Resumo Hérnias - Passei Direto LARA LETYCIA ARAUJO COSTA

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Lara Letycia Araujo Costa 	
 Hérnias 
Introdução
 
❖
 
Protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um orifício, na-
tural ou acidental, da cavidade que o contém
;
 
❖
 
É o procedimento de cirurgia geral mais realizado
;
 
❖
 
Pode ocorrer em vários 
locais do corpo
;
 
❖
 
Mais frequente na parede abdominal (inguinal
 
é a mais frequente
)
;
 
❖
 
Importância epidemiológica: alta prevalência
;
 
❖
 
Alto custo social
;
 
❖
 
Na região abdominal encontram
-
se as h
érnias:
 
e
pigástricas
 
(3
 cm de 
distância da cicatriz umbilical)
, u
mbilicais
, l
ombares
, v
entrolaterais de 
Spiegel
, incisionais, periestomais;
 
❖
 
Na região i
n
guinofemoral, sede frequente de hérnias, podem
-
se en-
contrar as herniações 
i
n
guinais, femorais e obturatórias
.
 
 
Epidemiologia
 
❖
 
Predomínio em homens: 8x
;
 
❖
 
Hérnias da região inguinal:
 
✓
 
Inguinal indireta → mais comum (ambos sexos);
 
❖
 
Predomínio feminino nas hérnias:
 
Hé
r
nia 
ing
u
inal
 
Hérnia
 
incisonal
 
Hérnia
 
epigástrica
 
Hérnia 
umbilical
 
Hé
r
nia 
femor
al
 
Hé
r
nia 
S
piegel
 
Figura 
1
 
Principais tipos de hérnias.
 
· Femorais: 10:1; 
· Umbilicais: 3:1; 
	▪ 	Ambas possuem uma prevalência maior no sexo feminino; 
Pegadinha 
· Hérnias femorais: mulheres > homens; 
· Qual é a hérnia mais comum nas mulheres? 
· Hérnia inguinal; 
▪ 	Também é a hérnia mais prevalente em homens; ❖ A maior parte das hérnias estranguladas são: 
· Hérnias inguinais (porque têm mais!) 
· As hérnias femorais são as que têm maior taxa de estrangulamento (15 a 20%); ✓ Tanto as hérnias inguinais como as femorais ocorrem mais à direita. 
Etiologia 
❖ Conforme o tipo de hérnia: 
✓ Congênita; 
· Persistência do processo vaginal; 
· Prematuridade e baixo peso; 
· Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter); ✓ Adquirida: 
· Lesão da parede abdominal (trauma ou cirurgia); ▪ 	Predisposição tecido conectivo: 
· Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada; 
· Aumento repetitivo de pressão intra-abdominal: prostatismo, DPOC, neoplasia intra-abdominal, constipação, ascite e obesidade. 
Conceitos 
❖ Componentes da hérnia: 
· Anel herniário, saco herniário (revestimento do peritônio) e conteúdo; ❖ Hérnia de deslizamento: 
· A víscera herniada forma parte da parede do saco. 
Diagnóstico 
· Quadro clínico; 
· Exame físico; 
· Exames de imagem: na maioria das vezes, apenas ultrassom de partes moles se houver dúvida após anamnese e exame físico; 
✓ Também pode ser útil para diferenciar o conteúdo da hérnia. 
OBS.: Com apenas a anamnese e o exame físico é possível diagnosticar a grande maioria das hérnias. 
Quadro clínico 
· Assintomático; 
· Abaulamento ou tumefação redutível; 
· Dor, desconforto ou peso na virilha; 
· Relação com esforço físico; ❖ Tumefação fixa → encarcerada; ❖ Parestesias, dor irradiada etc. 
· Sinais de complicação: obstrução, isquemia, perfuração. 
Exame físico geral 
· Inspeção: 
· Estática; 
· Dinâmica (Valsalva, tosse, esforço); ❖ Palpação da hérnia: 
· Redutível ou não redutível; 
· Conteúdo; 
· Anel herniário; ❖ Sinais de sofrimento; ❖ Região inguinal: 
· Manobra de Valsalva/tosse; 
· Indicador no canal inguinal; 
· Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal inguinal; 
· Femoral: abaixo do ligamento inguinal, medial à artéria femoral. 
Classificação (Importante!) 
· Redutível: 
· Reduz com manobras não cirúrgicas; ❖ Encarcerada: 
· Sinais de obstrução; ✓ Cirurgia de urgência; ❖ Estrangulada: 
· Pele sensível, quente, eritema, febre, hipotensão, leucocitose; ✓ Cirurgia imediata. 
Fatores de risco 
· Infecção ou contaminação; 
· Hematoma; 
· Tensão; 
· Esforço no pós-operatório (prostatismo, tosse); 
· Comorbidades: obesidade, diabetes, DPOC, ascite; 
· Medicamentos: corticoides, imunossupressores (há controvérsias quanto a imunossupressores); ❖ Tabagismo; 
✓ Parar de fumar 30 dias antes da cirurgia. 
Diagnóstico diferencial 
· Neoplasias benignas e malignas (lipoma); 
· Linfonodos; 
· Hidrocele; 
· Orquite; 
· Torção de testículo; ❖ Varicocele. 
Tratamento 
· Cirurgia – Videolaparoscopia é a mais utilizada; 
· Se sintomático; 
· Se o paciente quiser; 
· Se o paciente for submetido a videolaparoscopia; 
· Reduzir ou ressecar os elementos herniados; 
· Tratamento do saco herniário; 
· Correção do defeito anatômico; 
· Identificar e eliminar o fator de risco; ❖ Aproximação primária; ❖ Uso de telas: 
· As telas são feitas de polipropileno; 
· É incorporada pelo organismo; 
· Promove uma aérea de firmeza na região, reduzindo a até 3% a recidiva; ✓ Usada em todo tipo de cirurgia. 
 	 
 
 Hérnia umbilical 
Introdução 
· Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes; 
· Em crianças, pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. 
Etiologia e epidemiologia 
· São consideradas congênitas nas crianças até 3 anos; 
✓ Mais frequentes em recém nascidos pré-termos, de baixo peso, do sexo feminino, na raça negra e são associadas a algumas doenças, como hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses, ou síndrosmes, como Down e de Beckwith- Wiedemann; 
· Fatores associados: obesidade, gestação, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdomi-
nal; 
· Mulheres > Homens (3:1); 
Quadro clínico 
· Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente; 
· Em pacientes magros é possível palpar o anel herniário; 
· A US pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico em casos de dúvida; 
· As hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, eventualmente, evoluir com sofrimento vascular; ✓ O quadro clínico é de dor abdominal e abaulamento não redutível. 
Tratamento 
❖ Crianças: 
· Depende da idade e do tamanho do anel herniário. Além disso, os critérios para o tratamento cirúrgico podem variar de acordo com a literatura estudada; 
· Anel menor do que 1,5 cm de diâmetro pode fechar espontaneamente – em 85% dos casos até os 3 anos e 96% até os 6 anos; 
· Hérnias maiores que 1,5 cm de diâmetro devem ser operadas, assim como as que persistem após o sexto ano; 
· Operar sempre que houver concomitância entre hérnia umbilical e inguinal (15% dos casos) – devem ser operadas ao mesmo tempo; ❖ Adultos: 
· Hérnias pequenas e assintomáticas, de difícil detecção no exame físico, podem não necessitar de tratamento cirúrgico; 
▪ 	De qualquer forma, é necessário tomar cuidado, pois grandes esforços que resultam em aumento da pressão intra-abdominal podem aumentar a hérnia; 
· Hérnias maiores, sintomáticas, já encarceradas, com sofrimento de pele ou com ascite incontrolável; ✓ O uso de telas é aconselhado para defeitos maiores que 2 cm. 
 
 
 Hérnia inguinal 
Etiologia e epidemiologia 
· Constitui o tipo de hérnia mais comum (homens > mulheres); 
· É mais comum à direita e do tipo indireta; 
· Pode ocorrer tanto na infância como na vida adulta, no entanto, com mecanismos etiológicos diferentes; 
· Nas crianças, acontece pela persistência do conduto peritoneovaginal (hérnia indireta); 
· Nos adultos, as hérnias indiretas acontecem pelo mesmo motivo, porém tardiamente. Já as hérnias diretas, ocorrem por fraqueza na parede inguinal e esforço físico; 
· As hérnias inguinais podem ser classificadas segundo o esquema proposto por Nyhus, ou menos comumente, por Gilbert; 
Fatores de riscos 
❖ Congênito: 
· Persistência do processo vaginal; 
· Prematuridade e baixo peso; 
· Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter); ❖ Adquirido: 
· Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada 
· Aumento repetitivo de P. intra-abdominal: prostatismo, DPOC, neoplasia intra-abdominal, constipação, ascite, obesidade.Anatomia 
Canal inguinal 
· Acima e paralelo ao ligamento inguinal (3,5 a 5 cm); 
· Início no anel inguinal profundo/interno; 
· Termina no anel inguinal superficial/externo; 
· Um canal inguinal plano, sem abaulamento, nega hérnia inguinal-escrotal. 
Limites do canal inguinal 
· Teto ou anterior: 
· Aponeurose do oblíquo externo; ❖ Assoalho ou posterior: 
· Fascia transversalis; 
· Superior 	Figura 2 Anatomia do canal inguinal 
· Tendão conjunto, fibras arqueadas do oblíquo interno e transverso; ❖ Inferior: 
· Ligamento inguinal. 
Trígono de Hesselbach 
❖ Vasos epigástricos inferiores, borda lateral do músculo reto abdominal e ligamento inguinal; 
Hérnias diretas acontecem dentro desse triângulo. 
Quadro clínico 
❖ O quadro clínico compreende abaulamento inguinal, principalmente após esforço físico ou, ainda em posição ortostática, que pode ou não ser reduzido espontaneamente. 
Classificação 
Hérnias inguinais diretas e indiretas (Importante!) 
· Direta: medial aos vasos epigástricos; 
· Resulta da fraqueza do assoalho da região inguinal; 
· Indireta: lateral aos vasos epigástricos; 
· Ocorre pela passagem de conteúdo abdominal através do anel inguinal interno. 
O tratamento é o mesmo! 
Classificação de Nyhus 
	I 
	Indireta sem alargamento de anel 
	II 
	Indireta com alargamento de anel 
	III 
	Defeitos da parede posterior: 
	
	A 
	Direta 
	
	B 
	Indireta com dilatação do anel inguinal profundo e destruição da parede posterior medialmente 
(escrotal, deslizamento ou pantalona) 
	
	C 
	Hérnia femoral 
	IV 
	Recidivadas: 
	
	A 
	Direta 
	
	B 
	Indireta 
	
	C 
	Femoral 
	
	D 
	Combinada 
 
Tratamento 
❖ Cirúrgico: visa reestabelecer a anatomia da região inguinal após a correção da hérnia; ✓ Técnicas abertas: 
· Sem tela: Sholdice, McVay, Bassini, outras; 
· Com tela: Lichtenstein (padrão ouro – taxa de recidiva menor que 1%), Rives-Stoppa, outras variações; 
✓ Técnicas endoscópicas: 
	▪ 	Com tela: extraperitoneal (TEP), Transperitoneal (TAPP), Robótica.