Deficiência de Alfa-1 Antitripsina

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Apresentação: Eliézer Cunha
Caso clínico:
Deficiência de alfa-1 
antitripsina
Dados gerais:
RLD, sexo masculino, 44 anos, engenheiro civil, 
natural de Encruzilhada do Sul (RS). 
Morava em Rondonópolis (MT), mas mudou-se para o sul 
recentemente em busca de tratamento especializado.
RLD foi transferido, há 1 semana, do Hospital Santa Ana (HSA, em 
Santa Cruz do Sul) para a internação do setor de 
Gastroenterologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre 
(SCMPA).
Acompanhado pela irmã, o paciente faz seu próprio relato com 
alto nível de confiabilidade.
Relata que, antes de chegar à SCMPA, ficou internado por duas 
semanas no Hospital Santa Ana*. Lá, refere que sentia inchaço, dor 
abdominal e fraqueza; e que recebeu antibióticos por 11 dias para 
tratamento de uma infecção (sic.). A irmã diz que se tratava de 
uma Peritonite Bacteriana Espontânea, mas o paciente discorda. 
Ainda em Santa Cruz, realizou paracenteses de alívio (com infusão 
posterior de albumina). Na última manhã que ficou internado no 
HSA, teve sensação de vertigem mesmo quando sentado. Ao se 
levantar para ir ao banheiro, teve síncope e queda. Foi acolhido 
pela irmã, que evitou a queda ao solo. Nessa ocasião, apresentou 
hematêmese em pequena quantidade — razão pela qual fora 
transferido, via GERINT, para a SCMPA.
Refere que, há 1 ano, apresentou hematêmese e melena e que 
ficou internado por cerca de 1 semana. Na ocasião, um exame de 
endoscopia constatou a presença de varizes esofágicas. Todavia, 
a causa hepática mantém-se desconhecida.
*O paciente e a familiar não são capazes de informar mais do que 
isso e não portam qualquer tipo de nota de transferência emitida 
pelo Hospital Santa Ana, sendo impossível conferir a veracidade do 
que é informado.
Estado geral regular/levemente 
comprometido;
Consciente, orientado no tempo e no 
espaço, colaborativo com o exame;
Pele e mucosas externas hipocoradas, 
hidratadas e ictéricas (+1/+4);
Eupneico;
SpO2 de 98%, FC = 111, PA = 130/70
Avaliação cardíaca: ritmo regular, 2 
tempos, bulhas normofonéticas, sem 
sopros (RR, 2T, BNF, S/S)
Exame pulmonar: murmúrios vesiculares 
uniformemente distribuídos (MVUD), sem 
anormalidades.
Exame de abdôme: globoso, ascítico (com 
teste piparote positivo), indolor, ruídos 
hidroaéreos presentes e bem distribuídos 
pelos 4 quadrantes, com circulação 
colateral evidente.
Avaliação 
objetiva
IMC = 30, limite inferior para obesidade de 
grau 1 (95kg e 178cm de altura); 
Refere ganho de peso (de 
aproximadamente 5kg) devido à ascite. 
Antes da doença, era bastante ativo e 
mantinha uma alimentação razoavelmente 
saudável (sem excessos).
Pálido, com múltiplos hematomas e edema 
notável de MMII (empastamento de MID).
Diurese preservada.
Evacuação: 1x dia, com fezes de 
consistência semi-sólida, pretas e com 
odor fétido. [Exame de toque retal confirma 
melena].
No momento da avaliação, apresenta-se 
deitado em decúbito dorsal no leito; 
sente-se bem, sem queixa presente de 
vertigem. 
Avaliação 
subjetiva
Extremidades: aquecidas, 
bem perfundidas, com edema 
assimétrico de MMII (+4/+4) e 
empastamento de MID, sem 
sinais flogísticos (calor, rubor, 
edema, dor e limitação 
funcional).
ECG (28/06): sinusal, ausência 
de bloqueios de ramo, 
progressão adequada de 
ondas R nas precordiais, eixo 
preservado, sem demais 
alterações agudas.
/Especialidades Clínicas 1
/Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
/Especialidades Clínicas 1
/Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Lista de 
problemas
# Cirrose — Child C / MELD-Na 22 
(em evolução de 27/05/2021)
 Etiologia ainda não definida;
 Ascite volumosa;
 Sorologias virais negativas.
# Nega alergias
# Nega etilismo, tabagismo e 
drogadição
# Nega outras comorbidades
# Hepatite (sic.)
#Nega cirurgias prévias
Exames 
complementares
Ureia = 126
Creatinina = 1,16
Na = 120
K = 6,2
Ácido Úrico = 4,6
Lactato = 9,4 mmol/L
TGO = 88
TGP = 63
Fosfatase A. = 78
GGT = 37
Bilirrubina Total = 3,1
Bilirrubina direta= 1,8
LDH = 277
TP RNI = 2,33
TTPA = 53,5
Albumina = 2,2
Cálcio Iônico = 4,59
Hb = 5,5
HT = 17,2%
VCM = 113
CHCM = 32,0
RDW = 19,9
Leucócitos = 50.120
Plaquetas = 343.000
anti-HIV = NR
anti-HCV = NR
anti-HBS = <3
HBsAg = NR
8–20 mg/dL
0,7–1,3 mg/dL
136–145 mEq/L
3,5–5 mEq/L
2,5–8 mg/dL
0,5-1,6 mmol/L
0–35 U/L
0–35 U/L
36–150 U/L
8–78 U/L
0,3–1,2 mg/dL/dia
0–0,3 mg/dL
60–160 U/L
25–36 seg
3,5–5,4 g/dL
9–10,5 mg/dL
14–17 g/dL
41–51%
80–100 fL
32–36 g/dL
11-14%
4.500-11.000 células/mcL
150.000-350.000/mcL
Valores de referência
28/06/2021 22/05/2021 Análise do líquido ascítico
Albumina = <1,0
pH = 8,3
Glicose = 154
Amilase = 20
Citológico ----------------
Eritrócitos = 250
Leucócitos = 100
 Linfócitos = 58%
 Neutrófilos = 20%
 Macrófagos = 10%
 Cél. Mesoteliais = 2%
BAAR = Neg.
Bacteriológico = Neg.
Lista de 
medicamentos
Furosemida 40mg 1x dia
Espironolactona 100mg 1x dia
Propanolol 40mg à noite
aproximadamente 7,3
< 150/uL
< 500/uL
 <50%
 <50%
Valores de referência
Alteração dos níveis de ureia (↑), potássio (↑), lactato (↑), 
TGO (↑), TGP (↑), BT (↑), BD (↑), LDH (↑), tempo de 
tromboplastina parcial ativada (TTPA) (↑), albumina (↓), 
Ca iônico (↓).
Anemia macrocítica normocrômica com anisocitose 
pronunciada + Leucocitose às custas de segmentados 
(73,9%)
Exames 
alterados
Legenda:
Síntese
Fora a hemorragia digestiva alta, cujo manejo é 
emergencial (discutido adiante), um dos achados 
mais interessantes a se investigar no paciente deste 
caso é a ascite — uma vez que o exame laboratorial 
do líquido ascítico pode nos fornecer dados 
fundamentais ao diagnóstico da doença de base; ou 
pelo menos indicar se foi, de fato, uma PBE que 
descompensou a cirrose instalada.
Por definição, ‘ascite’ se refere ao acúmulo de líquido 
(de origem patológica) na cavidade abdominal, 
como consequência de três processos relacionados e 
que ocorrem em diferentes fases da doença hepática: 
vasodilatação, overflow e underfill. 
Dado que a ascite do nosso paciente teve início 
recente (tendo este se queixado de inchaço pouco 
antes de internar no Hospital Santa Ana), é mais 
provável que os dois processos iniciais — 
vasodilatação e overflow — sejam preponderantes.
A origem do líquido é variável (sangue, plasma, bile, 
suco pancreático, líquido intestinal, linfa e urina). A 
causa mais comum de ascite é a hipertensão portal 
O abdômen do nosso paciente 
era semelhante à imagem, 
bastante globoso. Para se 
certificar de que se tratava de 
um acúmulo grave de líquido na 
cavidade peritoneal, conduziu-se 
a manobra de piparote, cujo 
achado foi positivo. Diferente da 
imagem, notava-se no abdômen 
do paciente evidente circulação 
colateral — sinal de uma 
tentativa de compensação para 
a hipertensão portal que 
também nos sinaliza que o 
paciente já está na fase de 
cirrose mais grave, underfill.
/Especialidades Clínicas 1
/Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto AlegreAprofundando os achados clínicos:
secundária a doenças crônicas do fígado, que 
corresponde a mais de 80% dos pacientes com ascite. 
As causas mais comuns de ascite não hipertensiva 
incluem infecções (tubérculos), malignidade 
intra-abdominal, enfermidades inflamatórias do 
peritônio e lesões ductais (quilosa, pancreática, biliar). 
RLD se encaixa na estatística que estabelece que 
80-90% dos casos de ascite têm como causa cirrose 
hepática.
No caso do nosso paciente temos: cirrose de estágio C 
(escore de maior gravidade) na escala clínica de 
Child-Pugh, um sistema de classificação utilizado 
para avaliação do prognóstico da cirrose e para 
ordenação dos pacientes na fila do transplante de 
fígado. Esse sistema utiliza três variáveis laboratoriais 
rotineiramente aferidas (bilirrubina sérica, albumina 
sérica e INR) eduas variáveis de avaliação subjetiva 
(ascite e encefalopatia hepática). Nosso paciente 
atinge a classificação de maior gravidade mesmo 
sem apresentar encefalopatia hepática evidente*. 
 
Conforme o Manual de Perícia Médica do Ministério da 
Saúde, a classificação de Child-Pugh é bastante 
confiável para que se preveja a sobrevida em várias 
doenças hepáticas, bem como para que se antecipe 
a probabilidade de complicações importantes, como 
as varizes e a Peritonite Bacteriana Espontânea. Pelo 
escore de MELD (que considera os valores de 
creatinina, de bilirrubina total e de INR), nosso 
paciente também se classifica como hepatopata 
grave.
Apesar de não manifestar 
encefalopatia hepática 
evidente, considerando o 
curso e a gravidade da 
cirrose de RLD, é muito 
provável que este 
apresente alterações 
neuropsiquiátricas 
discretas, que só poderiam 
ser detectadas por testes 
neuropsicométricos. Esses 
sutis distúrbios compõem a 
Encefalopatia Hepática 
Subclínica, que se 
apresenta em cerca de 70% 
dos pacientes cirróticos. 
Todavia, essa informação 
não tem grande relevância 
no nosso caso. Assim, não 
pesquisamos esse possível 
acometimento, uma vez 
que os critérios 
diagnósticos para tal são 
pouco estabelecidos e que 
o risco do tratamento pode 
superar os benefícios. 
Vasodilatação: nas fases iniciais da cirrose, há 
vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. 
Esse processo ocorre desde a fase pré-ascítica e é 
importante ao longo de toda a evolução posterior.
Overflow: escape de fluido para a cavidade peritoneal.
Underfill: já formado um certo grau de ascite, o volume de 
sangue em efetiva circulação diminui, havendo estimulação 
permanente dos vasopressores — levando a uma retenção 
ainda maior de água e de sódio pelos rins.
Extrapolando-se o limite da capacidade de drenagem 
linfática abdominal e hepática, o acúmulo de líquido na 
cavidade peritoneal aumenta ainda mais. 
Andrade Júnior, D., Galvão, F., Santos, S., & Andrade, D. 
(2009). Ascite: estado da arte baseado em evidências. 
Revista Da Associação Médica Brasileira, 55(4), 489-496. 
doi: 10.1590/s0104-42302009000400028.
Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 
18th ed. New York: McGraw-Hill, 2012.
A mais frequente complicação da ascite entre cirróticos, a 
Peritonite Bacteriana Espontânea, é nossa primeira hipótese 
para o que poderia ter sido responsável pela 
descompensação do caso do nosso paciente.
Na entrevista, a irmã do paciente relatou que este recebeu 
antibióticos por 11 dias no Hospital Santa Ana, justamente 
devido a uma infecção do tipo PBE. Essa infecção se 
caracteriza pela cultura positiva do líquido ascítico para 
apenas um agente microbiano e pela contagem de 
Polimorfonucleares (PMN), no exame de paracentese 
abdominal, superior a 250/mm³.
Os sinais e sintomas da PBE são bastante sutis, já que o 
volume interposto entre as camadas visceral e parietal 
impede o desenvolvimento de um abdômen rígido. Os mais 
comuns são: febre (geralmente baixa), dor abdominal e 
alteração do estado mental. O único sinal compatível com o 
que paciente relatou que sentiu, antes de se dirigir ao HSA, é 
o desconforto abdominal.
Os pacientes podem apresentar, ainda: leucocitose, acidose 
e alteração da função renal.
Para verificar isso, vamos explorar o exame geral prévio que 
se refere ao período em que RLD foi admitido no Hospital 
Santa Ana. Nele, esperamos encontrar justamente isso: 
leucocitose, acidose e alteração da função renal. A 
paracentese abdominal para análise do líquido ascítico é o 
exame mais eficiente para diagnosticar a presença de 
ascite, a sua causa e determinar se o líquido está, ou não, 
infectado. Este exame foi realizado nos dias 14/05 e 22/05, 
ainda no Hospital Santa Ana, em Santa Cruz do Sul.
Como já sabemos, na PBE há leucocitose (>500 células/mm³) 
com predomínio de PMN (<250/mm³). Essa análise é bastante 
importante, pois, na tuberculose e na carcinomatose peritoneal, 
há aumento dos leucócitos às custas dos linfócitos. Todavia, no 
exame do nosso paciente, tanto a contagem de hemácias, 
quanto a de leucócitos eram bastante baixas — sendo possíveis 
que os valores encontrados sejam resultado de uma 
paracentese traumática, na qual ocorre a entrada de PMN e de 
eritrócitos na ascite.
Ureia = 25
Creatinina = 0,67
Na = 133
K = 4,1
Ácido Úrico = 3,7
Lactato = 2,2 mmol/L
TGO = 78
TGP = 41
Fosfatase A. = 101
GGT = 29
Bilirrubina Total = 3,7
Bilirrubina direta= 1,3
LDH = 275
TP RNI = 1,63
TTPA = 33,5
Albumina = 2,4
Cálcio Iônico = 4,64
Hb = 13,9
HT = 40,8%
VCM = 106
CHCM = 34,1
RDW = 14,7
Leucócitos = 6.350
Plaquetas = 136.000
anti-HIV = NR
anti-HCV = NR
anti-HBS = <3
HBsAg = NR
8–20 mg/dL
0,7–1,3 mg/dL
136–145 mEq/L
3,5–5 mEq/L
2,5–8 mg/dL
0,5-1,6 mmol/L
0–35 U/L
0–35 U/L
36–150 U/L
8–78 U/L
0,3–1,2 mg/dL/dia
0–0,3 mg/dL
60–160 U/L
25–36 seg
3,5–5,4 g/dL
9–10,5 mg/dL
14–17 g/dL
41–51%
80–100 fL
32–36 g/dL
11-14%
4.500-11.000 células/mcL
150.000-350.000/mcL
Valores de referência
12/05/2021 14/05/2021 Análise do líquido ascítico
Albumina = <1,0
pH = 8,1
Glicose = 128
Amilase = 20
Citológico ----------------
Eritrócitos = 37
Leucócitos = 15
 Linfócitos = 9%
 Neutrófilos = 75%
 Macrófagos = 15%
 Cél. Mesoteliais = 1%
BAAR = Neg.
Bacteriológico = Neg.
aproximadamente 7,3
< 150/uL
< 500/uL
 <50%
 <50%
Valores de referência
Exames de 
interesse
Legenda:
O teste de Gram, apesar de ser pouco sensível para a detecção de 
PBE (identificando apenas cerca de 7-10% dos casos), também foi 
executado e deu resultado negativo. Essa baixa sensibilidade ocorre 
porque o teste exige 10.000 bactérias/ml para sua positividade, 
quando a PBE se caracteriza pela baixa densidade de 
bactérias/mililitro.
Revisando o que achamos, temos:
1. pH levemente básico (incompatível com a acidose que 
buscávamos);
2. baixa contagem de leucócitos (incompatível com a 
leucocitose que buscávamos);
3. nível de creatinina no plasma um pouco abaixo do 
parâmetro de referência, sugerindo que não há alteração 
significativa da função renal.
Assim, ao que tudo indica, o que descompensou a cirrose 
de RLD não foi uma PBE, como havia dito sua irmã.
Andrade Júnior, D., Galvão, F., Santos, S., & Andrade, D. 
(2009). Ascite: estado da arte baseado em evidências. 
Revista Da Associação Médica Brasileira, 55(4), 489-496. 
doi: 10.1590/s0104-42302009000400028.
Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 
18th ed. New York: McGraw-Hill, 2012.
O diagnóstico de de�ciência de AAT costuma ser bastante tardio, e envolve o reconhecimento de padrões clínicos de doença e a identi�cação das alterações laboratoriais correspondentes. No caso de RLD, a alteração clínica sugestiva da doença foi o acometimento hepático sem causa de�nida. Realizando-se eletroforese de proteínas séricas, foi possível averiguar banda α1 reduzida ou ausente, motivando o exame de quanti�cação dos níveis séricos de AAT, cujo resultado apontou o distúrbio genético. Para �ns de diagnóstico é importante saber que, enquanto uma proteína de fase aguda, os níveis séricos de AAT podem estar falsamente aumentados durante processos in�amatórios e infecciosos.
Ureia = 126
Creatinina = 1,16
Na = 120
K = 6,2
Ácido Úrico = 4,6
Lactato = 9,4 mmol/L
TGO = 88
TGP = 63
Fosfatase A. = 78
GGT = 37
Bilirrubina Total = 3,1
Bilirrubina direta= 1,8
LDH = 277
TP RNI = 2,33
TTPA = 53,5
Albumina = 2,2
Cálcio Iônico = 4,59
Hb = 5,5
HT = 17,2%
VCM = 113
CHCM = 32,0
RDW = 19,9
Leucócitos = 50.120
Plaquetas = 343.000
anti-HIV = NR
anti-HCV = NR
anti-HBS = <3
HBsAg = NR
Antes de buscar a etiologia:
Manejo de emergência 
de um paciente com 
hemorragia digestiva 
alta
Recomenda-se realizar a endoscopia nas primeiras 
24h, a contar do momento em que o paciente interna 
no hospital. 
Contudo, caso o sangramento seja severo e se verifique instabilidade 
hemodinâmica, o procedimentodeve ser realizado com urgência. 
Úlceras com sangramento ativo e vasos visíveis sem 
sangramento devem receber terapia endoscópica.
Um dos tratamentos possíveis é a compressão mecânica do cordão 
varicoso a partir do uso de ligaduras/bandas elásticas, provocando com 
isso a interrupção do fluxo sangüíneo e posterior trombose.
Pode ser utilizada terapia de injeção, sondas térmicas (por exemplo: 
eletrocoagulação e sonda térmica) ou clipes.
Injeção de solução de soro fisiológico com adrenalina — Atinge-se a hemostasia à 
medida em que se dá o tamponamento do vaso pela bolha que o acúmulo de soro forma 
na submucosa, juntamente com a vasoconstrição causada pela adrenalina. Não deve ser 
utilizada como monoterapia.
Sangramentos recorrentes devem ser tratados com a 
repetição das terapias endoscópicas;
Sangramentos varicosos esofágicos devem ser 
tratados com a aplicação de ligaduras; enquanto que 
as varizes gástricas devem receber injeção de adesivos 
teciduais. Em caso de sangramento refratário de 
varizes, deve-se realizar procedimento de shunt 
portossistêmico.
(ENDOSCOPIA)
A hemorragia digestiva alta (sangramento do 
esôfago, do estômago e/ou do duodeno) é uma 
emergência médica relativamente comum, com taxa 
de mortalidade de 2-10%. Os achados mais comuns 
são: hematêmese e melena, podendo se verificar 
hematoquezia nos casos em que o sangramento é 
bastante volumoso.
Nosso paciente, RLD, apresenta esses dois sinais 
(hematêmese e melena) em sua história da doença 
atual. A hipótese de melena foi confirmada a partir do 
exame de toque retal, que verificou fezes com 
coloração de piche e odor fétido. Até que se proceda 
com endoscopia, a causa do episódio de 
sangramento é incerta, mas costuma ser dividida em 
(1) varicosa e (2) não varicosa. 
As úlceras pépticas são a principal causa de 
internação hospitalar por HDA — correspondendo a 
aproximadamente metade dos casos, estão bastante 
vinculadas à infecção por H. pylori e ao uso de drogas 
anti- secretoras.
Ao nos depararmos com um paciente que apresenta 
sangramento digestivo alto, devemos solicitar 
hemograma, coagulograma, nível de eletrólitos 
(sódio, potássio), de ureia e de creatinina para 
monitorização. Além disso, cabe um teste de tipagem 
sanguínea nos casos com suspeita de sangramento 
volumoso, pois o paciente pode precisar de 
trasnfusão. No caso de RLD, não sobra muita dúvida de 
que o paciente apresenta a complicação, então...
Como manejar esse paciente?
Avaliação das vias aéreas, da respiração e 
da estabilidade hemodinâmica do paciente.
Para os pacientes em estado de instabilidade 
hemodinâmica, recomenda-se a realização de 
ressuscitação;
No caso do nosso paciente, as tentativas de instalação de 
um acesso intravenoso foram frustradas. Por isso, optou-se 
pela realização de um acesso intravenoso central (CVC), 
com o objetivo de monitorar o pulso, a pressão arterial (já 
que a hipotensão está relacionada à maior mortalidade) e 
a saturação de oxigênio.
Caso o sangramento seja contínuo e intenso, pode-se 
realizar intubação orotraqueal (IOT) para proteger as vias 
aéreas.
Transfusão de sangue
Realizada até que a Hb atinja a faixa de 70-80g/L. Em caso 
de sangramento severo e hipotensão, recomenda-se 
extrapolar o limite superior dessa faixa para compensar a 
instabilidade hemodinâmica;
Avaliação de risco
Se o paciente obtiver escore de Glasgow-Blatchford maior 
ou igual a 1, deve-se considerar endoscopia.
Eritromicina e Inibidores de bombas de 
prótons podem ser administrados;
Pacientes cirróticos (como é o caso de RLD) 
devem receber drogas vasoativas e 
antibióticos.
(PRÉ-ENDOSCOPIA)
O diagnóstico de de�ciência de AAT costuma ser bastante tardio, e envolve o reconhecimento de padrões clínicos de doença e a identi�cação das alterações laboratoriais correspondentes. No caso de RLD, a alteração clínica sugestiva da doença foi o acometimento hepático sem causa de�nida. Realizando-se eletroforese de proteínas séricas, foi possível averiguar banda α1 reduzida ou ausente, motivando o exame de quanti�cação dos níveis séricos de AAT, cujo resultado apontou o distúrbio genético. Para �ns de diagnóstico é importante saber que, enquanto uma proteína de fase aguda, os níveis séricos de AAT podem estar falsamente aumentados durante processos in�amatórios e infecciosos.
Antes de buscar a etiologia:
Manejo de emergência 
de um paciente com 
hemorragia digestiva 
alta
Pacientes que apresentem úlceras com alto risco de lesão 
(sangramento ativo, varizes visíveis, coágulo aderente) 
devem receber altas doses de Inibidores da Bomba de Prótons 
por, pelo menos, 72h. 
Para os pacientes cirróticos, deve-se manter a 
antibioticoterapia por pelo menos mais 7 dias, 
independentemente da fonte do sangramento.
Sangramento varicoso deve ser tratado com drogas 
vasoativas por pelo menos mais 5 dias,
Em uso para prevenção secundária, a aspirina deve ser 
continuada ou reintroduzida tão logo se atinja a hemostasia.
Recomenda-se a introdução de drogas antitrombóticas após 
o alcance da hemostasia, de modo a evitar trombose e morte.
(PÓS-ENDOSCOPIA)
Management of acute upper gastrointestinal bleeding. (2018). 
Pharmaceutical Journal. doi: 10.1211/pj.2018.20205499
The role of endoscopy in the management of non-variceal acute 
upper gastrointestinal bleeding. (1992). Gastrointestinal Endoscopy, 
38(6), 760-764. doi: 10.1016/s0016-5107(92)70608-7.
Koyama, F., Hashiba, K., Bromberg, S., & Cappelanes, C. (2006). 
Tratamento endoscópico das varizes esofágicas utilizando alças 
pré-atadas confeccionadas com fio de poliamida. Arquivos De 
Gastroenterologia, 43(4), 328-333. doi: 
10.1590/s0004-28032006000400016
Análise do caso em relação ao diagnóstico de
Deficiência de alfa-1 
antitripsina
A deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT) é 
causada por mutações no gene SERPINA1 e se 
manifesta clinicamente com o acometimento 
precoce de pulmões e do fígado, principalmente. 
Esse distúrbio genético de herança autossômica 
co-dominante afeta a produção e a liberação 
para o sangue da enzima alfa-1 antitripsina, cuja 
função é inibir a ação de proteases, da tripsina e 
da elastase neutrofílica*, evitando a injúria 
tecidual.
A mutação mais frequentemente relacionada à 
doença determina a polimerização e o acúmulo 
da alfa-1 antitripsina no interior dos hepatócitos, 
provocando redução dos níveis sanguíneos da 
enzima. Com isso, dá-se o desenvolvimento de 
doenças hepáticas (como por exemplo a cirrose, 
que é o caso do nosso paciente) e pulmonares 
(enfisema de aparecimento precoce com 
comprometimento principalmente basal e 
doença pulmonar obstrutiva crônica, por 
exemplo).
Elastase neutrofílica: enzima presente no 
tecido pulmonar que digere células 
danificadas/envelhecidas e bactérias 
para promover a cicatrização.
Sabendo que o primeiro relato formal dessa 
doença é bastante recente (tendo sido escrito 
há 40 anos, somente), é compreensível que 
não existam, ainda, dados de prevalência ou 
de incidência dessa doença no Brasil. 
Todavia, estudos epidemiológicos apontam 
que sua prevalência seja numericamente 
próxima à da Fibrose Cística, afetando 1 em 
cada 2.000-5.000 indivíduos. No mundo, 
estima-se que a quantidade total de 
portadores de mutações no gene SERPINA1 
seja de, aproximadamente, 3.4 milhões.
Todos esses dados se tornam mais plausíveis 
e interessante à medida em que os 
aproximamos da realidade de saúde da 
nossa população. No braço paulistano do 
Projeto Latinoamericano de Investigação da 
Obstrução Pulmonar (PLATINO), descobriu-se 
que 15,8% dos indivíduos com mais de 40 anos 
apresentam doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC). O dado fascinante, contudo, é 
que 12,5% desses indivíduos não havam sido 
expostos ao tabaco — deixando-nos uma 
margem para cogitar a possibilidade de uma 
série de outras etiologias para esse 
acometimento pulmonar; dentre elas, a 
deficiência de alfa-1 antitripsina.
15,8%
Indivíduos com idade 
superior a 40 anos e com 
DPOC
84,2%
Indivíduos com 
idade superior a 
40 anossem DPOC
12,5%
Indivíduos não expostos ao 
Tabaco
Análise do caso em relação ao diagnóstico de
Deficiência de alfa-1 
antitripsina
Mais de 100 alelos para o gene SERPINA1 (localizado 
no braço longo do cromossomo 14) foram 
registrados até o momento, havendo pelo menos 
30 que provocam implicações clínicas.
Dentro deste grupo, classificam-se em relação aos 
níveis séricos de AAT e à função da enzima em:
Normal: os portadores de alelos M 
apresentam nível sérico e função normal 
da AAT;
Deficiente: portadores de alelos Z, S e outras 
variantes mais raras apresentam nível 
sérico de AAT reduzido a pelo menos � do 
que seria considerado normal;
Nulo: portadores dos alelos Q e O 
apresentam nível sérico de AAT 
indetectável;
Disfuncional: portadores dos alelos F e 
Pittsburgh (entre outros) possuem nível 
sérico de AAT normal, mas com função 
reduzida dessa enzima.
Em indivíduos normais, a AAT é produzida no fígado (e, em 
menor quantidade, nos macrófagos e no epitélio 
brônquico). Pela circulação, a enzima alcança os pulmões, 
onde exerce sua função anti-elastolítica. Desse modo, 40% 
da quantidade total dessa proteína está presente no 
sangue; os demais 60% estão impregnados em tecidos 
corporais, como os pulmões, onde age em defesa do 
organismo contra a elastólise.Considerada uma proteína 
de fase aguda, seus níveis podem estar aumentados em 
caso de inflamação. A ação de inibição sobre a protease 
implica a destruição da molécula de alfa-1 antitripsina, 
razão pela qual é essencial que haja reserva da proteína 
nos tecidos. Além de agir como antiprotease, a AAT parece 
ter importante função anti inflamatória nos pulmões.
Ok, mas como uma simples troca de AAs 
(ácido glutâmico por lisina) no gene 
SERPINA1 pode produzir uma doença de 
implicações clínicas tão relevantes? 
De que forma isso explica a situação de 
saúde do nosso paciente?
A substituição do ácido glutâmico pela lisina na posição 
342 do gene SERPINA1 faz com que a proteína produzida 
esteja predisposta a um processo de polimerização 
irreversível e deficitário. Consequentemente, temos o 
acúmulo desses polímeros nos hepatócitos, causando 
injúrias progressivas e graves ao tecido e à fisiologia do 
órgão. Desse modo, somente 15% das AAT que são 
produzidas chegam à circulação, levando à diminuição 
dos níveis séricos da proteína.
 
Nos pulmões, a lesão decorre da 
quantidade reduzida de AAT no tecido. 
No fígado, dá-se o contrário: é o 
acúmulo de polímeros que degenera o 
órgão. Depois de formados, esses 
polímeros se agregam no RE dos 
hepatócitos. Em condições normais, são 
destruídos por proteínas de controle — 
sendo a doença hepática, portanto, 
resultado do desbalanço entre a 
quantidade de polímeros produzidos e a 
capacidade de degradação das 
proteínas de controle. Indivíduos com o 
mesmo fenótipo apresentam graus 
diferentes da doença hepática, porque 
possuem capacidades diferentes de 
degradar esses polímeros (reduzindo, 
com isso, o acúmulo). No caso de RLD, a 
injúria ao parênquima hepático parece 
ter acontecido ao longo de muitos anos, 
produzindo cirrose em estágio C de 
Child-Pugh. Nosso paciente integra uma 
estatística irrisória de 3%, que se refere 
aos casos de Deficiência da Alfa-1 
Antitripsina que são descobertos pelo 
acometimento hepático, e não pelo 
pulmonar.
 
O diagnóstico de deficiência de 
AAT costuma ser bastante tardio, e 
envolve o reconhecimento de 
padrões clínicos de doença e a 
identificação das alterações 
laboratoriais correspondentes. No 
caso de RLD, a alteração clínica 
sugestiva da doença foi o 
acometimento hepático sem 
causa definida. Realizando-se 
eletroforese de proteínas séricas, 
foi possível averiguar banda α1 
reduzida ou ausente, motivando o 
exame de quantificação dos níveis 
séricos de AAT, cujo resultado 
apontou o distúrbio genético. Para 
fins de diagnóstico é importante 
saber que, enquanto uma proteína 
de fase aguda, os níveis séricos de 
AAT podem estar falsamente 
aumentados durante processos 
inflamatórios e infecciosos.
No caso do nosso paciente, a 
principal medida para tratamento 
é o transplante hepático, dado que 
seu acometimento é 
primariamente hepático.
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