Síndrome Sjögren

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Síndrome Sjögren 
Reumatologia
Eliane Costa 
Acadêmica 7º período
Medicina UFPEL
 
Introdução
Doença sistêmica inflamatória crônica, de provável etiologia auto-imune
As glândulas lacrimais e salivares  xeroftalmia e xerostomia 
Pâncreas, glândulas sudoríparas, glândulas mucosas dos tratos respiratório, gastrointestinal e urogenital
Epidemiologia
♀ 4ª A 6ª década de vida
7:1 (negros) até 27:1( Ásia)
Pode afetar adolescentes e adultos jovens , assim como homens
Fenótipo : geolocalização e etnia
Epidemiologia 
Vírus Epstein-Barr
 CMV
Herpes vírus humano 
Vírus da hepatite 
Helicobacter pylori
 Linfoma maligno de células B 
 tipo não-Hodgkin
População sadia 
Fisiopatologia
insultos ambientais como as infecções virais. 
disparam imunidade inata e determinam o estágio das inflamações glandulares persistentes. No caso de SS primária, as vias imunes inatas relevantes incluem as células epiteliais ativadas e as células dendríticas. As células epiteliais suprarregulam a expressão do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) classe II e as moléculas coestimuladoras na superfície celular, habilitando-as a atuar como células acessórias apresentadoras de antígenos e a estimular a ativação das células T. 
As células epiteliais também são fontes ricas de citocinas pró-inflamatórias cuja função é amplificar a resposta inflamatória. 
As células T ativadas percorrem desde a circulação até as vênulas endoteliais altas (HEVs) no interior do microambiente das glândulas salivares, onde estimulam outras células imunes. As células dendríticas plasmacitoides das glândulas salivares produzem quantidades abundantes de interferon tipo 1 e do fator de ativação de células B (BAFF). Em particular, o excesso de produção de BAFF estimula o desenvolvimento de estruturas que se assemelham ao centro germinal, que consiste de agregados de células B circundados por uma bainha de células T. A presença de células T auxiliares tipo 1 (Th1) e de células Th17 cria um estímulo inflamatório constante e ajuda as células B a se diferenciarem em células formadoras de anticorpos. Os macrófagos também segregam fatores pró-inflamatórios que amplificam a resposta inflamatória crônica.
Figura 1 - Patogênese da SS primária. Postula-se que as vias que iniciam a inflamação nas glândulas salivares sejam insultos ambientais como as infecções virais. Esses fatores ambientais disparam imunidade inata e determinam o estágio das inflamações glandulares persistentes. No caso de SS primária, as vias imunes inatas relevantes incluem as células epiteliais ativadas e as células dendríticas. As células epiteliais suprarregulam a expressão do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) classe II e as moléculas coestimuladoras na superfície celular, habilitando-as a atuar como células acessórias apresentadoras de antígenos e a estimular a ativação das células T. As células epiteliais também são fontes ricas de citocinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral [TNF], interleucina-1 [IL-1] e IL-6) e quimiocinas (CXCL9, CXCL10, CXCL12) cuja função é amplificar a resposta inflamatória. O aumento na expressão de Fas e do ligante Fas (FasL) na superfície das células epiteliais também contribui para sua morte, limitando a reserva secretora das glândulas. As células T ativadas percorrem desde a circulação até as vênulas endoteliais altas (HEVs) no interior do microambiente das glândulas salivares, onde estimulam outras células imunes. As células dendríticas plasmacitoides das glândulas salivares produzem quantidades abundantes de interferon tipo 1 e do fator de ativação de células B (BAFF). Em particular, o excesso de produção de BAFF estimula o desenvolvimento de estruturas que se assemelham ao centro germinal, que consiste de agregados de células B circundados por uma bainha de células T. A presença de células T auxiliares tipo 1 (Th1) e de células Th17 cria um estímulo inflamatório constante e ajuda as células B a se diferenciarem em células formadoras de anticorpos. Os macrófagos também segregam fatores pró-inflamatórios que amplificam a resposta inflamatória crônica.
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		Etiologias da SS
	SS primária 	Doença primária das glândulas exócrinas
	SS simulada
	Doenças granulomatosas 
(sarcoidose e tuberculose)
Amiloidose
Neoplasias (linfoma)
Hiperlipidemia do tipo V
	SS associada	AR 7%
 LES 11-19%
 Esclerose sistêmica progressiva
 Esclerodermia
 Doença de Graves
Doença de Still
	SS secundária	Infecção crônica por HCV (países mediterrâneos)
Infecção pelo HTLV-I (países asiáticos)
Infecção pelo HIV
Doença do enxerto versus hospedeiro
Síndrome eosinofílica
Lesão por irradiação
Ressecamento relacionado com medicação 
Sarcoidose
Miopatias infl amatórias
Doenças auto-imunes de órgãos específi cos
Cirrose biliar primária
Tireoidite auto-imune
Esclerose múltipla
Diabetes melito
SS secundária 
Manifestações clínicas
Síndrome seca 
	Sindrome seca 
	Órgão	 Manifestação 
	Boca 	Ressecamento oral (xerostomia-95% ),dolorimento, cáries, doença periodontal, candidíase oral e edema parotídeo
	Olhos 
	Ceratoconjuntivite (KCS)
Ressecamento ocular(xeroftalmia),fotossensibilidade, eritema, fadiga ocular ou redução da acuidade visual , úlceras de córnea, conjuntivite 
	Nariz e garganta 	Ressecamento nasal e tosse crônica
	Pele 	Ressecamento cutâneo, púrpura palpável,lesões policíclicas associadas ao anti-Ro e lesões urticariformes 
Edema de Glândulas parótidas e submandibulares
em 10 a 20% unilateral bilateral
 
 ou ausência de secreções 
 glandulares do trato
 respiratório 
 
Glândulas exócrinas da pele 
Ressecamento da vagina 
 e da vulva 
Dispareunia
e prurido 
 Xerodermia
Ressecamento do nariz, garganta e da traquéia
Rouquidão + tosse crônica seca
MANIFESTAÇÕES EXTRAGLANDULARES
	SINTOMAS GERAIS	ARTICULAÇÕES/MÚSCULOS	PELE
	Febre
Dor generalizada
 Fadiga
Fraqueza
Distúrbios do sono
	Artralgias generalizadas (em 25 a 75%) 
Artrite simétrica intermitente das pequenas articulações
Deformidade articular e erosões são raras
Miopatia clínica
Miosite subclínica.
	Vasculite linfocítica ou neutrofílica.
Púrpura palpável, urticária e máculas ou pápulas eritematosas + crioglobulinas em 30% dos pacientes
anti-Ro/SS-A lesões cutâneas policíclicas, fotossensíveis 
	PULMÕES	CARDIOVSCULAR 	TGI / FÍGADO
	Ocorre no início, logo
após a apresentação clínica da doença
A positividade do anticorpo anti-Ro é FR	Fenômeno de Raynaud, com prevalência de 13%
Derrame pericárdico é raro 	Motilidade esofagiana alterada, gastrite crônica e má absorção
Função hepática podem estar elevadas
Hepatite C associada cirrose biliar primária
Hepatite auto-imune do tipo 1 e colangite auto-imune ou esclerosante. (RAROS )
MANIFESTAÇÕES EXTRAGLANDULARES
	Acometimento neurológico 	 OUTROS ACHADOS
	Polineuropatia mista
Neuropatia sensorial isolada
Mononeurite múltipla
Trigêmeo (V), vestibulococlear (VIII) e e facial (VII)
Lesões assintomáticas da
substância branca	33% Doença da tireóide
Perda sensorineural da audição em 25% 
Depressão e ansiedade
MANIFESTAÇÕES EXTRAGLANDULARES
Quando suspeitar de SS ?
Sintomas diários de olhos secos e/ou boca seca > 3 meses
 Aumento de glândula parótida 
Aumento inexplicado de cáries dentárias 
AUMENTO sorológicos específicos :
Anti-Ro/SSAcom ou sem anti-La
Anticorpos SSB 
FR
Hiperglobulinemia
Diagnóstico 
Características clínicas
(Anamnese+ Exame físico)
Características laboratoriais
Exclusão de outras causas 
Clínico 
como é feito ?
Diagnóstico
Secura ocular
 avaliação oftalmológica 
Secura oral 
Anormalidades 
 glandulares
Teste de Schirmer em qualquer um dos olhos <5mm/5’ ou coloraão ocular anormal
Teste anormal de Saxon ou sialometria total
RM
US ( Sensibilidade 55-33%)
Especificidade 93-98% )
Cintilografia de parótida
Sialografia de contraste 
Diagnóstico
Evidência Sorológica 
e histopatológica 
Anticorpos anti-Ro/SSA
Com ou sem anticorpos anti-La/SSA2. ANA ≥1 :320 por imunofluorescência + FR positivo
Ou presença de padrão de coloração de centrômero no teste ANA
2. Biopsia positiva gl salivares
3. Sialadenite linfocítica focal com score de foco ≥ 1
4. Doença reumática sistêmica
5. Miopatia inflamatória idiopática 
Quando realizar biópsia da glândula salivar ?
Sem evidência de autoimunidade sistêmica 
Única evidencia para autoimunidade sistêmica é teste anti-Ro/SSA fracamente positivo 
Presença de anticorpos anti-La/SSB na ausência de anticorpos anti-Ro/SSA
Definir diagnostico alternativo (sarcoidose, amiloidose , doença relacionada a IgG4-RD
Informar prognostico da doença 
Diagnóstico 
Deve-se avaliar 
Paciente com FR : Hepatite C , HIV e vírus linfotrópico de células T humanas tipo I
Obter nível sérico de IgG4 pois é comum em aumento de gl submandibulares sem aumento de gl. parótida 
Possível sarcoidose = RX de tórax 
Diagnóstico
Teste laboratoriais pode vim alterados na SS :
Leucopenia
VHS elevado
Trombocitopenia 
Anemia 
Hiperglobulinemia 
Proteinuria e ou hematúria 
Critérios de classificação 
Diagnóstico diferencial 
Síndrome sicca relacionada a idade
Doença relacioanada com IgG4
Sialadenite linfoepitelial benigna e dacrioadenite 
Linfoma 
Sarcoidose 
Hepatite C
Infecção por HIV
Doença do enxerto contra o hospedeiro 
Doença de Wegener 
REFERÊNCIAS