Distúrbios Motores Do Esôfago - MS

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Mári� Sale�
Distúrbi� Motore� D� Esôfag�
Anatomia do esôfago:
Esôfago: estrutura muscular tubular (20-22cm)
Faringe distal → Junção E-G abaixo do diafragma
Borda inferior do EES → Borda inferior do EEI
ESFÍNCTER ESOFÁGICO SUPERIOR (EES)
1/3 sup.: Musculatura estriada | Zona de transição | 2/3 inf.: Musculatura lisa
HIATO NA MOTILIDADE (SEM REPERCUSSÃO clínica)
Anatomia transversal do esôfago:
Inervação Sensorial e Motora do Esôfago:
Musculatura estriada do terço superior Inervação: Glossofaríngeo (IX) e Vago (V)
COMPROMETIDA EM LESÃO SNC, TRONCO CEREBRAL.
Musculatura lisa dos 2/3 inferiores Inervação: Vago (V) via Plexo mioentérico (PME)
Alterações no SNC/Tronco - Não costumam acometer motilidade
Vago - Modulação | PME - Autônomo
Principal neurotransmissor excitatório: acetilcolina
1/3 proximal: liberação (estimula a contração) e cessação (inibe) ↳ de acetilcolina
Principal neurotransmissor inibitório: óxido nítrico
estimula relaxamento nos 2/3 distais
Sensibilidade: nervos vagais e esplâncnicos
Mári� Sale�
• Principais funções do esôfago:
Trânsito do alimento ingerido pela boca para o estômago
Proteção contra os efeitos corrosivos do suco gástrico
FUNCIONAMENTO OU MOTILIDADE NORMAL DO ESÔFAGO • Depende:
- Abertura e fechamento normal do Esfíncter esofagiano superior
- Funcionamento normal do corpo do esôfago
- Abertura e fechamento normal do Esfíncter esofagiano inferior.
Motilidade normal do esôfago:
Esfíncter Esofagiano Superior (EES): Músculo cricofaríngeo,
constrictor inferior da faringe e esôfago cervical.
Zona de alta pressão manométrica (2-4cm) = Exames que avaliem a pressão intraluminal
Função: Manter o esôfago proximal fechado | Abrir: deglutições e eructações.
Aumento súbito da pressão intraesofágica se for lento o aumento pressão,
como na DRGE ele fecha
Abertura depende: cessação do estímulo colinérgico,
elevação e anteriorização da laringe e pulsão do bolo.
espasmo esofágico → aumento da velocidade contração
→ dor torácica e depuração inadequada
Função: Conduzir o alimento da faringe para o estômago
Peristalse Primária: Onda de contração peristáltica reflexa desencadeada pela deglutição
Peristalse Secundária: Onda de contração peristáltica reflexa
desencadeada pela distensão esofágica.
Duração: 8-10 seg - velocidade 4 cm/s | Período refratário: 10-15 segundos
gutgut - só a última deglutição vai estimular a peristalse
Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI): Zona de alta pressão
que se estende por 2-5cm no esôfago distal
Tônus basal: miogênico, colinérgico excitatório e nitrérgico inibitório.
Relaxamento: reflexo a deglutição | Relaxamento transitório: eructação, vômito e RGE
Junção esofagogástrica: - Esfíncter esofágico inferior | - Crura diafragmática
Contração diafragmática aumenta: prensa abdominal, tosse.
Contração diafragmática diminui: distensão gástrica, vômitos e eructações.
Mári� Sale�
Manifestações Clínicas - Distúrbios Motores Do Esôfago
Disfagia para líquidos e sólidos
Pirose e regurgitação alimentar - DRGE
Dor torácica não cardíaca - alteração na contratilidade / retenção alimento
Abordagem diagnóstica:
Excluir Doença Orgânica Estrutural
Endoscopia Digestiva Alta (+ Difícil Para Perceber Dilatação / 8h Jejum )
+
Esofagograma Baritado - (Barato + Menos Disponível)
Neoplasias, Estenoses, Divertículos | Avalia: Dilatação E Estase Alimentar
Endoscopia Digestiva Alta -
Papel principal: Identificar lesões obstrutivas ou processos inflamatórios do esôfago.
Esofagograma baritado ↳ também ajuda na avaliação funcional do trânsito esofágico
Exame contrastado do esôfago | Avaliação estrutural do esôfago
Estudo do esvaziamento esofágico
Provável Distúrbio Motor Do Esôfago | Avaliação Da Motilidade Esofágica
Avaliação Das Pressões Intra-luminais:
Manometria Esofágica (Convencional Ou Alta Resolução) - a + disponível aqui no Brasil
Avaliação Do Esvaziamento Esofágico:
Impedanciometria Esofágica = Fluxo De Líquido
Fluoroscopia - Esofagograma
Cintilografia De Esvaziamento Esofágico - Aumento Com Material Radioativo
• Manometria esofágica convencional: ↳ Avaliação Compartimentalizada
5 Pontos (Distância 5cm Entre Eles) | Sonda Pelo O Nariz
• Manometria esofágica de alta resolução (HRM) - no Brasil, não é usada de forma normal
36 Pontos Detecção de Pressão ↳ 1cm de Distância Entre os Pontos - Avalia todo o esofago
A proximidade dos sensores permitiu ao software interpolar os valores de pressão
intra-esofágica | Exibição dos dados via mapa topográfico de pressão –
representado através de imagens dinâmicas coloridas espaço x tempo.
DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO:
• Doenças que alteram a motilidade da musculatura estriada
(1/3 superior do esôfago - orofaringe): DISFAGIA ALTA - ENGASGO
Dificuldade de iniciar a deglutição - Tosse - Regurgitação nasal
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DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO
• Doenças que alteram a motilidade da musculatura estriada
(1/3 superior do esôfago - orofaringe):
Lesões neurológicas acima do tronco cerebral - NEOPLASIA SNC
Alterações do sistema extrapiramidal → PARKINSON
Lesões do tronco cerebral → AVC
Lesões dos neurônios motores periféricos → MIASTENIA GRAVIS
Miopatias e doenças da junção neuromuscular
Complicações de CCP; RTP; tireoidopatias e lesões da coluna cervical
CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO | LARINGECTOMIA | RADIOTERAPIA CERVICAL
Distúrbios funcionais (musculatura lisa – 2/3 distais do esôfago):
Disfagia Baixa (Condução) - Entalo
- Impactação do alimento na região retroesternal | - Regurgitação alimentar | - Dor torácica
Alteração da inervação inibitória (PME)
Alteração da inervação excitatória (PME)
Doenças da musculatura lisa - esclerose sistêmica
→ Relaxamento inadequado do Esfíncter Esofagiano Inferior
ou Defeitos na contração peristáltica = Disfagia Baixa
Relaxamento inadequado do Esfíncter Esofagiano Inferior → Acalasia
Defeitos na contração peristáltica → Espasmo esofagiano difuso
Motilidade esofagiana ineficaz | Esôfago em “britadeira”
Contratilidade Normal, Mas com maior Força | Pode Ou Não Refletirem Sintoma
Peristalse Normal
Acalasia → Megaesôfago (Estado Avançado Da Acalasia)
Principal - Distúrbio motor do esôfago: Relaxamento incompleto
ou ausente do Esfíncter Esofagiano inferior | Aperistalse do corpo esofágico distal
Estase alimentar | Dilatação progressiva do Esôfago - Megaesôfago
Descrita pela primeira vez por Willis em 1674
Termo ACALASIA foi introduzido por Hurst em 1927
Incidência 1:100000 e Prevalência 10:100000 (UK)
Não há predominância por sexo Pode ocorrer em qualquer idade
(2 picos: 20-40 anos e 6ª década) - Acalasia Primária
Fisiopatologia - doença que acomete o plexo mientérico:
Perda das células ganglionares inibitórias do plexo mioentérico (Auerbach) - NO
Ação sem oposição das fibras excitatórias - Ach
Aperistalse do corpo esofágico – 2/3 distais
Ausência de relaxamento do Esfíncter Esofagiano inferior
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Acalasia: Etiologia
Secundária: Doença de Chagas, Sd Paraneoplásica, Amiloidose Sarcoidose
mesotelioma, tumor de peq .cél. de pulmão e de cel. claras renais.
Pseudoacalasia: Infiltração da junção Esôfago-gástrica: Neoplasia
para pensar em distúrbio motor, descartar alteração estrutural
Manifestações Clínicas: Disfagia para líquidos (90%) e sólidos (85%)
Perda de peso, regurgitação, dor torácica e pirose (40 – 60%)
Não Alivia Com Ibp, Avaliar Se Dist.. Motor
Diagnóstico: Endoscopia Digestiva | Alta Esofagograma Baritado
Manometria de esôfago – convencional ou de alta resolução
Endoscopia Digestiva. ↳ DESCARTA DISTÚRBIO MOTOR
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Acalasia: Diagnóstico
Esofagograma Baritado | Esvaziamento incompleto do esôfago | Dilatação Esofágica
Imagem em “bico de pássaro” na junção esofago-gástrica - TÍPICO DE ACALASIA
↳ EEI NÃO ABRE
Diagnóstico DEFINITIVO: Manometria de esôfago:
Relaxamento incompleto ou ausente do Esfíncter Esofágico inferior
Ondas simultâneas no esôfago distal - aperistaltálticas
Ausência de ondas de contração de corpo esofágico distal - formas mais avançadas
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Acalasia: Tratamento: Novos métodos de tratamento endoscópicoda Acalasia
Miotomia Endoscópica Perioral (POEM) | ACALASIA TIPO 3
DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO:
Contração incoordenada: Espasmo esofagiano
Contrações esofágicas de amplitude normal, mas simultâneas de forma intermitente
(aperistálticas), com relaxamento normal do esfíncter esofágico Inferior às deglutições.
ASPECTO DE " SACA ROLHA
Espasmo esofagiano difuso:
Mecanismo fisiopatológico incerto: provável alteração na inervação inibitória
Manifestações clínicas: disfagia e dor torácica
Diagnóstico: Manometria esofágica Tratamento: - Excluir causa cardíaca
- Inibidores de bomba de prótons (taxa alta de co-existência de DRGE)
- Relaxantes da musculatura lisa (nitratos, bloq dos canais de Ca, sildenafil)
- Modificadores da percepção de dor (antidepressivos tricíclicos)
- Injeção de toxina botulínica - POEM
Mári� Sale�
DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO:
• Peristalse hipotensiva: Motilidade esofagiana ineficaz
Ondas de contração esofágica peristálticas, mas de baixa amplitude ou ausentes, com
esfíncter esofágico inferior com relaxamento normal (pressão basal normal ou baixa).
ESFÍNCTER HIPOTÔNICO
Motilidade esofagiana ineficaz:
Patogênese incerta: provável estimulação colinérgica prejudicada/degeneração
da musculatura lisa (associação com DRGE) – Primária? Secundária?
Doenças do colágeno que afetam a musculatura lisa (Esclerose sistêmica) - Esclerodermia
- Ausência de contração esofágica nos 2/3 distais + hipotonia do esfíncter esofágico inferior
- Esofagite erosivas graves
Manifestações clínicas: sintomas de DRGE refratários
(pirose e regurgitação líquidas) e disfagia
Tratamento: - Inibidores de bomba de prótons (taxa alta de co-existência de DRGE)
- Procinéticos (Domperidona, Metoclopramida, bromoprida) - Fundoplicatura parcial
– evitar em formas graves (risco maior de disfagia pós-operatória)
CONCLUSÃO:
• Esôfago é um órgão tubular: 1/3 superior é composto de musculatura estriada
e 2/3 inferiores de musculatura lisa.
• Função do esôfago: conduzir o alimento da faringe para o estômago. Essa função
depende da peristalse do corpo esofágico eficaz e do relaxamento adequado do EEI.
• O sintoma mais característico dos distúrbios motores do esôfago (DME):
disfagia para sólidos e líquidos.
• Acalasia é o principal distúrbio motor do esôfago – relaxamento inadequado do EEI.
• As principais formas de tratamento para acalasia: dilatação endoscópica
com balão e miotomia a Heller com fundoplicatura parcial.