hemorragia digestiva alta não varicosa

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CASO 4- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA não varicosa 
O sangramento GI alto se refere aos que se originam no trato gastrointestinal proximal ao ligamento de Treitz;
É responsável por quase 80% das hemorragias GI significativas;
As causas se deividem em não varicosas ou sangramento relacionados com hipertensão portal. 
As causas não varicosas são responsáveis por cerca de 80% deste sangramento, com a doença da úlcera péptica sendo a mais comum. Embora os pacientes com cirrose tenham elevado risco de desenvolver sangramento varicoso, fontes não varicosas respondem pela maioria dos sangramentos GI, mesmo nesses pacientes. 
A base do diagnóstico e tratamento de pacientes com um sangramento GI é a endoscopia.
- os estudos mostraram beneficio na realização de ED nas primeiras 24 horas. Quando o sangue excessivo prejudicar a visualização da superfície mucosa, pode-se fazer uma lavagem do estômago com solução salina normal em temperatura ambiente antes pode ser útil. Caso a identificação da origem ainda não seja possível, pode ser realizado uma angiografia se o paciente estiver estável. Se a perda de sangue for extrema ou o paciente estiver instável deve-se procedir abordagem cirúrgica. 
Abordagem do paciente
AVALIAÇÃO INICIAL: A constatação de que a via aérea está pérvia para propiciar a respiração do paciente representa a prioridade número um. O quadro clínico da hemorragia GI é variável, da ocorrência de sangue oculto nas fezes ao exame de toque retal, até uma hemorragia exsanguinante. A avaliação inicial deve enfocar com rapidez a magnitude das deficiências preexistentes e, sobretudo, a eventualidade de uma hemorragia contínua.
· Paciente com embotamento mental, agitação e hipotensão (PA sistólica < 90 mm Hg em decúbito dorsal) associados a extremidades frias e úmidas são achados compatíveis com choque hemorrágico e sugerem uma perda de mais de 40% do volume sanguíneo. 
· FC em repouso de 100 bpm com uma pressão de pulso diminuída, implica uma perda de volume de 20 a 40%. 
· Em pacientes sem choque, alterações posturais devem ser obtidas, permitindo ao paciente sentar-se com suas pernas balançando, por 5 minutos. Uma queda na pressão arterial de mais de 10 mm Hg ou uma elevação do pulso de mais de 20 bpm reflete novamente uma perda de pelo menos 20% do volume de sangue. 
· Pacientes com graus menores de sangramento podem não apresentar alterações detectáveis.
Em casos agudos, o hematócrito não é um parâmetro confiável para a avaliação do grau de hemorragia, porque a proporção entre os eritrócitos sanguíneos (ERTs) e o plasma perdido inicialmente é constante. O hematócrito não cairá até que o plasma seja redistribuído pelo espaço intravascular e a ressuscitação com solução cristaloide seja iniciada.
Estratificação de RISCO: Nem todos os pacientes com sangramento GI requerem internação hospitalar ou avaliação de emergência. 
Fatores de risco para morbimortalidade na HDA:
a) >60 Anos de idade
b) Doenças comórbidas
c) Insuficiência renal
d) Doença hepática
e) Insuficiência respiratória
f) Doença cardíaca
g) Magnitude da hemorragia
h) PA sistólica <100 mm Hg na apresentação
i) Necessidade de transfusão
j) Hemorragia persistente ou recorrente
k) Início da hemorragia durante a hospitalização
l) Necessidade de operação
REPOSIÇÃO: Quanto mais grave for o sangramento, mais vigorosa deve ser a reposição. A principal causa de morbimortalidade nesses pacientes é a falência múltipla dos órgãos relacionada com a reposição inicial e/ou subsequente de forma inadequada. 
· A entubação e a ventilação são iniciadas precocemente, caso haja dúvidas sobre o comprometimento respiratório. 
· Em pacientes com evidência de instabilidade hemodinâmica ou nos quais o sangramento contínuo é suspeito, dois acessos venosos calibrosos devem ser colocados, preferencialmente na fossa antecubital. Os pacientes instáveis recebem um bólus de 2 L de solução cristaloide, em geral Ringer lactato, que mais se aproxima da composição eletrolítica do sangue total. A resposta para a reposição volêmica deve ser avaliada. 
· O sangue é enviado imediatamente para a tipagem e para a realização de provas cruzadas, hematócrito, contagem de plaquetas, perfil de coagulação, bioquímica de rotina e provas de função hepática. 
· Um cateter de Foley também deve ser inserido na bexiga para avaliação da perfusão de órgãos. 
· Em idosos e pacientes com doença cardíaca, pulmonar ou renal significativa, a colocação de um cateter venoso central ou na artéria pulmonar deve ser considerada para monitoração mais rigorosa. 
· A capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue pode ser maximizada pela administração de oxigênio suplementar. Frequentemente, esses pacientes se beneficiam com a internação e tratamento precoce em UTI.
A decisão de transfundir sangue depende da resposta à administração de fluidos, da idade do paciente, da ocorrência ou não de doença cardiopulmonar concomitante, e da persistência ou não do sangramento. Os efeitos iniciais da infusão de cristaloide e a evolução dos parâmetros hemodinâmicos do paciente são os critérios primordiais.
OBS.: Embora o hematócrito possa requerer 12 a 24h para um equilíbrio completo, ele é comumente empregado como um índice da necessidade de reposição de sangue. Em geral, o hematócrito deve ser mantido acima de 30% em adultos mais idosos e acima de 20% em pacientes jovens e saudáveis. Do mesmo modo, a propensão da suspeita de lesão para continuar sangrando ou sangrar novamente deve desempenhar importante papel nesta tomada de decisão.
HISTÓRIA/EXAME FÍSICO: Depois de avaliada a gravidade do sangramento e iniciada a reposição sanguínea, deve-se dirigir a atenção para o histórico clínico e para o exame físico. O tempo e o início, o volume e a frequência são importantes na estimativa das perdas sanguíneas. Hematêmese, melena e hematoquezia são as manifestações mais comuns de hemorragia aguda.
· Hematêmese: Pode ser vermelho-rutilante ou mais escuro e, portanto, nesse caso, adquirirá a aparência de borra de café.
· Melena: evacuação de fezes negras e pastosas, com odor desagradável. Embora a aparência típica da melena resulte tanto dos ácidos gástricos que convertem hemoglobina em hematina quanto da ação das enzimas digestivas e das bactérias do lúmen do intestino delgado, a perda de sangue do segmento distal do intestino delgado ou do cólon direito pode produzir essa aparência, principalmente se o trânsito for lento.
· Hematoquezia: sangue vermelho-vivo no reto, que pode ou não estar misturado às fezes. Embora isso normalmente reflita uma fonte localizada no cólon distal, sangramentos gastrointestinais superiores também podem produzir hematoquezia se o volume for significativo.
A história pode fornecer pistas para o diagnóstico. A perda crônica de sangue pode levar a sintomas de órgãos terminais não GI, tais como síncope, angina e, até mesmo, infarto agudo do miocárdio. A história de vômitos pode ser sugestiva de laceração de Mallory-Weiss, enquanto a perda de peso levanta suspeitas sobre um espectro de doenças malignas.
O exame físico também pode ser revelador. A orofaringe e o nariz podem, ocasionalmente, simular sintomas de uma origem mais distal e sempre devem ser examinados. Somente em alguns casos, o exame abdominal é útil, mas é importante para excluir a ocorrência de tumorações, esplenomegalia e adenopatia.
A sensibilidade na região epigástrica é sugestiva, mas não diagnóstica, de ulceração péptica ou de gastrite. Os sinais característicos da doença hepática, incluindo icterícia, ascite, eritema palmar e cabeça de medusa, periumbilical podem ser sugestivos de sangramento relacionado com varizes esofagianas, embora esses pacientes possam apresentar sangramento de outras fontes.
Localização: uma abordagem para distinguir sangramento superior do inferior é a introdução de uma sonda nasogástrica e o exame do líquido aspirado. Embora a hematêmese em geral seja diagnóstica de HDA, a sonda ainda é útil para avaliar o volume de sangramento ativo e para remover o sangue do estômago para facilitar a endoscopia. 
-geralmente sangue vermelho vivo ou uma aparência de borra de café sugere uma fonte GI superior.
- Embora uma aspiração gástrica não sanguinolenta e biliosa geralmente exclua uma origem no TGI alto, esses achados podem, ocasionalmente, ser enganosos. 
- em pacientes com melena ou mesmo com hematoquezia decorrente de uma lesão alta, o aspirado da sonda pode ser negativo mesmo na presença de sangramento duodenal significativo se o paciente tem um piloro competente. Essas consideraçãoes sugerem que, embora os achados do líquido aspirado por sonda possam ser úteil, quase todos os pacientes com sangramento significativo devem ser submetidos à endoscopia. 
· Os médicos devem estar cientes de que esofagogastroduodenoscopia (EGD), em casos de urgência ou emergência, está associada a uma redução da precisão, muitas vezes em virtude da má visualização, e um significativo aumento na incidência de complicações, incluindo aspiração, depressão respiratória e perfuração GI, quando comparada com procedimentos eletivos. A proteção das vias aéreas é crítica e pode ser necessária entubação endotraqueal se não foi realizada anteriormente. A reposição volêmica não deve ser interrompida durante o exame.
TRATAMENTO: Dependendo da origem do sangramento, estão disponíveis diferentes opções terapêuticas. Dentre elas, incluem-se modalidades farmacológicas, endoscópicas, angiográficas e cirúrgicas. 
· Para a maioria dos pacientes em que o sangramento já cessou, as opções terapêuticas são selecionadas para prevenir sua recorrência. O risco de sangramento recorrente e, portanto, a necessidade de intervenções preventivas depende das características da lesão, da magnitude da hemorragia inicial e de um paciente específico.
· Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, uma conduta adequada é instituir a terapia nas primeiras duas horas da internação. A adoção dessa estratégia depende do desenvolvimento de protocolos específicos de cada instituição, para o tratamento multidisciplinar desses pacientes. 
· É fundamental que um endoscopista treinado nas técnicas de hemostasia e uma equipe de apoio adequada estejam disponíveis. Do mesmo modo, os recursos da angiografia devem estar prontamente acessíveis. Apesar das modalidades relativamente novas disponíveis para o controle não cirúrgico dos sangramentos, o envolvimento precoce da equipe cirúrgica continua sendo essencial.
Obs.: morbimortalidade da cirurgia para sangramento GI aumenta significativamente em pacientes que tenham perdido mais de 6 U de sangue!
Causas_____________________________________________________________________________________________________________________________
1. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA:
- ainda representa a causa mais frequente de hemorragia do TGI proximal, sendo responsável por aproximadamente 40% dos casos. 
- o sangramento é a indicação mais frequente para a operação e a principal causa de morte na doença ulcerosa péptica. 
- a incidência de úlcera péptica não complicada tem caído drasticamente. Essa alteração se deu pela melhor terapia, incluindo o uso de de inibidores da bomba de prótons e regimes de erradicação de H. pilory. Apesar desse declínio, o número de pacientes submetidos à operação por complicações relacionadas com úlcera tem permanecido estável.
- o sangrmento desenvolve-se como uma consequência da erosão da superfície mucosa por ácidos pépticos. Embora a perda crônica de sangue seja comum em qualquer úlcera, o sangramento significativo ocorre tipicamente quando envolve uma artéria, seja da submucosa seja com a erosão da úlcera sobre um vaso mais calibroso.
-as úlceras duodenais são mais comuns, e as gástricas sangram com maior frequência. A hemorragia mais significativa ocorre quando úlceras duodenais ou gástricas penetram ramos da a. gastroduodenal ou a. gástrica esquerda, resectivamente. 
Tratamento: pacientes com evidência clínica de sangramento GI devem ser submetidos a uma endoscopia dentro de 24 horas e, enquanto aguardam o procedimento, devem ser tratados com IBP.
Após a comprovação endoscópica, as estratégias de tratamento dependem da aparência da lesão. A classificação de Forrest serve para estratificar o risco com base nos achados endoscópicos. 
· Terapia endoscópica na vigência de sangramento ativo e em casos de vaso visível (Forrest I a IIa);
· Na presença de um coágulo aderente (Forrest IIb), este é removido e a lesão subjacente é avaliada;
· Úlceras de base limpa ou com um ponto preto, secundário à deposição de hematina, em geral, não são tratadas por via endoscópica. 
Tratamento médico: quando há confirmação de um sangramento de úlcera péptica, a utilização de IBPs tem mostrado a capacidade de reduzir o risco de ressangramento e a necessidade de intervenção cirúrgica. 
- 60 a 70% dos pacientes com uma úlcera sangrante são H. pylori positivos. Estudos mostraram que o tratamento de H. pylori e sua erradicação, em pacientes com teste positivo, resultaram em diminuição do ressangramento. Uma vez que a infecção foi erradicada, não há necessidade de supressão ácida a longo prazo. 
-o uso de AINEs ou inibidores de recaptação da serotonina em pacientes com lesãi sangrante devem ser interrompidos.
Tratamento endoscópico: as opções são injeção de epinefrina, sondas térmicas e coagulação, aplicação de grampos sobre o vaso.A injeção de epinefrina (1:10000) em todos os quatro quadrantes da lesão é recomendada para controle da hemorragia. A injeção de epinefrina está associada a uma alta taxa de ressangramento e, por isso, a prática-padrão é a terapia combinada. 
· Terapia combinada: adição de terapia térmica à injeção de epinefrina. Essa combinação consegue hemostasia em 90% dos casos. 
· Os hemoclipes podem ser eficazes quando lidamos com um vaso sangrando profusamente, pois fornecem um controle inediato da hemorragia.
No caso de ressangramento há uma controversia, a maioria dos clínicos encorajam uma segunda tentativa de controle endoscópico antes de submeter o paciente à cirurgia. Porém essa tentativa não é bem -suceida em 25% dos casos, necessitando de operação de emergência.
Tratamento cirúrgico: cerca de 10% necessita de intervenção cirúrgica para uma hemostasia efetiva. Embora a classificação de Forrest seja o indicador mais importante para o risco de ressangramento, a localização e otamanho da úlcera também têm sido aspectos significativos na vigência da endoscopia. Úlceras maiores que 2 cm, úlceras duodenais posteriores e úlceras gástricas têm um risco significativamente maior de ressangramento. Pacientes com essas características precisam de monitoração mais rigorosa e, possivelmente, de intervenção cirúrgica mais precoce.
Indicaçõe para cirurgia na HDA: 
· instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa (U>6);
· Falha de técnicas endoscópicas para parar a hemorragia;
· Hemorragia recorrente após a estabilização inicial (com até duas tentativas de obter hemostasia endoscópica);
· Choque associado à hemorragia recorrente;
· Continua a sangrar lentamente, com necessidade de transfusão >3U/dia.
As indicações secundárias ou relativas incluem um tipo sanguíneo raro ou uma prova cruzada com compatibilidade complexa, a recusa em receber a transfusão, o choque no momento da internação, a idade avançada, a existência de doença grave como comorbidade e úlcera gástrica crônica sangrante, quando a possibilidade de lesão maligna é uma preocupação.
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2. LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS:
São lacerações mucosas e submucosas que ocorrem próximos à junção esofagogástrica.
- geralmente se desenvolvem em pacientes alcoólatras após um período de náuseas e vômitos intensos e seguidos de conssuo excessivo de álcool, mas podem ocorrer em qualquer paciente que tem uma história de vômitos repetidos. 
- o mecanismo proposto é a contração forçada da parede abdominal contra uma cárdia não relaxada, resultando em laceração da mucosa da porção proximal da cárdia, com resultado do aumento na pressão intragástrica.-Corresponde a 5% a 10% dos casos de sangramento GI. 
- geralmente são diagnósticados com base na história. Frequentemente, a endoscopia é utilizada para confirmar. Para evitar que a lesão passe despercebida, é importante realizar a manobra de retroflexão e observar a área imediatamente abaixo da junção esofagogástrica. 
-a maiora das lacerações ocorre ao longo da curvatura menor e, menos comum na curvatura maior. 
-a terapia de suporte com frequência é suficiente, pois 90% dos episódios de sangramento são autolimitados, a mucosa frequentemente apresenta reparação total em 72h.
-em casos raros de sangramento ativo grave, a terapia endoscópica local com injeção ou eletrocoagulação pode ser efetiva. A embolização angiograáfica tem sido usada com sucesso nos casos de fracasso da terapia endoscópica. Se as manobras não forem bem-sucedidas, indica-se a realização de uma gastrotomia alta e a sutura da laceração.
-é incomum ressangramento.
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3. GASTRITE DE ESTRESSE:
É caracterizada pelo aparecimento de erosões superficiais múltiplas de todo o estômago, mais comum na região do corpo gástrico. Considera-se resultante da combinação de lesão por pepsina e ácidos, e casos de isquemia devido a estados de hipoperfusão, embora os AINEs produzam uma lesão de aparência muito similar.
· Quando relacionadas com a hipersecreção de ácido em pacientes com TCE grave são chamadas úlceras de Cushing;
· Quando está associada a queimaduras importantes são denominadas de úlceras de Curling
Com a melhora no tratamento do choque da sepse e o uso generalizado de terapia ácido-supressora, o sangramento significativo de tais lesões raramente é encontrado. No entanto, nesses casos, o uso indiscriminado tem gerado alto custo e certos riscos para os pacientes, com o aumento na incidência de pneumonia nosomial secundária à colonização gástrica. 
-Fatores que aumentam o risco de hemorragia de gsatrite de estresse incluíram a dependência do respirador por mais de 48h e a coagulopatia. Esses pacientes recebem terapia profilática com antiácidos, antagonistas do receptor de histamina-2, IBPs ou sucralfato.
-Em pacientes com sangramento significativo, a terapia supressora de ácidos frequentemente é boa no controle da hemorragia. Em casos raros, quando ela não funciona, deve-se considerar a administração seletiva de octreotide ou vasopressina seletivamente através da a. gástrica esquerda, a terapia endoscópica ou até mesmo a embolização angiográfica (esses casos eram mais comuns no passado, e as vezes necessitavam de abordagem cirúrgica - vagotmia e piloroplastia, com sutura para conter a hemorragia, ou uma gastrectomia subtotal). 
4. ESOFAGITE:
O esôfago não é frequentemente um local de hemorragia significativa. Quando o sangramento ocorre é mais o resultado de esofagite. 
- é secundária ao contato repetido da mucosa esofágica com secreções ácidas gástricas. A irritação provocada por essa secreçãopode levar à ulceração superficial da mucosa que geralmente não sangra agudamente, mas pode apresentar-se como anemia e/ou propiciar fezes guáiaco-positivas.
-vários agentes infecciosos também podem causas esofagite, principalmete no imunocomprometido. Medicações, doença de Crohn e irradiação também estão relacionadas com sangramento esofágico. 
O tratamento é feito à base de supressores da secreção ácida. O controle endoscópico da hemorragia - em geral com eletrocoagulação e cauterização com sonda térmica, frequentemente é um sucesso. Em pacientes com etiologia infecciosa, o tratamento clínico em geral é adequado. A cirurgia raramente é necessária. 
5. LESÃO DE DIEULAFOY: são malformações vasculares encontradas primariamente ao longo da curvatura menor do estômago, a até 6cm da junção esofagogástrica, embora também possam ocorrer em outros pontos do TGI. 
- Elas representam a ruptura de vasos caibrosos (1-3mm) encontrados na submucosa do estômago. A erosão da mucosa gástrica sobrejacente a esses vasos leva à hemorragia. O defeito mucoso geralmente é pequeno (2-5mm) e pode ser difícil de ser identificado.
- As tentativas iniciais de controle endoscópico frequentemente são bem-sucedidas. A aplicação de terapia térmica ou esclerosante é efeitva em 80% a 100% dos casos. Nos casos de fracasso, a embolização angiográfica pode ter êxito. Se essas abordagens não tiverem sucesso, a intervenção cirúrgica se faz necessária - é feita uma gastrotomia, para tentar identificar a origem do sangramento, seguida de sutura da lesão. Nos casos onde o ponto de sangramento não for identificado, uma gastrectomia parcial pode ser necessária. 
6. ECTASIA VASCULAR DO ANTRO GÁSTRICO:
‘’estômago em melancia’’ - é caracterizada por uma coleção de vênulas dilatadas, com aparência de estrias vermelhas lineares convergindo para o antro longitudinalmente, originando a aparência de melancia. 
A hemorragia aguda grave é rara em casos de EVAG, e a maioria dos pacientes apresenta-se com anemia persistente por deficiência de ferro, decorrente da contínua perda de sangue oculto. 
A terapia endoscópica está indicada para o sangramento persistente dependente de transfusão, e seu sucesso é de até 90%. A terapia endoscópica preferida é coagulação plasmática a laser ou argônio (APC). Na falha indica-se antrectomia. 
7. LESÕES MALIGNAS:
Em geral estão associadas à anemia crônica com constatação de samgue oculto nas fezes, em vez de episódios de hemorragia significativa. Ema lguns casos as lesões malignas se apresentam como lesões ulcerativas que sangram persistentemente - isso talvez seja mais comum de tumor estromal gastrointestinal (GIST). 
Embora a teapia endoscópica seja frequentemente bem-sucedido no controle da hemorragia, a taxa de ressangramento é alta; poratanto quando se detecta uma lesão maligna, a ressecção cirúrgica é indicada. A extensão da ressecção depende da lesão e do se vai ser curativa ou paliativa. As ressecções paliativas para controle do sangramento geralmente são em cunha.
8. FÍSTULA AORTOENTÉRICA: fístulas aortoduodenais primárias são lesões raras. Elas se desenvolvem tipicamente no reparo de aneurisma aórtico abdominal prévio, embora possam ocorrer por uma aortite infecciosa ou inflamatória, e podem se desenvolver em até 1% dos casos de enxerto aórtico. O tempo entre a operação e a hemorragia pode ser de dias a anos, porém o intervalo médio é de 3 anos. 
Este diagnóstico deve ser considerado em todos os pacientes com aneurisma da aorta abdominal ou nos casos de um reparo antreior de aneurisma. A hemorragia geralmente é catastrófica e fata, a menos que sejam realizadas intervenções cirúrgicas imediatas.
Geralemnte esses pacientes apresentam primeiramente um ‘’sangramento sentinela’’ - um episódio autolimitado precursor de uma hemorragia volumosa subsequente. Isso deve indicar endoscopia urgente pois o diagnóstico nessa fase pode salvar. Qualquer evidência no duodeno diatal na EGD devem ser considerada para diagnóstico. A TC com contraste pode mostrar ar ao redor do enxerto (sugestivo de infecção), possível pseudoaneurisma e, raramente, a existência de contraste intravenoso na lúmen duodenal. 
A terapia inclui a ligadura da aorta proximalmente ao enxerto, a remoção da prótese infectada e um bypass extra-anatômico. O defeito no duodeno frequentemente é pequeno e pode ser reparado primariamente - é um procedimento complexo de alta morbidade. 
9. HEMOBILIA: costuma ser um diagnóstico difícil. Em geral, está associada a trauma por manipulação recente da árvore biliar ou neoplasias hepáticas. Deve-se suspeitar em indivíduos com hemorragia, dor no quadrante superior direito e ictéricia. Infelizmente essa tríade é observada em menos da metade dos pacientes. A endoscopia pode ser útil para demonstrar a existência de sangue na papila duodenal. A angiografia é o procedimento diagnóstico de escolha. Caso o diagnóstico seja confirmado, a embolização angiográfica será o tratamento de escolha. 
10. HEMOSUCCUS PANCREATICUS: outra causarara. Essa condição é causada por erosão de um pseudocisto pancreático na A. esplênica. Manifesta-se por meio de dor abdominal e hematoquezia. O diagnóstico é difícil e requer alta suspeição nos pacientes com dor abdominal, perda de sangue e antecedentes de pancreatite. A angiografia é diagnóstica e possibilita a embolização, que frequentemente é terapêutica. Nos pacientes passíveis de pancreatectomia distal, o procedimento muitas vezes cura. 
11. SANGRAMENTO IATROGÊNICO: o sangramento GI alto pode ocorrer após procedimento terapêuticos ou diagnósticos. Prodecedimentos trans-hepaáticos percutâneo, esfincterotomia endoscópica podem resultar em sangramentos. Geralmente é leve e autolimitado. A hemorragia tardia geralmente ocorrer nas primeiras 48h e pode requerer a infiltração da área com epinefrina, que geralmente dá certo. Cirurgia raramente é necessária. O sangramento GI alto também pode ser observado em pacientes submetidos a uma operação no trato GI alto recentemente.