PCR

Prévia do material em texto

PCR
 RECONHECER 
RESPONSIVIDADE + PULSO 
Reconhecer que o paciente está em PCR, é um 
dos passos mais importantes. Identificar é o primeiro 
passo, visto que a PCR pode representar o auge da 
gravidade dentro de alguma doença. A parada 
cardiorrespiratória é considerada a gravidade máxima 
dentro de uma entidade. O reconhecimento dela é 
importante para que possa aplicar a conduta correta. 
Existem dois passos para reconhecimento: 
1. Paciente não 
responsivo: ideal que o 
paciente seja “sacodido” 
pelo ombro e chamar por 
ele, perguntando se pode 
te ouvir. Caso ele não 
esteja responsivo, passar para o passo seguinte. 
2. Ausência de 
pulso central por 5 a 10s: 
carotídeo (mais fácil por 
estar exposto) e femoral. 
Os pulsos periféricos 
(como radial e pedioso) podem não ser sentidos, 
inclusive, por conta de uma hipotensão. Segundo a 
AHA, o tempo de 5 a 10 segundos dá ao médico uma 
confiabilidade maior para atestar a presença/ausência 
de pulso do paciente sem perder prognóstico ou ter 
desfecho duro (morte). Na ausência de pulso, pedir o 
carrinho de parada e iniciar compressões. 
Em teoria, é dito que o exame de palpação do 
pulso deve ser ipsilateral ao paciente, mas na prática 
isso não tem muito valor, especialmente no contexto 
hospitalar. 
CONDUTAS INICIAIS 
SOLICITAR CARRINHO DE PARADA 
O carrinho de parada é a grande estrela, é a 
ferramenta que pode salvar o paciente diante de um 
ritmo chocavel. A análise do ritmo deve ser realizada 
tão logo o carrinho chegar; deve ser prioridade, 
independente do procedimento que esteja sendo feito 
naquele momento. Enquanto o carrinho não chega, as 
compressões torácicas devem ser iniciadas. 
COMPRESSÕES TORÁCICAS 
Assim que identificada a 
PCR, o examinador deve 
se posicionar a um nível 
em que o paciente 
esteja na altura do seu 
joelho, podendo fazer 
uso de uma escada para 
isso. Para que a 
compressão seja 
efetiva, deve seguir três 
condutas: 
 Posicione o corpo perpendicular a vítima 
(90º), mantendo os braços em extensão. Os 
cotovelos não devem ser flexionados, o que 
altera é o peso do corpo; 
 Profundidade de 5cm permitindo o retorno 
completo do tórax após cada compressão. 
 Comprima a uma velocidade de 100 a 120 
compressões/min. “Stayin’ alive”. 
 Posição das Mãos: A mão dominante deve 
estar na frente e a não dominante entrelaça nela, 
suspendendo-a e expondo a região hipotenar. A região 
hipotenar da mão deve estar no esterno, na altura da 
linha mamilar do paciente. Atentar para não comprimir 
a região epigástrica. 
Importante lembrar que a massagem cardíaca é 
muito importante, visto que a mão do médico vai 
assumir função de coração. Quanto mais tempo sem 
massagear, menos fluxo cerebral o paciente terá. 
Durante esse tempo, o material de acesso e intubação 
já devem ser preparados. 
~emergencias clinicas~ 
Intubado x Nao Intubado 
Não Intubado: até que ele esteja, deve fazer 30 
compressões e parar para que seja feito 2 ventilações 
com o ambu (30:2). A intubação deve ser feita tão 
rápida quanto for possível -> Obrigatório! Não é 
necessária a indução (sedação, analgesia e bloqueio) 
Intubado: deve ser feita a compressão por cerca 
de 2min. De forma independente, o paciente deve ser 
ventilado a cada 6 segundos. Ou seja, quem está 
comprimindo deve fazer 100-120/min durante 2 
minutos; e quem estiver ventilando faz a ventilação a 
cada 6s durante 2 minutos. 
 Após 2 minutos de compressão (100 a 
120/min), deve-se analisar o ritmo do paciente. 
ABRIR VIAS AÉREAS E INICIAR VENTILAÇÃO 
COM DISPOSITIVO BOLSA-MÁSCARA 
 Realize 2 ventilações a cada 30 
compressões. Certifique-se que o tórax do 
paciente está expandindo adequadamente; 
 Ao final do 5º ciclo 30:2, verifique o pulso e 
pratique revezamento das compressões x 
ventilações. 
ACESSO ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS 
 Acesso intravenoso 
 Acesso intraósseo 
Enquanto faz as compressões e intubação, 
solicita que um acesso seja feito no paciente. 
Preferencialmente acesso venoso, mas na 
impossibilidade pode ser feito um intraósseo. No 
intraósseo é possível administrar volume, 
hemoconcentrados e drogas também. 
CHEGADA DO CARRINHO DE PARADA 
O mais importante é a análise de ritmo + 
desfibrilação precoce, visto que com o choque (se 
ritmo chocavel) o paciente tem 35% a mais de chance 
de voltar em comparação com os ritmos não 
chocáveis. 
Quando o carrinho de para chega, a prioridade é 
checar o ritmo do paciente. Ainda que as compressões 
não tenham completado o ciclo inteiro. 
Se ritmo chocavel = chocar o paciente 
imediatamente! Após o choque, volta a comprimir e 
ventilar por cerca de 2 minutos até identificar se 
conseguiu reverter. 
 Se desfibrilador monofásico: 360 J 
 Se desfibrilador bifásico: 200 J 
Todo paciente em PCR deve ter seu ritmo 
analisado a cada 2 minutos. 
1. Posicione as pás do desfibrilador: região 
infraclavicular direita e ictus a esquerda 
2. Tipo do desfibrilador 
3. Situações especiais: 
3.1 Marca-Passo: afasta as pás ou inverte 
suas posições 
3.2 Peludos: tricotomizar 
3.3 Molhado: enxugar tórax (atentar para 
pacientes vítimas de afogamento) 
 
 
 
 
RITMOS DE PARADA 
O importante não é saber qual o padrão do 
choque e sim se é chocavel ou não. 
RITMOS CHOCÁVEIS 
Fibrilacao Ventricular (FV) 
 Ausência de ondas que representam 
atividade cardíaca correta 
 QRS sinusoidais 
 Ausência de pulso no exame físico 
O ECG vai ser completamente anárquico. Como 
se o ventrículo estivesse tremendo -> tremor da linha 
de base. Traçado tremido é compatível com FV. 
Taquicardia Ventricular (TV) 
QRS costuma ser mais organizado. Lembrando 
que existem 2 tipos de TV: com pulso (paciente 
responde) e sem pulso (paciente não responde). Ou 
seja, TV sem pulso é o mesmo ritmo que TV com pulso 
monomórfica, porém o paciente não tem pulso. Nesse 
caso, o ritmo de interesse é TV sem pulso. 
Tanto para TV sem pulso, quanto para FV a 
conduta é o choque (200J bifásico / 360J monofásico). 
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS 
Assistolia 
Linha de base eletrocardiográfica isoelétrica 
(reta) em todos os planos eletrocardiográficos. 
Na presença desse ritmo é necessário fazer o 
protocolo CA-GA-DA: 
 CA: checar se o cabo está conectado. Pode 
marcar que está em assistolia não porque o 
paciente não tem atividade elétrica e sim 
porque o cabo não está encaixado; 
 GA: ganho do aparelho. Se o paciente tiver 
uma atividade residual e o ganho do 
aparelho estiver baixo, não vai captar 
atividade elétrica, sendo necessário 
aumentar o ganho para captar. Ganho 
precisa ser proporcional; 
 DA: derivação -> trocar as pás de posição. 
AESP 
AESP (atividade elétrica sem pulso): presença 
de atividade eletrocardiográfica organizada (ondas P, 
QRS e T) na ausência de pulso. 
A grande maioria dos AESPs acontecem com 
QRS alargado (sofrido) e o paciente com bradicardia 
(20 a 40 bpm). Dificilmente será visto QRS estreito e FC 
> 40 bpm em AESP. 
Obs: paciente com marcapasso não deixa de ter 
QRS e seu ritmo oferece uma FC garantida. 
 
Em Síntese 
⮿ AESP e assistolia = não chocáveis 
 FV e TC = chocáveis 
CAUSAS DE RITMOS NÃO CHOCÁVEIS 
Diante dos ritmos de AESP e assistolia é preciso 
pensar nas causas reversíveis, visto que não é possível 
chocar. 
 Intoxicações: sonda nasogástrica quando 
voltar a circulação espontânea e fazer 
lavagem gástrica, carvão ativado ou 
determinado antídoto para o tóxico utilizado 
- Opiáceos = naloxone 
- BZDs = flumazenil 
 Tamponamento Cardíaco (tríade de Beck = 
hipofonese de bulhas, turgência jugular e 
hipotensão): causa de PCR, normalmente, 
traumática. Geralmente é preciso esperar o 
paciente voltar a circulação espontânea 
para fazer um ECO e pericardiocentese 
guiada na janela xifoide 
 TEP: fibrinolíticos 
 IAM: fibrinolíticos 
 Hipovolemia: expansão volêmica (soro) 
 Hipoxia: intubação orotraqueal 
 Hipercalemia:bicarbonato (joga K+ de fora 
para dentro da célula), solução polarizante 
(insulina + glicose = quando a insulina capta 
a glicose e joga para dentro da célula o K+ 
vai junto, diminuindo o K+ sérico). 
Importante lembrar que a hipocalemia 
também pode causar PCR, mas é mais raro. 
A hipercalemia é muito mais frequente, 
especialmente em renais crônicos 
 Hipotermia: ringer lactato aquecido e manta 
térmica. Atentar para os casos de 
afogamento em que o centro 
termorregulatório pode estar afetado, sendo 
necessário aquecimento 
 Acidose sanguínea: geralmente presente em 
renais crônicos que estão há muito tempo 
sem dialisar, podendo parar por acidose 
metabólica grave. Faz bicarbonato para 
tentar alcalinizar o sangue e, assim que o 
paciente voltar, faz diálise 
 Pneumotórax: drenar tórax 
 Obs: não deve passar acesso central pela 
subclávia esquerda devido ao risco de pneumotórax. 
Isso acontece porque a hemicúpula diafragmática 
direita é mais elevada que a esquerda devido a 
presença do fígado, aumentando a chance de atingir o 
pulmão. 
DROGAS USADAS NA PCR 
As drogas possíveis para serem utilizadas em 
uma PCR são a adrenalina e a amiodarona. 
 Adrenalina: dose –> 1mg a cada 3 – 5 
minutos. 
 Amiodarona: dose –> 300 mg (1ª dose) e 
150mg (2ª dose). 
A adrenalina é usada a cada 3 a 5 minutos. Cada 
ciclo dura 2 minutos, ou seja, se fizer adrenalina a cada 
4 minutos, isso vai corresponder a um ciclo sim (com 
adrenalina) e um ciclo não (sem adrenalina). Utilizada 
em todo e qualquer ritmo de PCR. Na teoria, a 
adrenalina é utilizada após o primeiro choque na 
segunda checagem de ritmo, no ritmo chocavel, pelo 
ACLS. Entretanto, na prática se preconiza que a 
adrenalina seja administrada desde o início tanto para 
chocáveis, quanto para não chocáveis. 
A amiodarona só utilizada em PCR de ritmos 
chocáveis. Entra no esquema no ciclo após o que foi 
administrada a adrenalina. Só deve ser aplicada 2x 
durante a PCR (após a primeira e a segunda dose de 
adrenalina). 
Adrenalina (1mg) ---> Amiodarona (300mg) ---> 
Adrenalina (1mg) ---> Amiodarona (150mg) ---> 
Adrenalina (1mg) ---> nada ---> Adrenalina (1mg). 
As drogas não devem ser diluídas. Administrar 
em bolus com flush (soro em seringa de 20ml) e elevar 
o membro do paciente.