nutricional 
e psicológica e da capacidade de realizar exercício físico. 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004; BRASIL, 2010a) 
Questão 3 
Escolha múltipla 
O paciente apresentou, durante o inverno, 
episódio de aumento significativo da dispneia em 
repouso, com tosse e expectoração. Quais das 
alternativas abaixo são consideradas medidas 
clínicas adequadas ao manejo do caso? 
 Identificar e tratar infecções, tromboembolismos pulmonares, pneumotórax, 
isquemias miocárdicas, arritmias, insuficiência cardíaca. 
 Manter a saturação de O2 entre 90-92%. 
 Utilizar suporte ventilatório não invasivo ou ventilação mecânica no agravamento 
do quadro. 
 Utilizar broncodilatadores de longa ação inaláveis e corticoides inaláveis. 
 Utilizar broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória para diminuir a 
resistência das vias aéreas. 
 
100 / 100 acerto 
TRATAMENTO DA DESCOMPENSAÇÃO DO DPOC 
Durante as exacerbações do DPOC, além das causas infecciosas, as mais frequentes, 
causas pulmonares, vasculares e cardíacas devem ser descartadas, além do uso de 
drogas sedativas. A principal característica das infecções é a mudança do escarro de 
mucoide para purulento, com aumento da sua quantidade, além de piora da dispneia. As 
bactérias respondem por 2/3 das causas infecciosas de descompensação. Haemophilus 
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus respiratórios são 
os agentes etiológicos mais comuns. Os antibióticos mais indicados são os Beta-
lactâmicos com inibidores de Beta-lactamase (Ex.: amoxacilina-clavulanato), 
quinolonas respiratórias (Ex.: levofloxacin). Se houver suspeita ou confirmação de 
infecção por Pseudomonas, o tratamento será endovenoso. O uso de broncodilatadores 
inaláveis de curta ação e corticoides por via oral e oxigenoterapia são os primeiros 
passos no tratamento da descompensação aguda do DPOC. 
Questão 4 
Escolha múltipla 
Quais são os critérios que o pneumologista do 
paciente utilizou para embasar a solicitação de 
oxigenioterapia domiciliar prolongada no contexto 
do sistema único de saúde? 
 Saturação de O2 ≤ 88% em repouso 
 Saturação de O2 > 94% 
 Pa O2 ≤ 55mmHg em ar ambiente 
 Saturação de O2 < 94% associado a cianose central 
 Pa O2 > 88mmHg 
 
100 / 100 acerto 
CRITÉRIOS PARA A PRESCRIÇÃO DE ODP 
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004) constitui indicação 
para prescrição de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) a baixos fluxos, os 
seguintes achados laboratoriais e de exame físico, em pacientes estáveis e baseado na 
realização de gasometria arterial: 
a. Pa O2 ≤ 55mmHg ou Saturação de O2 ≤ 88%; ou 
b. Pa O2 entre 56 e 59mmHg e evidência de cor pulmonale ou policitemia. 
Saiba mais 
 
EFEITOS ORGÂNICOS DA ODP 
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) é uma intervenção efetiva, 
especialmente para pacientes com DPOC grave, proporcionando: 
• reversão da policitemia secundária à hipoxemia; 
• melhora da hipertensão arterial pulmonar, da função cardiovascular, 
neuromuscular e neuropsíquica, do sono e da capacidade de realizar as atividades 
cotidianas; 
• redução das arritmias cardíacas e da dispneia; 
• aumento da tolerância ao exercício e do peso corporal; 
• prevenção da descompensação da insuficiência cardíaca congestiva. 
Quanto aos riscos da oxigenoterapia, incluem: 
• Riscos físicos: como incêndios e explosões, traumas ocasionados pelo cateter ou 
máscara ou ressecamento de secreções devido à umidificação inadequada; 
• Efeitos funcionais: retenção de CO2 e atelectasias; 
• Efeitos tóxicos: manifestações citotóxicas do oxigênio. 
Questão 5Escolha simples 
Considerando os tremores do paciente em 
questão como causados por Doença de 
Parkinson, qual é a melhor droga para o início do 
tratamento? 
Rivastigmina 
Biperideno 
Amantadina 
Levodopa/CarbidopaSeleginina 
 
Acertou 
TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON 
O objetivo do tratamento é retardar a progressão da doença (neuroprotetores), melhorar 
os sintomas (sintomático), ou tentar restabelecer ou regenerar neurônios danificados 
(terapia neurorregenerativa). Várias são as medicações disponíveis para o tratamento 
desta enfermidade, mas o tratamento mais efetivo é a levodopa, medicamento precursor 
da dopamina, principalmente em idosos, pacientes com disfunção cognitiva ou com 
incapacidade pronunciada. Com o passar do tempo a duração do benefício da medicação 
diminui e os sintomas pioram pela manhã e ou antes da próxima dose (acinesia matinal 
e de fim da dose). O tratamento cirúrgico requer estimulação cerebral profunda do 
núcleo subtalâmico, sendo efetivo apenas para os tremores. 
Saiba mais 
 
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON 
O diagnóstico da Doença de Parkinson é feito por exclusão de outras patologias que 
podem produzir Parkinsonismo, frente a um quadro clínico compatível. Os quatro sinais 
cardinais do Parkinsonismo (TRAP) são: 
• Tremor (em repouso, de 4 a 6 Hertz); 
• Rigidez (roda dentada, cano de chumbo); 
• Acinesia (bradicinesia, fácies em máscara, hipofonia, sialorreia, micrografia); 
• Distúrbios Posturais (instabilidade, postura símia, desequilíbrios e quedas). 
Outros sintomas também são frequentes, como disautonomias (urgência e frequência 
urinárias), constipação, tonturas ortostáticas, disfunção erétil, perda de peso, 
anormalidades no sono, ansiedade, depressão, cansaço, demência. Anormalidades da 
fala, deglutição, “freezing” da marcha, instabilidade postural, distúrbios cognitivos e 
neurocomportamentais indicam doença avançada. 
Também existem outras características que podem excluir o diagnóstico de Parkinson 
quando estão presentes e são denominadas critérios negativos: 
• história de AVC de repetição; 
• história de trauma craniano grave; 
• história definida de encefalite; 
• crises oculogíricas; 
• tratamento prévio com neurolépticos; 
• remissão espontânea dos sintomas; 
• quadro clínico estritamente unilateral após 3 anos; 
• paralisia supranuclear do olhar; 
• sinais cerebelares; 
• sinais autonômicos precoces; 
• demência precoce; 
• liberação piramidal com sinal de Babinski; 
• tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante; 
• resposta negativa a altas doses de levodopa; 
• exposição a metilfeniltetraperidínio; 
• paciente com contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados. 
(BRASIL, 2010b, p. 212-213) 
Objetivos do Caso 
 
Revisar os principais conceitos de diagnóstico e tratamento da Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica, da Doença de Parkinson, além das indicações e manejo da 
oxigenoterapia domiciliar. 
Referências 
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine 
a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário 
Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 
28 mai. 2013. Seção 1, n. 101, p. 30. Disponível 
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.h
tml> . Cópia local Acesso em : 2014. 
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 1. Brasília, DF: Ministério 
da Saúde, 2012. (Melhor em Casa: A Segurança do Hospital no Conforto do Seu 
Lar). Disponível 
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf> . Cópia 
local Acesso em : 2014. 
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério as 
Saúde, 2010a. (Cardernos de Atenção Básica). (Série A. Normas e Manuais 
Técnicos Cadernos de Atenção Básica, n. 25). Disponível 
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad25.pdf> . 
Cópia local Acesso em : 2014. 
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos 
clínicos e diretrizes terapêuticas. v. 1. Brasília, DF: Ministério as Saúde, 
2010b. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível 
em: <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/11/livro-pcdt-vol-
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/prt0963_27_05_2013.html
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cad_vol1.pdf
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https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/abcad25.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/11/livro-pcdt-vol-i-2010.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/11/livro-pcdt-vol-i-2010.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/livro-pcdt-vol-i-2010.pdf
5. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG 
DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of 
chronic obstructive pulmonary disease (updated 2013).[EUA]: GOLD, 2013. 
6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II 
Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 
2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 30, n. 5, p. 01-42, 
2004. Disponível 
em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_CO
MPLETO_FIN...> . 
 
http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf
http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf