Cricotireoidostomia e traqueostomia

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Cricotireoidostomia e traqueostomia
Traqueotomia:
A traqueostomia consiste em um procedimento no qual a via aérea é acessada pela traqueia, abaixo da cartilagem cricoide. Esse procedimento normalmente é realizado em situações em que se prevê a necessidade, não exatamente emergenciais, em pacientes que estão com o acesso pela cricotireoidostomia e precisam converter para a traqueostomia (devido ao tempo de acesso) ou pacientes que irão ficar intubados por muito tempo.
É usada para pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada para reduzir o risco de dano à laringe, auxiliar na ventilação e higiene pulmonar e melhorar o conforto do paciente e os cuidados orais. Não há regra fixa quanto ao tempo pelo qual possa ser deixada uma cânula endotraqueal. Alguns laringologistas recomendam a conversão para traqueotomia depois de 3 dias de entubação, embora a maioria considere 2 a 3 semanas como limite. O termo traqueotomia implica formação de uma abertura que se fechará espontaneamente, uma vez retirado o tubo. Este fechamento por segunda intenção geralmente ocorre entre 5 e 7 dias, e o processo de cicatrização não deve ser acelerado por fechamento da pele com suturas devido ao risco de se formar um abscesso nesta ferida altamente contaminada.
Uma traqueostomia permanente deve ser considerada para pacientes com obstrução incorrigível das vias aéreas, aspiração crônica, apneia obstrutiva do sono e ventilação mecânica prolongada.
PASSOS TRAQUEOSTOMIA
· Assepsia e Antissepsia
· Posição
· Incisão da pele
· Dissecção por planos
· Incisão longitudinal ou transversal
O primeiro passo da traqueostomia é o tipo de incisão que será feita na pele. A incisão longitudinal é a mais fácil, enquanto a transversal é mais estética.
· Abertura do platisma e tecido subcutâneo 
Depois são colocados dos afastadores.
· Depois de abrir a fáscia abaixo do músculo platisma, são abertos os músculos pré-tireoidianos
(mm. Esterno-hioideo e mm. esterno-tireoideo).
· É exposta a fáscia pré-traqueal e parede anterior da traqueia, e então é realizada a istmotomia, ou istmectomia, ou pode rebater o istmo da tireoide ou fazer a ligadura das vias infraístmicas.
· É possível acessar a traqueia (abaixo do istmo da tireoide), e nesse momento deve-se revisar a hemostasia (paciente não pode sangrar para dentro da via aérea).
· checar os materiais necessários (testar cuff).
· Fazer a abertura da parede traqueal, entre o 2o e 4o anel traqueal.
· Depois da abertura da traqueia, é passado a cânula com o cuff insuflado, e deve-se fixar o alterações anatômicas.
INDICAÇÕES. 
· Obstrução das vias aéreas
· Intubação orotraqueal prolongada
· Edema devido a queimadura, anafilaxia ou infecções
· Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolarigológicas
· Facilitar aspiração de secreções de vias aéreas baixas
· Tumores
· Prevenção contra sequelas fonatórias ou estenose de traqueia
· Obesidade
· Hipoventilação
· Apneia obstrutiva do sono
 Complicações perioperatórias da traqueotomia 
· Sangramento;
· Aspiração;
· Pneumotórax;
· Pneumomediastino;
· Lesão do nervo laríngeo recorrente;
· Hipoxia. 
Uma das principais complicações desse procedimento é o falso trajeto. A única cartilagem completa da via aérea é a cricoide, assim, a parede posterior do restante da via é membranosa. Com isso, sem o devido cuidado é possível atravessar a parede posterior da traqueia com a cânula e chegar ao esôfago.
Os problemas em longo prazo incluem formação de tecido de granulação na pele e na traqueia, colapso da cartilagem traqueal e obstrução das vias aéreas, além de fístulas arteriais traqueoinominadas e traqueoesofágicas.
 CRICOTIREOIDOSTOMIA
 A cricotireoidostomia é um procedimento realizado através da membrana cricotireoidea, localizada entre a cartilagem tireoide e a cartilagem cricoide. 
 
Existem basicamente três técnicas para realizar a cricotireoidostomia:
· Por punção
· Percutânea 
· Cirúrgica.
 
Cricotireoidostomia por punção
Quando se punciona a membrana cricotireoidea com um jelco. Essa técnica é uma boa escolha para pacientes com dificuldade de intubação, sem ventilação, que já apresenta sinais de parada eminente. Porém, essa técnica não é uma via aérea definitiva, ou seja, apenas serve como uma ponte terapêutica, com menor ventilação.
Cricotireoidostomia percutânea
É realizada através da punção, com um cateter similar a um cateter de acesso venoso central. Essa é a técnica de Seldinger, na qual, a partir da punção da membrana cricotireoidea, é passado um fio guia até a carina, quando o fio irá enfrentar maior dificuldade para evoluir, e então é inserida a cânula de cricotireoidostomia com o mandril pelo fio guia,e então é feita uma pequena incisão na pele para fixar a cânula. O mandril sai por dentro da cânula, por onde entrou. Essa técnica é boa para profissionais habituados em utilizar a técnica de Seldinger para acesso central e não tem treinamento cirúrgico. 
Cricotireoidostomia cirúrgica 
é uma feita ampla incisão longitudinal entre a topografia das cartilagens tireóidea e cricoide, depois da palpação de ambas, após o que deve ser palpado a membrana cricotireoidea diretamente e realizada incisão transversa e divulsão da abertura, para dar passagem à cânula a divulsão pode ser feita como próprio cabo do bisturi, além disso, a cânula de cricotireoidostomia pode ser substituída pelo tubo orotraqueal nos casos de ausência desse material. Normalmente a dificuldade é fazer uma passagem com o tamanho adequado. Após a colocação da cânula, deve-se insuflar o cuff e conectar o dispositivo a um sistema de ventilação. Também pode ser feita a incisão transversa, que é esteticamente melhor, porém ela pode dificultar a visualização das estruturas se feita na altura errada, por isso a longitudinal, apesar de gerar uma cicatriz menos apresentável, ele é mais prática, principalmente porque a cricotireoidostomia normalmente é realizada em pacientes nos quais foi difícil intubar, ou seja, comumente são pacientes obesos, de pescoço curto.
A cânula de cricotireoidostomia difere da cânula de traqueostomia pela altura de inserção, visto que esta é colocada um pouco acima da traqueia,acessando pela membrana cricotireóidea.