Choque em pediatria

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Reconhecimento e Tratamento do Choque em Pediatria 
 
• Choque em pediatria: 
 
- Principal causa de PCR em crianças; 
- Sinais de insuficiência cardiocirculatória – tanto 
no sentido da contratilidade cardíaca e circulatória- 
queda do DC – hipoperfusão para os tecidos; 
- Quanto mais cedo detectar e iniciar tratamento = 
melhor resultado. 
 
AVALIAR – IDENTIFICAR – AGIR 
- Hipotensão: sinal tardio. Quando deixo para 
diagnosticar já nessa hora, os mecanismos 
compensatórios já foram utilizados. Na pratica 
muitas vezes no inicio ainda se consegue 
compensar. 
 
1. Mecanismos Fisiológicos: 
 
• DC = VS x FC {volume sistólico x FC} – O 
primeiro mecanismo para compensar o DC é o 
aumento da FC, é sensível. Geralmente no choque 
é de taquicardia sinusal {sinal isolado, taquicardia 
por mais de 4hrs, inexplicada}; O que vai manter 
esse DC são os 3 abaixo: 
- Pré- carga: volume de sangue que chega no AD, 
retorno venoso – se tiver diminuição desse retorno 
– chega menos sangue – coração para compensar 
aumenta a FC; 
- Contratilidade ou inotropismo: propriedade do 
coração de manter a contração das fibras 
miocárdicas – se falho, falha no DC, não consegue 
circular esse sangue – geralmente sintomas de 
baixo DC e congestão {pulmonar - crepitações, 
sistêmicas – edema}; 
- Pós- carga: resistência que o VE ejeta o sangue – 
quando a periferia está fechada para proteção de 
órgãos nobres – aumento da pós- carga/ força. 
OBS: Em alguns casos, podemos ter esses 
3 efeitos juntos – como no ‘’choque séptico’’, tem 
diminuição da pré-carga, da contratilidade e 
aumento da pós-carga. No choque hipovolêmico 
tenho alterações da pré-carga. No choque 
cardiogênico alterações da contratilidade. Mas 
 
 
 
 
conforme a evolução e o aumento das disfunções, 
o paciente evolui. 
 
Mostra o transporte de O2 para as células. 
Quando se fala de choque, falamos do desbalanço 
da oferta e consumo de oxigênio. Se eu tiver uma 
oferta diminuída- entro em desequilibro – choque. 
Ou se tiver uma demanda aumentada – 
desequilíbrio – choque. 
Os trilhos são os pulmões, carregando o O2- 
extração de oxigênio. O DC é como se fosse o trem, 
que leva para todo o corpo. Para o DC dar a volta 
toda, os tecidos extraem cerca de 25-35% de O2, 
ou seja, 70% ainda volta. Mas no estado de choque, 
esse consumo fica maior, ocorre mais extração do 
O2. 
Em um trabalho ‘’Saturação venosa 
central’’, era passado um cateter na subclávia, para 
ver a saturação, se tivesse abaixo de 70% mostrava 
um sinal de choque. Ocorreu na época uma queda 
na mortalidade pelo choque. Hoje o trabalho é 
questionável, pelo tratamento intervencionista em 
colocar várias terapias. 
OBS: É importante entender o mecanismo para 
saber o tratamento. 
- Se eu tiver que melhorar a pré- carga para 
melhorar o DC – preciso dar volume; 
- Melhorar o DC pela bomba – dar inotrópico; 
- E na pós- carga – dar amina vasoativa. 
• Choque: 
É o desbalanço entre a oferta e o consumo 
de O2 para os tecidos. Se não intervir, o paciente 
vai evoluir. 
- Hipoxia tecidual; 
- Disóxia; 
- Morte celular; 
Quando um paciente morre de falência múltipla 
de órgãos e sistemas, ocorreu exatamente isso. 
 
OBS: Outros mecanismos fisiológicos: 
 
• Aumento da FC; 
• Vasoconstrição – direcionar o fluxo 
sanguíneo para os órgãos alvo. 
 
Na criança, vai ser um pouco diferente de como 
ocorre no adulto. A criança é muito mais 
susceptível a hipovolemia- perde volume mais 
rápido, ela reflete mais rápido – no tratamento ela 
depende mais da reposição de volume para 
responder. Outra coisa diferente é a FC, a criança 
já tem uma FC mais alta, então como o mecanismo 
compensatório é o aumento, ela não consegue 
dobrar essa FC e evolui pior mais rápido. Observar 
o tempo de enchimento capilar periférico. 
 
2. Tipos de Choque: 
 
- Choque hipovolêmico: diminuição do 
volume, da pré-carga, o que chega no AD o volume 
diastólico final. 
- Choque distributivo {séptico, anafilático e 
neurogênico}: mecanismos comuns fisiológicos, 
envolve alteração nas 3 características 
{hipovolemia relativa – aumento da 
permeabilidade capilar e sai o liquido para o meio 
extracelular; disfunção miocárdica direta; 
vasodilatação dos vasos – perde o tônus vascular – 
diminui o volume}; 
- Choque cardiogênico: problema na bomba 
cardíaca – diminuição da contratilidade e do DC. 
Ex: miocardites, cardiopatia reumática; 
- Choque obstrutivo {pneumotórax e 
tamponamento}: eles vao fazer pressão no coração, 
que não vai ter espaço para bater – evolui com 
sinais de choque. 
 
OBS: O que vai levar ao choque: alteração da 
perfusão, taquicardia, pulsos periféricos e centrais 
diminuídos, alterações do nível de consciência, 
diminuição da urina e hipotensão nos casos tardios. 
Quando se tiver o paciente em choque, preciso 
descobrir por qual causa está ocorrendo, para 
intervir. 
 
 OBS: Sinais de choque - precoce: 
 
- Taquicardia; 
- Taquipneia; 
- Alterações da perfusão periférica; 
- Alterações no nível de consciência; 
- Oligúria. 
 
 
 
Obs: Choque séptico 
- Adultos: vasodilatação – o adulto tem vasoplegia 
‘’choque quente’’; por isso usa um vasopressor - 
noradrenalina 
- Crianças: 70% vasoconstrição ‘’ choque frio – 
baixo DC’’. 
 
3. Tratamento do Choque: 
 
- Hipovolêmico: volume RL 20ml/kg em 
bolus; a escolha do RL, é, pois, pode ocorrer uma 
acidose hipercloremica pelo cloreto do soro. 
Observar a melhora dos sinais de choque. Pode 
fazer volume ate o paciente estabilizar ou mostrar 
sinal de IC {crepitações e turgência jugular}; 
- Distributivo: 
Anafilático: epinefrina IM + volume + 
vasopressores; 
Neurogênico: vasopressores - noradrenalina; 
Séptico: fluxograma da primeira hora. 
- Cardiogenico: inotrópicos {epinefrina/ 
adrenalina, dobutamina}; 
- Obstrutivo: punção tórax – alivio do 
pneumotórax/ tamponamento - punção pericárdica. 
 
4. Sepse: 
 
- 22 casos a cada 100.000; 
-Mais de 2000 casos de sepse neonatal/ 
100.000 nascidos vivos. A diminuição se deu pela 
profilaxia com antibiótico– ampicilina 4hrs antes 
do parto; 
- Mais de 1,2 milhões de casos/ ano; 
- Mortalidade variando de 4 – 50%. 
 
 
 
- Diagnóstico de sepse: Precisa ter SRIS + foco de 
infecção confirmada; 
 
 
 
Nova tendência: 
- Choque séptico: infecção grave levando a 
disfunção cardiovascular; 
- Disfunção orgânica associada a sepse: infecção 
grave levando a disfunção orgânica cardiovascular 
e/ou não cardiovascular. 
 
• Mecanismo da sepse: 
 
- Resposta imunológica desregulada do hospedeiro 
e não propriamente ao hospedeiro; 
- Fase pró inflamatória {muitos mediadores 
químicos} e fase anti-inflamatória 
{imunoparalisia- desfecho ruim}; 
- Desbalanço entre a oferta tecidual de O2 e 
consumo; 
- Hipoperfusão tecidual – disóxia celular - morte; 
 
• Perfil Hemodinâmico: 
 
+ Choque frio: alta resistência vascular 
sistêmica – vasoconstrição, e baixo DC: 70% das 
crianças 
- Taquicardia; 
- Taquipneia; 
- Extremidades frias, pele pegajosa; 
- Tempo de enchimento capilar aumentado; 
- Pulsos finos com diferenças entre pulsos central e 
periférico; 
- Oligúria {DU menor 1ml/kg/h}; 
- Diminuição do nível de consciência. 
 
 + Choque quente: baixa resistência 
vascular {vasoplegia} + DC normal ou aumentado: 
mais em adultos 
- Extremidades quentes; 
- Tempo de enchimento capilar imediato {em 
flash}; 
- Pulsos amplos ou oscilantes; 
- Oligúria {DU menor 1ml/kg/h}. 
 
• Recomendações para o tratamento do 
choque séptico na 1 hora: 
 
Sala de emergência: reconhecer o choque: 
 
- Monitorização cardíaca e SO2/ PA não 
invasiva / diurese; 
- Acesso vascular: periférico ou intraósseo; 
- Kit sepse: hemograma – observar se anemia, 
coagulograma, bilirrubina, creatinina, cultura s, 
gasometria arterial, lactato – hipoperfusão tecidual, 
PCR e procalcitonina – diferenciação dos quadros 
bacterianos;- Fluidoterapia: 
2 acessos venosos calibrosos 
Na impossibilidade – acesso IO 
Fluidoterapia agressiva – 20ml/kg pelo menos 
60ml/kg cristaloides ou coloides; 
Melhorar a hipovolemia relativa, aumentar o RV – 
aumentar o DC; Se não melhorar com o volume – 
inicia aminavasoativa; 
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e 
metabólicos: 
Glicose; 
Cálcio – relacionado a contração. 
- Antibioticoterapia: 
Antibióticos amplo espectro na 1 hora – 
ceftriaxona, pode ser feito EV/IM; 
A cada hora de atraso na antibioticoterapia – 
aumenta em 9% chance de mortalidade. 
 
OBS: Qual droga vasoativa começar? Se o 
paciente não tiver resposta ao volume: 
 
- Se choque frio – adrenalina 0,05- 0,3 ucg/kg/min; 
- Se choque quente – noradrenalina 0,05- 0,3 
ucg/kg/min. 
 
• Alvos do tratamento da sepse 
pediátrica: 
 
- Reestabelecer a volemia; 
- Redução da FC// FR// PA normal para idade; 
- Débito Urinário maior que 1ml/kg/h; 
- Pulsos centrais e periféricos sem diferenças de 
amplitude; 
- Nível de consciência adequado; 
- Tempo de enchimento capilar 2- 3 segs.