AMENORREIA

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1 Gabrielle Nunes 
GINECOLOGIA ENDÓCRINA: AMENORREIA 
 
A amenorreia é um sintoma caracterizado pela ausência de menstruação em uma época da vida em que a mesma 
deveria ocorrer, isto é, no menacme. Tem prevalência de 3% a 4%, excluídas as causas fisiológicas gestação, 
amamentação e menopausa. A amenorreia pode ser classificada em primária ou secundária para descrever 
respectivamente a ausência de menstruação sem a ocorrência de menarca ou após a menarca. 
De acordo com a origem e as manifestações clínicas podemos enquadrá-la como: de curta ou longa duração; de causa 
local ou sistêmica; funcional ou orgânica; primária ou secundária; 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
Consiste na ausência de menstruação, sem nenhum quadro ou evidência de fluxo menstrual prévio. Deve-se ressaltar que 
esses quadros possuem baixa prevalência, cerca de 0,4% das mulheres púberes. 
A FALHA DA MENARCA, ISTO É, AUSÊNCIA DA PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO ESPONTÂNEA, DEVE SER INVESTIGADA QUANDO: 
• A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes; 
• A menarca não ocorreu cinco anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos 10 anos de idade; 
• Meninas em que, aos 13 anos de idade, se verifique completa ausência de caracteres sexuais secundários. 
ALGUMAS SITUAÇÕES DEVEM SER PARTICULARIZADAS: 
• Meninas com características sexuais secundárias presentes antes dos 15 anos, sem menstruar, porém, com dor pélvica cíclica. 
Nessa situação, deve-se iniciar a investigação devido ao risco de obstrução do trato genital; HÍMEN IMPERFURADO 
• Na presença de estigmas genéticos sugestivos, por exemplo, da síndrome de Turner, a investigação é iniciada 
independentemente da idade 
 
AMENORREIA RELACIONADA AO ÚTERO E A VAGINA 
Está relacionado ao útero e à vagina, envolvendo alterações em tais estruturas comprometem a formação da menstruação, 
ou que impedem o extravasamento da descamação uterina. 
HÍMEN IMPERFURADO 
Consiste em uma causa de amenorreia primária, de modo que essa alteração estrutural que bloqueia a saída do fluxo 
menstrual. O sangue não é liberado e consequentemente se acumula, de modo que mulheres nesse quadro apresentam 
dor pélvica mensal e cíclica, que corresponde à menstruação, a qual não será liberada. A esse quadro, dá-se o nome de 
criptomnorreia. A longo prazo, esse acúmulo de fluido pode aumentar o volume abdominal, cursando com distensão 
uterina em decorrência do acúmulo de líquido. 
• Evolução do quadro: hematocolpo > hematométrio > hematossalpinge > hemoperitônio 
• São mulheres com cariótipos e funções ovarianos NORMAIS. 
Complicações: esse acúmulo retrógrado de menstruação pode resultar no desenvolvimento de endometriose, bem como 
de suas complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. 
Atenção: sintomas semelhantes ocorrem nos casos de septo vaginal transverso ou de atresia isolada de vagina. 
SÍNDROME DE ROKITANSKY 
Também é conhecido por agenesia mülleriana, na qual a paciente possui uma anomalia congênita na qual ela nasce sem 
útero, colo uterino, tubas uterinas e terço superior da vagina. Ocorre no período embrionário, no qual os ductos müllerianos 
(que dão origem ao terço superior da vagina, ao colo e corpo uterinos e às tubas uterinas) sofrem um processo de agenesia, 
a qual pode ser total ou parcial. 
• OBS: Os ductos de Müller estão associados também à formação dos rins, de modo que a Síndrome de Rokitansky 
é associada à malformação renal, devendo ser investigada nos casos de pacientes com essa condição. 
 
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Porque as mulheres apresentam caracteres sexuais secundários? Elas apresentam ovários. presentes. Logo, conclui-se que 
a ausência de menstruação não decorre da falta de estímulo hormonal, mas sim pela a ausência da estrutura funcional 
responsável pelo sangramento (útero). 
Tratamento: dilatações vaginais através das velas. 
 
SÍNDROME DE MORRIS 
Consiste em uma causa de amenorreia primária, na qual a paciente possui cariótipo 46, XY (pseudo-hermafroditismo 
masculino). 
Em pacientes com a síndrome de Morris, ocorre um fenômeno chamado de insensibilidade androgênica, no qual o corpo 
do feto possui ausência completa de resposta aos hormônios masculinizantes produzidos durante o desenvolvimento 
intrauterino, em decorrência de mutações nos genes dos receptores de androgênios, levando a um quadro de 
impedimento da ligação normal dos hormônios virilizantes. Nesse caso, a testosterona não gera o seu efeito de converter a 
genitália primitiva para pênis e escroto, resultando no aparecimento de uma vulva externamente. Associado a isso, como 
a paciente não possui um estímulo para a produção dos órgãos genitais femininos, a cavidade perineal não possui útero, 
ovários e os dois terços inferiores da vagina. 
• A paciente não apresenta caracteres sexuais secundários (algumas podem apresentar mamas pela alta conversão 
dos andrógenos em estrogênio), possuindo testículos, os quais geralmente se encontram aprisionados na região 
inguinal. 
APRESENTAÇÃO SÍNDROME DE ROKITANSKY SÍNDROME DE MORRIS 
PADRÃO DE HERANÇA Esporádica Recessiva ligada ao X 
CARIÓTIPO 46 XX 46 XY 
DESENVOLVIMENTO DOS SEIOS SIM SIM 
PELOS AXILARES E PUBIANOS SIM NÃO 
ÚTERO NÃO NÃO 
GÔNADAS SIM (OVÁRIOS) NÃO (TESTICULOS) 
TESTOSTERONA SIM (NÍVEIS FEMININO) NÃO (NÍVEIS MASCULINOS) 
ANOMALIAS ASSOCIADAS SIM NÃO 
 
ALTERAÇÕES RELACIONADAS AOS OVÁRIOS 
SÍNDROME DE TURNER 
A síndrome de Turner consiste em uma anomalia genética na qual a paciente possui cariótipo do tipo 45, X0. Diante da 
falta de um cromossomo X, essa síndrome traz consigo anomalias congênitas que resultam em disgenesia gonadal ou 
falência ovariana prematura, dada a atrésia acelerada dos ovócitos, de modo que as gônadas femininas sejam substituídas 
por uma estria fibrosa. 
SÍNDROME DE SAVAGE OU SÍNDROME DO OVÁRIO RESISTENTE 
 
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É uma síndrome rara em que os ovários possuem mutações quanto aos receptores de gonadotrofinas (FSH ou LH). Desse 
modo, essa insensibilidade ovariana não permite que haja o devido estímulo para que ocorra a produção dos hormônios 
esteroides femininos, impedindo assim, o funcionamento do ciclo menstrual. 
OUTRAS COUSAS 
PATOLOGIAS OU DISTÚRBIOS QUE ACOMETEM À HIPÓFISE 
HIPOPLASIA HIPOFISÁRIA: É uma anomalia congênita em que pode não ocorrer a produção de FSH e LH, ou haver uma 
produção extremamente baixa desses hormônios, assim como os demais hormônios hipofisários. 
PATOLOGIAS OU DISTÚRBIOS QUE ACOMETEM O HIPOTÁLAMO 
SÍNDROME DE KALLMANN: É uma anomalia congênita, nela ocorre a incapacidade de migração do GnRH, cursando 
com anosmia (incapacidade de reconhecer odores), caracterizando-se como uma síndrome genética relacionada ao 
bulbo olfatório, resultante de um distúrbio hereditário ligado ao cromossomo X. 
• Há uma mutação no gene KAL1, o qual codifica proteínas de adesão que são essenciais para a migração normal 
do GnRH e dos neurônios olfatórios. 
A Síndrome de Kallmann está associada à anomalias da linha média da face, como fenda palatina, agenesia renal 
unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, entre outros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AMENORREIA SECUNDÁRIA 
Em mulheres em que a menarca já ocorreu, a ausência de menstruação, denominada amenorreia secundária, deve ser 
investigada quando a menstruação não ocorrer por três meses ou quando ocorrerem menos de nove menstruações ao 
longo de um ano. 
• A PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREIA SECUNDÁRIA É A GESTAÇÃO 
AMENORRÉIA HIPOTALÂMICA AMENORREIA HIPOFISÁRIA 
- Traumatismo crânio-encefálico 
- Irradiação externa 
- Craniofaringioma 
- Adenoma hipofisário 
- Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária 
- Fármacos: antidepressivos metoclopramida 
AMENORREIA OVARIANA AMENORREIA UTERINA ADQUIRIDA 
- Síndrome do ovário resistente (síndrome de savage) 
- Insuficiência ovariana prematura (menopausa precoce) 
- Síndrome de Ashermann 
 
AMENORREIA RELACIONADAAO ÚTERO E A VAGINA 
SÍNDROME DE ASHERMAN 
Consiste em uma causa de amenorreia secundária, caracterizada por um quadro de sinéquia (aderências na cavidade 
uterina) sintomática em decorrência de curetagem uterina ou puerperal, na qual as aderências formadas prejudicam o 
funcionamento correto do útero, levando ao impedimento da menstruação, bem como gerando infertilidade. 
Pode cursar com finas aderências, bandas densas e até obstrução total da cavidade uterina, sendo que esse processo 
patológico acaba por destruir a camada uterina basal, a qual gera o espessamento endometrial a cada ciclo, em resposta 
aos hormônios ovarianos. Desse modo, não há produção do tecido e nem o seu descolamento decorrente da queda de 
progesterona ao final do ciclo. 
Diagnóstico: histerossalpingografia. 
AMENORREIA SECUNDÁRIA RELACIONADA AOS OVÁRIOS 
SÍNDROME DOS OVARIOS POLICÍSTICOS 
Consiste em uma causa de amenorreia primária, bem como a causa mais comum de anovulação crônica com estrogênio 
presente. Desse modo, não ocorre a formação do corpo lúteo, nem a produção de progesterona, de modo que o útero 
permanece sob o estímulo do estrogênio, gerando um quadro de sangramento anormal, com ciclos muito espaçados, 
podendo chegar a mais de seis meses sem a presença de menstruação. 
INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRECOCE 
Processo no qual a ação ovariana seja pequena ou simplesmente não ocorra, aliado à alta dosagem sérica de 
gonadotrofinas, dada a ausência de feedback negativo dos hormônios femininos. Apesar desse envolvimento central, 
ressalta-se que esse quadro resulta de um acometimento primariamente ovariano, não acometendo de forma patológica 
a hipófise ou o hipotálamo. A definição desse distúrbio consiste na perda de ovócitos antes dos 40 anos. 
OUTRAS COUSAS 
 
PATOLOGIAS OU DISTÚRBIOS QUE ACOMETEM À HIPÓFISE 
HIPOTIREOIDSMO 
Decorrente de baixa ação da tireoide, hiperprolactinemia, tumores hipofisários e infecções que alteram a funcionalidade 
da hipófise. 
O mecanismo pelo qual isso ocorre advém do fato que a redução dos níveis séricos de hormônios tireoidianos leva a um 
aumento compensatório do TRH (hormônio hipotalâmico que estimula a adeno-hipófise a produzir o seu hormônio 
 
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estimulador), o que leva a um aumento do TSH, que estimula os tireotrofos hipofisários, além de se ligar aos lactotrofos da 
hipófise, aumentando a secreção de prolactina. 
Essa alta de prolactina gera um aumento da dopamina central, que consiste no principal inibidor da secreção de 
prolactina (mecanismo de feedback negativo). Esse aumento de dopamina repercutirá no hipotálamo, alterando a 
secreção de GnRH, rompendo com a produção normal e cíclica das gonadotrofinas, de modo a impedir a ovulação. 
SÍNDROME DE SHEEHAN 
Casos de isquemia e necrose hipofisária por uma grave hipotensão pós-parto, geralmente em decorrência de 
sangramento puerperal importante ou por um choque hemorrágico. 
Como resultado, diferentes regiões da hipófise podem ser lesionadas, bem como a glândula inteira, levando a um quadro 
característico do déficit hormonal decorrente da área acometida. Nos casos em que são lesionadas as regiões 
responsáveis pela produção de LH e FSH, a perda da atividade gonadotrófica gera uma anovulação e, por 
consequência, amenorreia. 
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DO HIPOTÁLAMO 
Distúrbios capazes de desregular a produção do GnRH > amenorreia hipotalâmica 
CAUSAS: Transtornos alimentares, excesso de exercícios e estresse. 
 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE 
Presença ou ausência de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (mamas e pelos)? O desenvolvimento 
deficiente sugere deficiência de estradiol. 
Crescimento estatural adequado para a idade? Retardo no crescimento pode estar associado à síndrome de Turner ou, 
menos frequentemente, à deficiência de hormônio do crescimento (GH). 
Qual o histórico menstrual? Regularidade dos ciclos prévios 
História familiar de puberdade atrasada? 
Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Hiperandrogenismo pode indicar necessidade de 
avaliação mais detalhada de ovários e suprarrenais, além de detalhamento das medicações em uso. 
Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares e atividade física, doenças crônicas, uso de medicamentos? 
Secreção nas mamas? Galactorreia pode associar-se à alteração no hormônio prolactina. 
Sintomas decorrentes de hipoestrogenismo como fogachos, secura vaginal? Sintomas característicos do climatério 
Ausência da menstruação imediatamente após parto (e, neste caso, se amamentou ou não) ou curetagem? A 
amenorreia após uma curetagem, sem nenhuma outra alteração, pode sugerir destruição endometrial. Um parto com 
sangramento exagerado e associado à agalactia pode sugerir necrose da hipófise, como o que ocorre na síndrome de 
Sheehan. 
EXAME FÍSICO 
O exame físico deve avaliar altura, peso e sua relação com altura (índice de massa corporal), e estágio de 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (estágios de Tanner), exame das mamas (galactorreia). Avaliar a 
presença de estigmas genéticos, como na síndrome de Turner. 
Na presença de manifestações androgênicas, o hirsutismo, quando presente, deve ser classificado de acordo com o 
índice de Ferriman-Gallwey. 
O exame genital é anormal em 15% das amenorreias primárias, portanto deve ser realizado sempre. Em meninas virgens, 
o diagnóstico de hímen imperfurado pode ser feito pela simples inspeção genital. O diagnóstico de vagina curta será 
feito com o uso de um pequeno cotonete de colheita de swab ou um histerômetro introduzido pela abertura himenal. O 
exame também indicará se há sinais de hipoestrogenismo como atrofia genital. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
TSH, FSH, LH, Estradiol, Beta-HCG, prolactina 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
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USG pélvica: em casos de amenorreia primária, verificar a presença dos órgãos pélvicos femininos. 
CARIÓTIPO: em suspeita de síndromes genéticas. 
TC de crânio: pesquisa de anomalias hipofisárias ou hipotalâmicas, as quais podem estar relacionadas a hipoplasias, por 
exemplo. 
 
TESTE DA PROGESTERONA: a progesterona é administrada à paciente por 7 a 10 dias, simulando a segunda fase do ciclo 
menstrual, aguardando um possível sangramento endometrial. caso a paciente relate fluxo menstrual, concluímos que há 
estrogênio circulante, bem como que a paciente não estava ovulando e que o seu trato genital é pérvio. Nesse cenário, 
uma das hipóteses diagnóstica é um quadro de anovulação crônica. No caso de a paciente não menstruar, levantamos 
hipóteses relacionadas à ausência dos caracteres mencionados anteriormente, como ausência de estrogênio circulante 
(nesse caso, o endométrio não é estimulado previamente) ou por um trato genital impérvio. 
TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: o estrogênio é administrado, simulando a primeira fase do ciclo e após isso, é administrada 
a progesterona, de modo a simular a segunda fase, do mesmo modo que o teste anterior. Diante disso, se a paciente 
apresentar sangramento menstrual, constata-se que havia pouco estrogênio circulante, bem como que a sua cavidade 
endometrial é normal. Logo, suspeita-se de acometimentos no compartimento III ou IV, os quais não estão sendo capazes 
de estimular o ovário de forma adequada, ou ainda no próprio compartimento II, que não está sendo capaz de produzir os 
seus hormônios corretamente. 
 
 
 
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ÍNDICE FERRIMEN-GALLWEY: avaliação dos efeitos da testosterona