Manobras cirúrgicas fundamentais

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Odontologia
Intervenções cirúrgicas da cavidade oral
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Manobras cirúrgicas fundamentais
As manobras cirúrgicas se dividem entre:
○ Diérese
○ Exérese
○ Síntese
○ Hemostasia
Diérese
É a manobra cirúrgica que consiste em separar tecidos para a abordagem do objetivo
cirúrgico.
Princípios
○ Conservar a maior quantidade de tecidos
○ Dissecção: localizar e individualizar um órgão
○ Evitar dissecções extensas (complicações)
Manobras de diérese
○ Incisão: é a manobra que secciona ou incisa os tecidos
○ Divulsão: interrompem a integridade tecidual: sindesmotomia, descolamento
mucoperiostal, divulsão de tecidos moles
○ Osteotomia: rompe a integridade tecidual
○ Odontosecção: rompe a integridade tecidual
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Incisão
Para incisionar um tecido é necessário antes de tudo um planejamento, ter uma lâmina
afiada e de tamanho apropriado, ter um corte firme e contínuo e com bordas regulares,
pois golpes repetidos e experimentais aumentam a quantidade de tecidos danificados.
Evitar cortar estruturas nobres e vitais e apoiar em tecido ósseo e sadio.
Planos teciduais
Incisão extra-oral
○ Pele (derme e epiderme)
○ Tecido celular subcutâneo
○ Aponeurose
○ Tecido muscular
○ Periósteo
○ Osso
Incisão intra-oral
○ Mucosa
○ Periósteo
○ Osso
Início: a 90°
Extensão: a 45°
Término: a 90°
Qualidade das incisões
Irrigação sanguínea do retalho
○ Retalho com relaxantes (alívios) divergentes- base ampla
○ Não realizar incisões relaxantes nas papilas
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○ Base do retalho (X) maior que a altura (Y)= nutrição (X+2Y)
Adequada visualização do campo operatório
○ Conhecimento da anatomia topográfica regional
○ O retalho deve expor amplamente o campo operatório
○ Uma incisão menor não cicatriza mais rápido
○ Tão grande quanto necessária, e tão pequena quanto possível
Tipos de incisões
○ Neümann: intrasulcular com um alívio
○ Neümann modificada ou Novak Peter: Intrasulcular com dois alívios
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○ Partsch: semilunar acima da gengiva inserida
○ Wassmund: trapezoidal acima da gengiva inserida
○ Ochsenbein-luebke: acima da gengiva inserida acompanhando a
arquitetura das papilas , com duas incisões de alívios
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○ Envelope:
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Incisões para terceiro molar inferior
○ Incisão de Winter (ampliada):
○ Incisão de Dorrance: duplo Y
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Incisões para terceiro molar superior
○ Incisão de Winter Ampliada
Divulsão
É a separação do tecido sem cortes, empunhadura em forma de caneta e empunhadura
em forma de dígito palmar
Diérese do tecido ósseo
Subperióstica: despojar o osso do periósteo , descoladores de freer e molt
Sindesmotomia
○ Desinserção das fibras gengivais que circundam o dente
○ Evita dilacerar tecido gengival
○ Facilita a adaptação do fórceps no cemento
Descolamento mucoperiostal
○ Requer incisão prévia
○ Descoladores de Freer e Molt
○ Despojar o tecido ósseo do periósteo e gengiva
○ Iniciar na gengiva inserida próximo ao dente
○ O retalho é protegido pelo afastador de Minesota
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Divulsão de tecidos moles
○ Dissecção: tesoura de ponta de rombo para separar tecidos moles
(Metzembaum)
Osteotomia
○ Corte do osso
○ Alta rotação/baixa rotação e peça reta
○ Brocas cirúrgicas longas – esféricas (4,6,8), tronco cônicas (701, 702, 703 e
Zecrya)
○ Serras cirúrgicas (reciprocante, sagital e oscilatória)
○ Cirurgia piezoelétrica
Odontosecção
○ Corte do dente
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Exérese
É a manobra que remove uma porção ou o todo de um órgão
Manobras de exérese
○ Ostectomia
○ Avulsão
○ Curetagem
○ Enucleação
○ Excisão
○ Ressecção
○ Debridamento
Ostectomia
É a remoção do tecido ósseo com a finalidade de dar o diagnóstico ou para ter acesso
cirúrgico ao seu objetivo em questão.
Como por exemplo:
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○ Rebordoplastia
Avulsão
É a remoção total ou parcial de um órgão usando força mecânica (tração)
Curetagem
É a remoção de múltiplos fragmentos
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Enucleação
É a remoção da peça íntegra
Hemostasia
É a manobra que visa prevenir hemorragias (perda sanguínea do sistema circulatório
fechado)
Hemostasia temporária
● compressão/tamponamento (Chompret)
● pinçamento (seletivo/não seletivo)
● hemostáticos locais absorvíveis
● cera para osso
Compressão/tamponamento
● Boa iluminação - origem da fonte do sangramento
● aspiração sobre a gaze e remoção das placas de coágulos
● gaze pressionada firmemente de 5 a 10 minutos
● suturas mais efetivas
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Pinçamento seletivo/não seletivo
Manobra que pode ser associada a eletrocoagulação, no caso de ser usada isolada deve-se
aguardar de 8 a 10 minutos para a formação da luz do trombo plaquetário no vaso
rompido, são utilizadas pinças hemostáticas.
Hemostáticos locais absorvíveis
● Esponja de fibrina= plasma humano, fibrinogênio. Fibrinol®
● Celulose Oxidada e regenerada= age como coágulo.Surgicel®
● Esponja de colágeno liofilizada= absorve 45x seu peso em sangue. Hemospon®,
Gelfoam®
Hemostasia definitiva
● ligadura (seletivo/não seletivo ou em massa)
● termocoagulação (monopolar, bipolar) - direta e indireta
Ligadura
Consiste na obliteração da luz de um vaso sanguíneo através de sutura com fios não
reabsorvíveis. Utilizada em vasos de maior calibre como a artéria facial. O vaso é pinçado
com duas pinças kellys – feito um nó no vaso em cada pinça e depois cortado no centro.
Termocoagulação
● paciente conectado ao fio terra- permite que a corrente entre no corpo
● ponta cauterizadoradeve tocar apenas o sítio do vaso sangrante- evita
queimaduras
● remover fluidos ao redor do sítio sangrante- diminui perda de calor aumentando a
efetividade
Limitação da hemorragia transoperatória
● Anamnese: coagulopatias congênitas (hemofilia A, B e C) e adquiridas
(anticoagulantes e antiagregantes plaquetários)
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● Solicitar exames laboratoriais:
● TS- (1 a 3 min)
● TC- (4 a 10 min)
● TP- (12,5 a 15,5 s) 70 a 100%
● TTPA- (24 a 45s) inferior a 1,25
● Plaquetas- 140.000 a 500.000/uI
● Conhecimento da anatomia local (evitar incisões em áreas de risco e realizar o
descolamento de retalhos em planos apropriados)
● Proteção dos vasos (instrumentos rotatórios e cortantes).
A técnica de controle hemorrágico depende:
● Tipo de sangramento:
Venoso: tem o fluxo contínuo (lençol).
Arterial: pulsátil com fluxo lançado a alguma distância
Capilar: É difícil identificar a origem do sangramento, pequenos pontos.
● Região do sangramento: tecido mole (compressão desloca o vaso); intraósseo (mais
fácil- auto tampão na parede óssea)
● Relação do vaso com estruturas nobres (nervos não utilizar eletrocoagulação - lesão
irreversível)
Vasos com risco de hemorragia
● Artériae veia facial
● Artéria alveolar inferior (retromolar)
● Artéria palatina descendente
● Artérianasopalatina
● Artéria submentual
● Artériamilo-hióidea
● Artériasublingual
● Plexo pterigóideo
● Artéria alveolar antral
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Síntese
Conjunto de manobras que têm por finalidade unir tecidos divididos por trauma ou
cirurgia, restituindo sua continuidade anatômica e funcional.
● coaptação das bordas
● restituir a função
● cicatrização
● hemostasia
Instrumental de sutura
● Porta agulhas - Mayo Hegar
● Pinças dente de rato
● Tesoura dean / spencer / íris
Agulhas
Tipos de agulhas:
● Quanto a forma: se dividem em corpo, ponta e fundo
● Quanto ao trauma causado: são classificadas em traumáticas e atraumáticas
● Quanto a curvatura: pode ser retas ou curvas
Quanto a forma
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● Agulhas traumáticas: provoca trauma tecidual maior devido a diferença de diâmetro
entre a ponta, corpo da agulha e o fio
● Agulhas atraumáticas: o fio é pré montado, da mesma dimensão da agulha
Agulha traumática Agulha atraumática
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Formas de agulha
Fios de sutura
Características do fio ideal
● Resistência à tração e a torção
● Pequena espessura
● Flexível
● Não promover reação tecidual
Tipos de fios de sutura
● Absorvíveis: Sintéticos, orgânicos= facilmente fagocitados
● Inabsorvíveis: Orgânicos = reação do tipo corpo estranho (vegetal, animal),
sintéticos (metálicos - fio de aço-osteossíntese)
Algodão
● Inabsorvível orgânico vegetal
● Fibras longas de algodão
● Fibras do fruto da planta Gossypium herbaceum
● Resistente; baixo custo
● Branco e preto
● Torcido 0 a 4-0
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Seda
● Inabsorvível orgânico animal
● A partir de filamento de seda natural
● Fio produzido pela larva de Bombyx mori
● Fácil manuseio; elasticidade
● Preta e branca
● Trançada 0 a 8-0
Nylon
● Inabsorvível sintético
● Deslizamento
● Menos flexível
● Mínima reação tecidual
● Incolor e preto
● Monofilamento 2 a 10-0
Aço
● Inabsorvível metálico
● Menos flexível
● Monofilamento 0, 1-0 e 2-0
● Usado nas amarrias maxilomandibulares
● Usado na osteossíntese em fraturas ósseas
Catgut
● Absorvível orgânico
● Serosa do intestino de bovinos e ovinos
● Alta reação tecidual
● Absorção de 7 a 14 dias
● Conservado em solução de isopropanol – maleabilidade
● Torcido 2 a 6-0
● Cromado – absorção lenta - a partir de 28 dias
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Poliglactina (vicryl ®)
● Absorvível sintético
● Copolímero de glicolida + lactida
● Mantém força tênsil durante cicatrização (75% em 14 dias)
● Absorção lenta = 30 dias; completa 60-90 dias
● Sintético = menor reação tecidual
● Incolor e violeta = visível no campo operatório
● Trançado 2 a 8-0
● Monofilamentos – Monocryl®
● Usado na plástica
Espessura dos fios de sutura
maior espessura
12-0 6-0 5-0 4-0 3-0 2-0 1-0 1 2 3
menor espessura
Princípios básicos para a realização da sutura
● Apreender a agulha com o porta-agulhas na metade ou ¾ da distância da ponta;
● Agulha deve penetrar perpendicularmente ao tecido suturado;
● Introduzir a agulha com movimento circular (rotação do pulso);
● Não forçar a agulha contra os tecidos;
● Não apreender a agulha pela ponta ativa;
● Realizar a sutura dos tecidos móvei s em direção aos relativamente fixos;
● Aproximar as bordas da ferida sem tensão;
● Passar a agulha nos tecidos com o auxílio da pinça nos tecidos com o auxílio da
pinça de dissecção (evitar apreender a agulha com os dedos);
● Primeiro ponto no meio da incisão, segundo e terceiro nas extremidades;
● No caso de incisões relaxantes, primeiro ponto no ângulo das incisões;
● O nó cirúrgico deverá sempre ser posicionado lateralmente ao traço da incisão.
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Tipos de sutura
Pontos interrompidos
● Simples ( Coaptação )
● Em “U” (COLCHOEIRO) horizontal ( Sustentação )
● Em “X”
● Em “U” (COLCHOEIRO) vertical -Donatti (+ Coaptação )
Pontos Contínuos
● Contínua simples
● Contínua festonada
● Intradérmica
Ponto simples
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Colchoeiro (U) horizontal
● diminui o número de suturas individuais
● comprime as margens da ferida e faz a reversão de suas margens.
● feita cruzando as papilas, funcionando como duas suturas individuais.
Em X
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Donatti: U vertical
Sutura colchoeiro vertical - Donatti. Indicações:
● Comunicação buco sinusal
● Recobrimento de Enxertos
Contínua simples
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Contínua festonada
● Mantém a tensão por mais tempo
Sutura intradérmica
Remoção da sutura
● Depende da região, cavidade bucal: 7 a 10 dias;
● Antes de remover, fazer antissepsia;
● Tracionar levemente o fio com a pinça, cortando o mais próximo possível da porção
que estava dentro do tecido.
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