Resumo Afecções proctológicas- Passei direto LARA LETYCIA ARAUJO COSTA

Prévia do material em texto

Lara Letycia Araujo Costa 	
 Afecções 
 proctológicas
 
Qual a relevância do tema? 
· Diagnóstico precoce; 
· Tratamento fácil e bem difundido; 
· Complicações difíceis; 
✓ Incontinência fecal; 
· Sequelas tardias; 
· Diagnósticos diferenciais. 
Anatomofisiologia do reto e canal anal 
· O canal anal é o final do reto; 
· À medida que se torna cada vez mais distal, diferencia-se, construindo os músculos e as inervações; 
· Existe uma zona de transição entre o epitélio colunar (mucosa do reto) e o epitélio estratificado (canal anal) chamada de linha pectínea, marco anatômico importante para as doenças; 
· Ex.: um tumor no epitélio colunar – adenocarcinoma; 	no 	estratificado 	– carcinoma, por conta disso eles possuem tratamentos diferentes, pois são doenças diferentes; 
· O epitélio estratificado do ânus ainda é diferenciado dos outros, porque não tem pelos ou glândulas; 
· O esfíncter interno do ânus é liso, involuntário e faz a maioria do trabalho; já o esfíncter externo do ânus está relacionado com os músculos elevadores do Figura 1 Anatomia do reto e canal anal. ânus, sendo estriado e voluntário; 
· É muito importante ter cuidado com o esfíncter externo, pois é a lesão dele que leva a incontinência fecal. A incontinência acontece naturalmente com a idade, por isso observamos com frequência em idosos; nesse sentido, é importante exercitar a musculatura perineal para fortalece-la; 
· Musculatura puborretal – sai do púbis e dá uma volta no canal anal; na defecação, ocorre o relaxamento dessa musculatura; 
· Anismos ou contração paradoxal do puborretal – contração na hora de defecar – pode ser um diagnóstico de constipação. 
Doença Hemorroidária 
Introdução 
❖ Degeneração e rotura do tecido conectivo fibroelástico com deslizamento dos coxins submucosos arteriovenosos; 
· É uma fístula arteriovenosa, um sinusóide, que se dilata e se distorce, associado a um deslizamento do tecido conectivo da musculatura da mucosa do reto. O ânus possui uma irrigação sanguínea arterial, sendo o sangramento do sinusóide a principal queixa clínica; 
· Se torna doença apenas quando tem sintomas, como sangramento, dilatação, prolapso e trombose. 
Fatores predisponentes/ desencadeantes 
· Distúrbios do trânsito colônico (diarreia/ constipação); 
· Esforço evacuatório; 
· Hereditariedade; 
· Postura ereta; 
· Aumento da pressão intra-abdominal (gravidez); 
· Mecanismo de continência anal; ❖ Doença quando sintomática; ❖ Prevalência desconhecida. 
OBS.: 
· Irrigação: 
· O último ramo da mesentérica superior é a artéria anal – hemorroida na região interna – sangue arterial; 
· A hemorroida externa não segue um padrão; 
· A veia pudenda interna e ilíaca interna desembocam na veia cava; já a veia retal superior e mesentérica desembocam no sistema porta. Há uma comunicação porta-sistêmica, por isso uma hipertensão portal pode gerar varizes retais. 
Distribuição 3 mamilos 
· Anterior direita, esquerda e posterior; ❖ Inervação: 
· Hemorroida interna não dói, apenas incomoda; 
· Autônoma; 
· Sensitiva/ somática. 
Classificação – Banoy, 1985: 
· Hemorroidas internas: epitélio mucoso; 
· Hemorroida interna grau I: sangram e não prolabam; 
· Hemorroida interna grau II: prolapso que reduz espontaneamente; 
· Hemorroida interna grau III: prolapso que reduz digitalmente; 
· Hemorroida interna grau IV: prolapso que não reduz; ❖ Hemorroidas externa: epitélio estratificado; ❖ Hemorroidas mistas. 
Clínica 
· SANGRAMENTO: hematoquezia – sangue vermelho vivo, na hora de evacuar ou no papel higiênico, as vezes pinga no vaso; 
· Diferente de enterorragia – sangramento mais volumoso, não necessariamente relacionado com o ato de evacuar, que pode ou não ter repercussões sistêmicas e pode ter coágulos; 
· Diferente de melena – sangramento com coloração escura (sangue digerido) e podre, sem coágulos. Como se mistura com as fezes e muitas vezes dá diarreia, pode ser confundido, ou deixar dúvidas se há ou não sangramento. Para comprovar que é sangue pinga-se água oxigenada, se borbulhar é sangue; ❖ Prolapso mucoso, nódulos, carnosidades; 
· Desconforto anal; 
· Exsudação perianal; 
Prurido anal; 
· Dor anal – sinal de que a hemorroida está complicando. 
Diagnóstico 
· Anamnese; 
· Exame proctológico; 
· Anuscopia – suficiente para dar o diagnóstico de hemorroida; 
· Retossigmoidoscopia – pré-operatório/ baixo risco; ❖ Colonoscopia – pacientes acima de 45 anos; ❖ Diagnósticos diferenciais: ✓ Prolapso mucoso do reto; ✓ Abcesso. 
Tratamento Conservador 
· OHD (Orientações higiênico dietéticas) + pomadas de uso tópico + diosmina + laxantes; 
· Ligadura elástica // macroligadura; 
✓ Tratamento minimamente invasivo. 
Complicações: 
· Trombo hemorroidário (externo ou misto). 
Tratamento cirúrgico 
· Milligan – Morgan: 
· Opera os três mamilos sem retirar a circunferência; deixar as porções de pele normal; ✓ Deixa aberto; ❖ Ferguson: 
· Mesma coisa do anterior, porém fechado; ❖ PPH (procedimento para prolapso hemorroidário): 
· O procedimento é caracterizado pela fixação das hemorroidas prolapsadas em suas posições originais, ação facilitada pelo uso de um grampeador específico e utilização de grampos de titânio; ✓ Hemorroida grau III. 
Complicações: 
· Precoce: dor; ❖ Tardia: estenose. 
Fissura Anal 
Introdução 
❖ Úlcera linear, vertical no canal anal abaixo da linha pectínea. 
Classificação 
❖ Típicas e atípicas: 
· Típicas: respeitam a linha pectínea; ✓ Atípicas: não respeitam a linha pectínea; ❖ Agudas e crônicas: 
· Agudas: borda irregular, sangra, dói e fecha clinicamente; ✓ Crônicas: não dói, não fecha clinicamente. 
Etiologia 
Hipertonia esfincteriana (75%) / espasmos musculares/ “overshoot”; 
· Leva a cronificação pela diminuição da irrigação sanguínea, principalmente na linha média posterior; 
· A dor anal também pode causar hipertonia, causando um círculo vicioso; 
· Trauma: constipação crônica; 
✓ Fezes endurecidas levam a trauma anal, e este a fissura; 
· Fezes diarreicas ácidas (4 – 7%); 
· Doença inflamatória intestinal, principalmente a doença de Crohn; 
· Coito anal; 
· Iatrogênica: pós-operatória. 
Círculo vicioso 
 
Dor
Hipertonia
Constipação
❖ O objetivo do tratamento é melhorar a constipação, tirar a dor, para o paciente relaxar. 
Clínica 
· DOR ANAL – fina, como gilete cortante, dura de 2-
3h depois da evacuação; 
· Disquesia (dificuldade para defecar); 
· Sangramento; 
· Irritação perianal; 
· Plicoma; 
· Mocorréia; 
· Prurido anal; 
· TRÍADE FISSURÁRIA (PROVA): Plicoma Sentinela 
(brodie) + Fissura anal crônica + Papila Hipertrófica 
(Milligan). Figura 2 Características de uma fissura em fase aguda. Caso fosse crônica, estaria fechada a Tríade Fissurária. 
 
Tratamento clínico 
Fissura aguda: 
· Laxantes + pomadas anestésicas + analgesia sistêmica. 
Fissura crônica: 
Dinitrato de Isossorbida 1%; 
· Trinitrato de glicerina 0,2%; 
· Diltiazen 1%; 
· Nifedipina 2%; 
· Betanecol 0,2%; 
· Toxina botulínica (20UI no EIA). 
Não se faz tratamento cirúrgico de rotina, apenas quando há necessidade. 
Complicações 
· Fissura fistulizada; 
· Abcesso perianal; 
· Incontinência fecal pós-esfincterotomia; ✓ 30 a 45% são temporárias; ✓ 5% são permanentes.