LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
É uma doença inflamatória crônica de etiologia auto-imune que acomete diversos órgãos e sistemas, de todas as doenças do colágeno é a que mais pega o sistema como um todo, e por isso ele sempre entra em diagnostico diferencial em quadros infamatórios arrastados em pacientes jovens. É uma doença crônica que não tem cura, mas tem períodos de exacerbação e remissão. Acomete principalmente mulheres jovens. 
A etiologia exata é desconhecida, a gente sabe que esta acompanhada a alguns fatores genéticos como o HLA DR1, e se sabe que a doença surge a partir de gatilhos ambientais. Existem tambem o LES induzido por drogas como hidralazina, isoniazida, carbamazepina e procainamida. Os fatores ambientais que são o gatilho para que o LES aconteça nos pacientes podem ser diversos como agentes infecciosos (principalmente vírus), drogas, radiação ultravioleta (a exposição ao sol faz com que a doença piore nos pacientes que já apresentam o quadro clínico da doença), tabaco e desregulação hormonal. 
Nos pacientes que tem predisposição genética tem uma predisposição a uma ineficiência do apoptose celular, então o gatilho faz com que o que era propensão vira realidade. Quando as células que já não tem utilidade para o organismo que deveriam ser destruídas pelos macrófagos, os corpos apoptóticos não conseguem digerir e destruir as células que deveriam ser destruídos, esse corpos por sua vez servem de antígeno e que fazem os autoanticorpos se ligarem e isso faz com que tenha uma resposta celular enorme contra o organismo. 
Quando eu tenho a desregulação imune eu vou ter uma perda do auto tolerância do meu sistema, isso vai levar a uma ativação de linfócitos B, que faz com que aconteça a produção de autoanticorpos e isso vai gerar os imunocomplexos. Os imunocomplexos podem agir se depositando nos tecidos como na nefrite, que vai se depositar no sistema renal, ou pode ativar o sistema complemento que vai induzir o processo inflamatório no corpo todo. O linfócito T não tem função nenhuma, na verdade tem uma disfunção, ele não age muito, e isso faz com que o paciente fique imunodeprimido e acredita que seja por essa disfunção do linfócito, independente do paciente estar em atividade da doença ou não. 
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Temos queixas sistêmicas no paciente. As MANIFESTAÇÕES GERAIS são geralmente as primeiras queixas do paciente que inicia o quadro de lúpus, vem com febre, fadiga, anorexia, perda ponderal, mialgias. As MANIFESTAÇÕES CUTANEAS é bem comum e acontece em quase 80% dos pacientes e tem três apresentações clinicas diferentes como aguda, subaguda e crônica, mas vale lembrar que são lesões diferentes, são os processos inflamatórios diferentes, são marcadamente diferentes e não uma evolução da doença. As lesões agudas são as mais frequentes em que o paciente apresenta uma mancha eritematosa que é o rash malar na face que tem forte exposição ao sol e o rash cutâneo que aparece no corpo todo, geralmente em áreas que tem exposição ao sol. Na Subaguda os pacientes apresentam uma borda mais elevada e centro de pele normal, são chamadas de lesões anulares que tambem tem uma relação a exposição ao sol. No quadro clínico Crônico o paciente vai apresentar lesões discoides, e geralmente acometem o folículo piloso e o paciente pode ter alopecia (perda do cabelo) O paciente pode ter as três apresentações clinicas ao mesmo tempo. 
· O paciente apresenta Lupus Tumidus que são lesões infiltrativas com intenso edema, que acomete face, e o paciente fica todo inchado. A paniculite lupica tambem pode acontecer. O paciente vai ter uma fotossensibilidade maior, e apresenta ulceras orais.
· Quando o paciente tem vasculite geralmente são de pequenos vasos e o paciente vai apresentar o fenômeno de Reynaud (diminuição da perfusão para as extremidades)
As MANIFESTAÇÕES MUSCULO-ESQUELETICAS, é basicamente uma poliartrite levando a uma intensa artralgia que pode lembrar AR, mas não faz a erosão e não deforma. Os pacientes podem ter a Artropatia de Jacould que é causada por uma frouxidão pelos ligamentos dos tendões e isso faz desvios da articulação. Os pacientes podem ter mialgia e fraqueza muscular. As MANIFESTAÇÕES RENAIS, é bem comum ter lesão renal nesses pacientes. As manifestações podem ser em pacientes que apresentam edema e HAS, o paciente ainda não desenvolveu ainda a hematúria ou proteinúria, mas já começa a fazer um discreto edema e inicia a hipertensão arterial, por que a oligúria só vai aparecer quando já tem uma disfunção glomerular mais intensa. O paciente vai apresentar urina espumosa por conta da proteinúria (>0,5g), pode ter hematúria na urina, ou a hematúria microscópica, mas que indica agressão ao rim, por isso que a gente precisa fazer o sumário de urina para ver se já tem algum grau de lesão glomerular. 
As MANIFESTAÇÕES CARDIACAS não é muito comum como as renais, o paciente vai apresentar principalmente miocardite ou endocardite que parece que faz uma vegetação que parece ser por infecção, mas na verdade é um imunocomplexos que se forma na válvula. Podemos ter vasculite que pode gerar a doença arterial coronariana. Esse vaso persistentemente inflamado pode levar a uma placa ateroma se formar nas artérias desses pacientes e gerar um IAM. As MANIFESTAÇÕES PULMONARES podemos ter envolvimento do parênquima pulmonar como pneumonia e hemorragia alveolar, ou da pleura e pode ter pleurite secundário ao derrame pleural, fibrose pulmonar e os pacientes vão apresentar dor torácica, tosse, dispneia e hemoptoicos. As MANIFESTAÇÕES NEUROLOGICAS vão desde o SNP ao SNC. O paciente pode ter uma meningite asséptica, pode ter AVC por conta da vasculite do SNC, o paciente vai se queixar de cefaleia tensional e nesses pacientes é uma cefaleia muito intensa que não melhora com analgesia e isso nesses pacientes é por conta da vasculite. Os pacientes podem ter distúrbios de movimentos como a coreia (movimentos desordenados e involuntários de braço e tronco), pode ter mielite transversa por envolvimento da medula, pode ter convulsões, e quadros psicológicos como delirum, psicose, transtornos de humor e ansiedade. 
Nas MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS o paciente vai ter anemia, plaquetopenia, e leucopenia que pode ser por uma neutropenia ou linfopenia, vamos ver mais frequentemente a anemia de doença crônica, mas a mais grave é anemia hemolítica que o paciente vai ter anticorpo contra a hemoglobina. Pode ter uma aplasia medular gravíssima e linfadenopatia. 
· CONDIÇÕES ASSOCIADAS:
Ele pode vim associado a outras doenças auto-imunes e a gente chama de doença mista do sistema conectivo. Pode estar relacionado a AR, a síndrome de Sjogren. Pode ser associado a drogas e paciente que usa um anti TNF e depois desenvolve o LES, é uma das drogas que mais causam lúpus. Se a gente suspende essas drogas, depois de três meses o paciente tende a melhorar.
O lúpus neonatal é quando o anti SSA atravessa a placenta e faz com que o bebe desenvolva o Lúpus, principalmente cutâneas e hematológicas, mas em algumas situações eles podem fazer um imunocomplexos no nósinoatrial e isso leva a um bloqueio ainda no útero e isso pode levar a um aborto espontâneo. A gente precisa saber se a paciente tem lúpus durante a gestação para ter uma noção se a paciente aparece um anti SSA. A gravidez por si só já é um fator de piora do lúpus pelo aumento hormonal e o lúpus tambem é fator de risco para um desfecho ruim da gravidez. No momento que o anticorpo SSA é encontrado a gente precisa ficar fazendo ecocardiograma no bebe para ver se tem o bloqueio, o tratamento é uso de corticoide e que ele atravesse a membrana placentária e o melhor é o mexametasona. Se não resolver com o corticoide é necessário fazer uma cirurgia intraútero ou então uma cesária de urgência. É uma condição grave e que deve ser acompanhada de perto. 
A síndrome do anticorpo antifosfolipede o paciente produz o anticorpo anticardiolipina que são contra o fosfolipide (temos no endotélio vascular), o paciente faz um anticorpo contra um componente da membrana vascular e isso faz comque os eventos trombóticos sejam mais comuns. Ele pode fazer tromboses arteriais e venosos, o que não é comum, geralmente não estão associados. Na SD AC antifosfolipide isso é extremamente comum. Se a paciente esta gravida, isso pode gerar a uma complicação na gestação (descolamento de membrana, placenta previa, hipertensão placentária) e até abortamento. Os pacientes fazem plaquetopenia e isso dificulta o tratamento por que geralmente pacientes com eventos trombóticos se usa medicação para aumentar a osmolaridade do sangue e quando o paciente ainda tem uma plaquetopenia essa terapia fica mais difícil de ser feita, acredita-se que esse anticorpo se liga a plaqueta e isso a destrói. Vamos dosas a anticardilipina e o anticoagulante lúpico.
· DIAGNÓSTICO:
São critérios, e é necessário ter pelo menos 4 desses para a gente analisar a clínica.
1. RASH MALAR;
2. RASH DISCOIDE;
3. FOTOSSENSIBILIDADE;
4. ULCERAS ORAIS;
5. ARTRITE;
6. SEROSITE: PLEURITE E PERICARDITE;
7. NEFRITE;
8. ALTERAÇÕES NEUROLOGICAS;
9. ALTERAÇÕES HEMATOLOGICAS;
10. ALTERAÇÕES IMUNOLOGICAS;
11. FAN POSITIVO;
· EXAMES LABORATORIAIS:
Vamos fazer VHS e PCR e traz relação com a atividade da doença. E sempre pedir um hemograma e sumario de urina, vamos usar sempre, tanto no diagnostico, quanto no acompanhamento. 
FAN: Para a gente dosar esse anticorpo eu preciso que ele reaja contra um antígeno. Hoje em dia vamos usar a cultura de células (hep2) que é de tumor de laríngeo tem uma quantidade maior de antígenos e utilizamos para dosar o anticorpo. O que a gente faz é pegar o soro do paciente e juntar com essa cultura, quando vamos analisar se há uma resposta imunológica, ai vamos ver os padrões que ele reage, que pode ser FAN reagente NUCLEAR, NUCLEOLARES, CITOPLASMÁTICOS E MITOTICO. Quando temos o pontilhado fino vamos ter pacientes sadios que não apresentam a doença, mas tem FAN positivo, quando temos o padrão grosso e o padrão homogêneo indica que a pessoa ou tem a doença ou tem uma tendência bem grande de desenvolver a doença. Então se o paciente é assintomático, eu não vou tratar obviamente, mas se tem esse padrão mais da doença, vamos estar sempre acompanhando por que a qualquer momento a doença pode se desenvolver. 
ANTI SM: Especifico para LES;
ANTI DNA (dupla hélice): RIM;
ANTI DNA (hélice simples): induzido por drogas;
ANTI SSA: lúpus neonatal;
ANTI SSB: lúpus subagudo;
ANTI RNP
EXAMES ESPECIFICOS:
Vamos fazer esses exames de acordo com o orgaão envolvido e com a sintomatologia do paciente.
RIM: Proteinuria 24h, ureia e creatinica;
PULMAO: RX e TC de tórax;
CORAÇÃO:RX, ECO, ECG;
SNC: TC, RM de crânio e líquor;
· TRATAMENTO:
Corticoide:
Vamos fazer uma dose dependente do órgão envolvido. Se for um órgão não nobre a gente pode fazer uma dose baixa (20-40mg) que é pulso terapia (corticoide venoso) com metipredinisolona. A medida que ele vai melhorando vamos fazendo o desmame. Temos que ter cuidado por que os pacientes com uso continuo de corticoide tem que ter cuidado com osteoporose, obesidade, dislipidemia, HAS e DM. 
Antimalárico: 
Vamos usar a hidroxicloroquina em todos os casos. Um dos fatores de melhora e protetores é o uso da cloroquina para os pacientes com Lupus, e isso tem relação com a diminuição da formação e instabilidade da placa e isso faz com que o fator de proteção seja alto pois previne os eventos cardiovasculares. 
Imunossupressores:
Se o paciente tem artralgia mesmo com uso da cloroquina, vãos usar o metrotrexate (MTX) para tratar lúpus. Vamos usar a ciclosfamida em pacientes que apresentam vasculite mais grave e o micofenolato mofetil a gente usa mais em pacientes com tendência a lesão glomerular. 
A uns 20 anos atrás a mortalidade da doença acontecia por conta da própria atividade da doença, com a efetividade do tratamento essa causa de mortalidade caiu bastante, e então o lúpus se tornou uma doença crônica e agora a causa de morte do lúpus é a doença cardiológica como complicação da doença. São pacientes que são hipertensivos, que precisam fazer uso continuo de antibióticos, muitos precisam de dialise ou transplante renal, enfim o tratamento também é reduzir as comorbidades da doença. 
Em casos mais graves e pacientes que não respondem a imunossupressores mais utilizados, vamos usar rituximabe e belimumabe, não temos um bom imunobiológico que mudou a vida do lúpus, mas estamos investigando. Podemos usar plasmaferese e imunoglobulina tambem para auxiliar esse tratamento. 
Temos que fazer todo o suporte psicológico para esses pacientes, principalmente com os grupos de apoio de pacientes que tambem tem lúpus. Lembrar sempre de ter um fator de proteção (>30FPS) com o uso de protetor solar. A gente tem que lembrar para essa paciente que, caso ela tenha o desejo de engravidar, que isso aconteça num momento de remissão da doença, se isso não acontecer a gente indica a contracepção e se for contraceptivo hormonal vamos indicar o só com progesterona por que o estrógeno aumenta o risco trombótico. Vamos fazer uma dieta e condicionamento físico em dia por que tem risco maior de doença cardiovascular.