CIR TGI - CÂNCER DE PÂNCREAS

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CIRURGIA TGI 5 
Marina Prietto 
CÂNCER DE PÂNCREAS 
 
INTRODUÇÃO: 
 
O adenocarcinoma de pâncreas apresenta um prognostico ruim –70% dos pacientes vão a óbito no primeiro ano após o diagnóstico. 
 
Metade dos pacientes já são classificados como “incuráveis” no momento do diagnóstico – sintomas muito inespecíficos e tardios; 
 
Quanto a localização da neoplasia, se distribuem-se em: 
 70% cabeça – tumores periampulares (devido a ampola de vater); 
 20% corpo 
 10% cauda; 
 
Tumores periampulares podem ser: tumores de pâncreas (mais comum), do colédoco distal, duodeno ou tumor de papila; 
 
Histologia: O principal tipo histológico é o adenocarcinoma ductal (se originam no epitélio ductal da porção exócrina do pâncreas); 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
O quadro clínico em sua maioria se apresenta de forma bastante tardia, porém, os principais são: 
 
1. Icterícia colestática (icterícia + colúria + acolia e as vezes prurido) 
2. Dor abdominal – costuma ser em epigástrica, de caráter constante e surda (podendo irradiar para dorso) 
3. Perda ponderal – Podem cursar com esteatorreia ou anorexia; 
 
Achados semiológicos adicionais: 
 
VESÍCULA DE COURVOISIER TERRIER – vesícula biliar patologicamente palpável e as vezes visível no abdome (tipicamente indolor) 
Ocorre devido a obstrução do colédoco e da ampola de vater, estimulando um fluxo retrogrado da bile, que dilata a vesícula; 
não é específica do câncer de pâncreas, traduzindo apenas a existência de um tumor periampular. 
 
Ascite; Massa abdominal; Hepatomegalia, linfonodomegalia – sintomas relacionados a quadro de doença mais avançada; 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO: 
 
 Idade avançada; 
 Paciente com quadros de pancreatite crônica. 
 História familiar de CA de pâncreas 
 Pacientes diabéticos 
 Obesidade 
 Tabagismo;
 
 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: 
Imagem: 
 O exame de eleição para pacientes com suspeita clínica é a TOMOGRAFIA DE ABDOME; 
 Outro exame que vem tomando espaço no rastreio de tumores periampulares é a ECO Endoscopia (exame + sensível); 
 No caso da investigação de outros tipos de tumores periampulares, existem alguns exames preferenciais, como: 
 
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Suspeita de colédoco: indica-se uma RNM; 
Suspeita de duodeno ou papila: Indica-se a endoscopia; 
 
 
Laboratorial: 
 
 Dosagem do marcador sérico tumoral: Ca 19.9 
 Lembrar que a dosagem do marcador não tem função diagnóstica, e sim analise prognóstica e de acompanhamento. 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO 
É feito com base na TC DE TÓRAX, ABDOME E PELVE; 
É baseado na escala TNM (tumor, linfonodo e metástase) 
Pode apresentar 3 cenários: 
 
FAVORÁVEL: 
 A tomografia apresentou apenas um tumor; 
 Sem sinais de doença metastática, invasão etc; 
 
BORDERLINE; 
 É definido como um paciente que já apresenta um contato vascular (porém sem sinais claros de infiltração); 
 
INCURÁVEL: 
 Invasão vascular (Ex: Artéria e veia mesentérica superior, tronco celíaco, veia porta etc.); 
 Metástases (fígado, pulmão, linfonodos distantes acometidos ou até peritônio); 
 OBS: Os achados peritoneais são mais complicados de aparecer, podem surgir como nódulos/espessamento peritoneal ou do 
omento – sinais de carcinomatose peritoneal; 
 
 
OBS: No exame físico existem alguns sinais que sugerem que o tumor é incurável / avançado, como: 
 
» Acometimento do linfonodo axilar esquerdo (IRISH) ou o linfonodo supracavicular esquerdo (VIRCHOW) – São classificados 
como linfonodos distantes acometidos. 
 
» A presença de dor abdominal intensa pode indicar a invasão do plexo celíaco pelo tumor (um dos critérios de irressecabilidade); 
 
» Nodulações periumbilicais (Sister Mary Joseph); 
 
» Linfonodos perirretais perceptíveis ao toque (prateleira de Blummer) 
 
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MANEJO: 
 
Vai de acordo com o estadiamento desse paciente; 
 
» Cenário favorável: Cirurgia curativa; 
» Cenário borderline: Ainda indica a cirurgia, associada a quimioterapia neoadjuvante pré operatória; 
» Cenário incurável: Cuidados paliativos. 
 
 
FAVORÁVEL: 
 
 A cirurgia indicada para um paciente com tumor de cabeça de pâncreas é a cirurgia de Whipple – gastroduodenopancreatectomia (GDP); 
 Ocorre uma ressecção do estomago (piloro), de todo o duodeno, da cabeça do pâncreas e da via biliar; 
 É considerada uma cirurgia bastante agressiva (necessidade de diversas anastomoses para o restabelecimento dos fluxos) 
 Apresenta um elevado risco de complicações. 
 
 
BORDERLINE: 
 
 Nesses casos a cirurgia indicada também é a de Whipple (GDP) – entretanto, devido a possibilidade do acometimento vascular, em tese 
deveria ocorrer a ressecção da trama vascular proxioma, o que tornaria a cirurgia ainda mais agressiva. 
 
 Por conta disso, associou-se a quimioterapia neoadjuvante pré operatória 
 
 
INCURÁVEL: 
 
Nesses casos não há conduta eficaz para o tratamento desse paciente, sendo indicado apenas a paliação; 
O médico pode ser chamado para paliar os sintomas, como: 
 
 Via alimentar (dieta oral, SNE, jejunostomia, gastroenteroanstomose) 
 
 Icterícia: Indica-se a CPRE para paliação da icterícia (faz uma papilotopia e coloca uma prótese biliar, restabelecimento o fluxo); 
 Caso a CPRE não seja eficaz, indica-se uma drenagem percutânea o fígado – drenagem transparieto hepática da via biliar; 
A derivação biliodigestiva pode ser indicada em pacientes que tem o diagnóstico inicial de borderline, porém durante a 
cirurgia descobrem sinais incuráveis – realiza uma paliação cirúrgica. 
 
 Dor: Indica-se medicamentos que tentem cessar a dor intensa, como morfina oral; 
Caso de incapacidade de cessar a dor, pode ser indicado a ablação da origem da dor (ablação do plexo celíaco) – dor 
neuropática grave; 
 
 
 
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NEOPLASIAS DE VIAS BILIARES: 
 
São oriundas do epitélio da via biliar, os colangiocarcinomas. 
 
Podem se localizar em qualquer local da arvore biliar, como por exemplo: 
 Intra hepático, 
 Peri hilar (50%), 
 Vesícula biliar, 
 Ampola de vater – se comporta da mesma maneira que o tumor de 
pâncreas, sendo a única diferença o padrão ictérico flutuante. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH: 
 
Refere-se aos colangiocarcinomas peri hilares, dividindo-o em 4 tipos distintos, de acordo com a sua localização. 
 
TIPO I: Antes da bifurcação da via biliar (ducto hepático esquerdo e direito; 
TIPO II: A lesão toca o final da bifurcação (porém não segue para nenhum lado do ducto); 
TIPO III: Quando a lesão progride para algum dos lados do ducto hepático; 
TIPO IIIa: Se invadir para o lado direito; 
TIPO IIIb: Se invadir para o lado esquerdo; 
 
TIPO IV: Quando a lesão progride para ambos os lados ou em mais de um seguimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
COLANGIOCARCINOMAS PERI HILARES 
 
 Também são chamados de tumor de KLATSKIN; 
 Possui como principais fatores de risco: 
- Colangite esclerosante primária (CEP) 
- Doença de Caroli (má formação da via biliar – presença de divertículos e dilatações) 
 
 A principal manifestação clínica é a icterícia; 
 E esses pacientes NÃO apresentam o sinal de Courvosier Terrier (vesícula dilatada e indolor) pois a obstrução ocorre antes da VB; 
 
 
 
 
 
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TUMOR DE VESÍCULA BILIAR 
 
 Possui como principais fatores de risco: 
- Colelitíase (porém, apenas o calculo não há indicação para retirada da vesícula de forma profilática); 
- Vesícula de porcelana (calcificação da parede da VB, com a presença de sinais inflamatórios crônicos); 
- Pólipos de vesícula (> 2cm ou se estiverem associado a cálculos) 
- Salmonella (são caracteristicamente um fator de risco para esse tipo de neoplasia).