Asma e DPOC

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Asma e DPOC
· Caso Clínico 1
*** Apresenta sintomatologia a anos e quadros com pioras correlacionado a coisas específicas como correr, gato, quando acorda, compatível com quadro de Amas, não é compatível com nenhum outro caso de doença pulmonar obstrutiva
*** Tem um agente desencadeador, porém não específico
*** Quadros de melhora (hora está bem, hora está mal) e apresenta piora ao longo dos anos nos quadros de dispnéia, sendo mais persistentes
A) Inflamação (processo patológico básico) crônica (inespecífico)
B) Macroscópico = Espessamento de parede, presença de muco, obstrução da luz do brônquio, espessamento de Curschmann e cristais de Charcot-Leyden, microscópico = hiperplasia de glândulas submucosas, espessamento e fibrose da membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de células muscular, linfócitos e eosinófilos
C) Alérgeno é reconhecido pela célula dendrítica, que apresenta ao Lth2, que libera IL-4 e IL-5, IL—4 estimula Linfócito B que produz IgE, IgE estimula mastócito que libera histamina, IL5 e leucotrienos que causam broncoconstrição, estimulam nervo vago a liberar acetilcolina que também causa broncoconstrição e IL5 faz quimiotaxia para eosinófilo que também libera moléculas pró*inflamatórias broncoconstritoras
· Asma – Não é DPOC, é uma inflamação crônica sempre presente que causa obstrução por causa de broncoconstrição momentânea devido a exposição de algum agente desencadeador
· Distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas.
· Obstrução intermitente (momentâneo) e reversível do brônquios (broncoconstricção) – reversão medicamentosa ou espontânea
· Inflamação crônica dos brônquios
· A broncoconstrição excessiva leva à hipertrofia, hiperplasia e hiperreatividade (força de contração com o passar do tempo) das células da musculatura lisa dos brônquios
Consequência da Inflamação crônica (asma)
· Aumento da secreção mucosa (hiperatividade)
· Fatores genéticos associados à hiperreatividade (sistema imune reage de forma exarcebada) e hiperssensibilidade tipo I – envolve mastócitos (atopia)
· Pode se desenvolver em qualquer fase da vida, mas é mais prevalente abaixo dos 25 anos
· Na infância, maior prevalência entre meninos
· Após a puberdade, frequência discretamente aumentada entre as mulheres
· Alérgenos para iniciar a resposta TH2.
· Inflamação crônica
· Específica (tem estrutura específica, forma granulomas) ou inespecífica (presença de linfócitos)
· Todo processo inflamatório leva a hipertrofia, hiperplasia e aumento de vascularização de algum tecido envolvido (quanto mais tempos, mais ocorre)
· Agentes envolvidos:
- Células musculares – hiperplasia e hipertrofia
- Fibroblasto – hiperplasia e hipertrofia
- Célula caliciforme e glândula mucosa – hiperplasia e hipertrofia com aumento na secreção de muco
· Tipos
· Atópica (fora do lugar)· Outros
- Asma induzida por medicamentos: Ex. Aspirina que bloqueia a via da Cox e ativa Lipoxigenase que produz leucotrienos que são broncoconstritores
- Asma ocupacional: Induzida por substâncias que estão no ambiente de trabalho (ex. plástico, madeira, algodão)
· 
- Relacionada à alérgenos, antígenos específicos
- Hipersensibilidade do tipo I correlacionado a coisas específicas
· Não Atópica
- Alérgenos desconhecido
- Não apresenta hipersensibilidade 
- Quadros desencadeantes distintos 
· Mecanismo de Ação – Asma Atópica → Hipersensibilidade do Tipo I
*** Inflamação crônica (constante)
· Fase Imediata pois acontece em minutos – caracterizada pela secreção dos broncoconstritores
1) Hipersensibilidade à um antígeno específico
2) Antígeno é reconhecido pelas células dendríticas
3) Células dendríticas apresentam o antígeno aos linfócitos T (resposta Th2) – que vai liberar tanto IL-4 quanto IL-5
4) a. - IL-4 se estimula Linfócito B a produzir anticorpos = IgE
- IgE se liga aos seus receptores presentes nos mastócitos e é estimulado
- Mastócito libera moléculas pró-inflamatórias tais como histamina, leucotrienos (C4, D4 e E4) e IL-5 - todos tem função broncoconstritora além de estimular os nervos da região, no caso o nervo vago a liberar acetilcolina que também tem função broncoconstritora
5) IL-5 (liberada tanto pelo Linfócito Th2 quanto pelo mastócito) causa uma quimiotaxia para eosinófilos
*** Em asma sempre tem a presença de eosinófilos
6) Eosinófilos liberam grânulos pró-inflamatórios tais como histamina
· Fase tardia pois acontece em horas – caracterizada com o processo de chegada de moléculas pró-inflamatórias 
*** Ou o paciente tem uma manifestação de fase imediata ou de fase tardia quando exposto ao antígeno alergênico
· Genética
· Um locus de suscetibilidade à asma está localizado no cromossomo 5q, próximo ao grupo de genes que codificam as citocinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 e o receptor de
· IL-4. Entre os genes desse grupo, os polimorfismos no gene IL13;
· Os alelos particulares do HLA classe II;
· O polimorfismo nos genes decodificadores de ADAM33, uma metaloproteinase;
· Variantes dos genes dos receptores β2-adrenérgicos;
· Variantes do gene dos receptores de IL-4 estão associadas à atopia;
· Remodelação das vias aéreas
· Fase Imediata pois acontece em minutos – caracterizada pela secreção dos broncoconstritores
· Fase tardia pois acontece em horas – caracterizada com o processo de chegada de moléculas pró-inflamatórias 
*** Com o passar do tempo as vias aéreas começam a sofrer hipertrofia e hiperplasia, alterando assim a luz do brônquio
· Macroscopia
· Pulmoes hiperinsuflados devido a uma broncoconstrição que levou ao óbito, pois o ar entrou e não conseguiu sair – indicativo de morte por asma 
· Pequenas áreas de atelectasia
· Oclusão de brônquios e bronquíolos por tampões mucosos espessos e pegajosos, que geralmente contêm epitélio descamado
· Presença de Muco
· Espessamento das paredes
1 – Mucosa
2 – Músculo
3 – Submucosa 
(Contém glândulas)
4 – Cartilagem
5 – Adventícia
· Cristais formados por proteína Galectina 10 secretada por eosinófilos
· Eosinofilia
· Espiral firmado por muco
· Microscopia 
*** Resultante da Remodelação Brônquica – Decorrer dos anosEspessamento da Membrana Basal
· Espessamento da membrana basal
· Infiltrado inflamatório rico em eosinófilos
· Espessamento da parede das vias aéreasNeovascularização
Eosinófilos e Linfócitos
· 
· Aumento da vascularização submucosa
· Hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas
· Aumento das células caliciformes
· Hipertrofia e/ou hiperplasia do músculo da parede brônquica
· Fibrose abaixo da membrana basal (devido à deposição de colágeno tipos I e III)
· Infiltrado inflamatório
· Aumento do tamanho das glândulas submucosas e no número de células caliciformes das vias aéreas
· Manifestações Clínicas
· Tosse;
· Dor torácica/ sensação de aperto no tórax;
· Dificuldade para respirar/dispnéia;
· Chiado audível;
· Respiração curta;
· Cianose;
· Taquicardia;
· Sensação de desmaio;
· Reversíveis, pelo menos em parte, espontaneamente ou por tratamento;
· Estado de mal asmático, o paroxismo persiste por dias ou mesmo semanas;
· Diagnóstico: obstrução do fluxo aéreo (a partir dos níveis basais), dificuldade na exalação (expiração prolongada, sibilos), eosinofilia no sangue periférico e o achado de eosinófilos, espirais de Curschmann e cristais de Charcot-Leyden;
· DPOC
· Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição que é caracterizada pela progressiva obstrução ao fluxo de ar, em grande parte irreversível, normalmente associada com o tabagismo;
· Comumente os termos usados bronquite crônica e enfisema;
· Estima-se que cerca de 10% da população maior de 45 anos, nos EUA, apresente alguma obstrução ao fluxo de ar de moderada a grave;
· 3ª causa de morte e 5ª causa de anos vividos com incapacidade
A) 
B) 
· Enfisema – Caracterizado pela presença de ar nos pulmões, preso, não consegue sair aumentando a resistência pulmonar 
· Deriva do grego emphñsema = insuflado
· Presença de ar ou outro gás nos tecidos
· Enfisema pulmonar - presença de ar nos pulmões
· Enfisema pulmonar caracteriza-se pelo aumento permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolosterminais, acompanhado por destruição de suas paredes sem fibrose significativa.
· TiposCausam uma obstrução clinicamente significativa do fluxo aéreo
· Enfisema centroacinar (centrolobular)
· Enfisema panacinar (panlobular)
· Enfisema acinar distal
· Enfisema irregular
· Enfisema centroacinar (centrolobular) 
· 95% dos casos 
· Tabagismo (o mais relacionado)
· Ocorre de forma central atingindo o bronquíolo respiratório e alguns alvéolos, com a parte final dos alvéolos chamada de parte distal dos alvéolos estará preservada Brônquios
*** Ácino = conjunto de bronquíolo respiratório + saco alveolar (conjunto de alvéolos) 
· Enfisema panacinar (panlobular)
· Toda a região desde os bronquíolos respiratórios até os alvéolos terminais sendo afetada de forma homogenia
· Relacionada à ausência de uma antiprotease (inibidor de protease) chamada de α1-antitripsina – produzida no fígado (genética)
 Enfisema acinar distal
· Atinge a parte distal e preserva a parte central
· Mais perto da pleura, podendo formar bolhas grandes com grande chance de se romper causando um pneumotorax 
*** Pneumotorax espontâneo em jovens
· Enfisema irregular
· Atinge qualquer área enquanto outras não, sem nenhum padrão específico
· Correlacionado com processos cicatriciais, doenças inflamatórias curadas
· Não são tão grandes por estarem relacionados com áreas cicatriciais
· Enfisema bolhoso
· Formação e bolhas visíveis macroscópicamente
· Pode aparecer por qualquer tipo de enfisema relacionado acima
· Enfisema acinar distal tem mais chance de formar os enfisema bolhoso e consequentemente pode se romper causando um pneumotorax
*** Antracose – pigmentação preta causada por partículas de carvão, observada em mineiros, populações de grandes centros urbanos ou de áreas poluídas, além de fumantes.
· Etiopatogenia
1) Principal quadro causador de enfisemas é o tabagismo
2) As substâncias do tabaco causam uma quimiotaxia e ativação de macrófagos alveolares e neutrófilos
3) Macrófagos alveolares e neutrófilos secretam proteases como por exemplo a elastase
4) Elastase degrada elastina (principal componente da matriz extracelular que faz com que o pulmão seja elástico)
5) Fígado produz antiprotease inibidor de elastase que é chamada de α1 antitripsina, porém alguns pacientes tem deficiência na produção dessa enzima, expondo a elastase nesses processos inflamatórios, além disso os próprios radicais livres liberados pelo tabaco inibe a ação da α1 antitripsina
6) O stress oxidativo vai exacerbar a resposta inflamatória onde são liberadas citocinas tais como IL8, LTB4 (leucotrieno 4) e TNF-α, que recrutam mais neutrófilos, exacerbando a resposta inflamatória
 	
· Macroscopia
· Hiperinsuflado
· Grandes vesículas ou bolhas, a região apical geralmente é mais afetado e são mais características do enfisema irregular secundário à cicatrização e do enfisema acinar distal.
· Microscopia
· Aumento dos espaços aéreos
· Dilatação dos alvéolos e ductos alveolares
· Destruição dos septos alveolares (por onde passam os vasos e contém os pneumócitos), sem fibrose – com menos vasos, aumenta a resistência pulmonar, podendo levar o paciente ao óbito – cor pulmonale
· Pigmento antracótico
· Destruição dos septos alveolares.
· Antracose
· Agravamento do enfisema - podem ter também inflamação das pequenas vias aéreas geralmente associada com as seguintes mudanças:
*** O diagnóstico inicial de enfisema se dá de bronquíolo respiratório para baixo, quando ocorre o agravamento ele pode estender a inflamação aos brônquios (bronquite) = enfisema com bronquite
· Hiperplasia de células caliciformes, com rolhas de muco obstruindo a luz.
· Infiltrados inflamatórios nas paredes brônquicas constituídos por neutrófilos, macrófagos, linfócitos B (às vezes formando folículos) e linfócitos T.
· Espessamento da parede bronquiolar devido à hipertrofia de músculo liso e fibrose peribrônquica. 
· Em conjunto, essas alterações levam ao estreitamento da luz bronquiolar e contribuem para a obstrução das vias aéreas.
· Manifestação Clínica· Cianose
· Taquicardia, coração tenta compensar a resistência do fluxo sanguíneo na destruição alveolar 
· Indivíduos com EPA tem alta complacência pulmonar e baixa elastância – chamado de soprador rosado
· Complicações
· Hipoxemia leve – grave
· Hipercapnia
· Pneumotórax espontâneo
· Enfisema mediastinico (ar entre os pulmões)
· Cor- pulmonale
· Dispneia
· Tosse
· Cansaço progressivo
· Chiado no peito
· Perda de peso devido a expiração forçada podendo até ser confundido com neoplasia
· fr aumentada
· Sibilos (assobio) expiratórios
· Estertores (chiado) grossos
· Esforço respiratório
· Tórax “em barril” – paciente fica mais encurvado para facilitar a expiração, peito para frente, hiperinsuflado 
· Bronquite Crônica – tosse seca por mais de dois anos e tosse secretiva nos últimos três meses
· Bronquite crônica e definida clinicamente como tosse persistente com produção excessiva de muco na maioria dos dias de um período de três meses, por pelo menos dois anos consecutivos.
· Causada pela exposição prolongada a agentes irritantes inalados, produtos do tabaco, poluentes atmosféricos.
· Inflamação das vias aéreas e do parênquima pulmonar secundaria a esses agentes e a responsável pelas alterações estruturais, clinicas e funcionais.
· Quadros obstrutivos mais intensos associados ao Enfisema
· Tosse e expectoração são as características mais importantes;
A
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1) Elastase e as moléculas pró-inflamatórias induzem a hipertrofia, hiperplasia das glândulas mucosas e células caliciforme e hipersecreção de muco
· Mecanismo
2) Cigarro e suas substancias e a poluição provocam a inflamação devido à agressão as células epiteliais e o stress oxidativo que afeta os macrófagos alveolares
3) Células epiteliais secretam TGFβ (fator de crescimento de fibroblasto) EGF (fator de crescimento que estimula a hipertrofia e secreção das células mucosas) além de citocinas entre elas IL8, TNFα e LTB4 (leucotrieno 4) que também são secretadas por macrófagos alveolares
4) Citocinas ativam TCD8 (presentes na bronquite crônica), neutrófilos que secretam mais quimiocinas e proteases (elastase), histamina e IL13
*** Caracterização da bronquite se dá pela resposta inflamatória inicialmente mediada pela alteração epitelial e ativação de macrófago alveolar, ocorrendo secreção de moléculas pró-inflamatórias que induz a ativação de fibroblastos (hipertrofia e hiperplasia) e ativação de células inflamatórias TCD8 e neutrófilos que produzem proteases, histamina e IL13 induzindo hipertrofia, hiperplasia de glândulas e células caliciformes e aumento na quantidade de muco secretado
· Macroscopia
 
· Microscopia
· Fibrose da parede brônquica e acumulo de macrófagos pigmentados
· Antracose e infiltrado mononuclear na parede brônquica 
· Acumulo de muco e fibrose
· Espessamento da camada de glândulas mucosas
· Metaplasia escamosa do epitélio pulmonar
· Manifestações Clínica
· Tosse produtiva persistente
· Cansaço progressivo 
· Chiado no peito
· fr aumentada ou normal
· Sibilos expiratórios
· Estertores grossos
· Esforço respiratório
· Cianose – Soprador azul
· Taquicardia
· Pletora facial
· Complicações
· Hipoxemia leve – grave;
· Hipercapnia;
· Maior susceptibilidade a infecções;
· Cor- pulmonale (mais comum na bronquite crônica que no enfisema)