Doenças cirúrgicas da glândula adrenal

Prévia do material em texto

Marcia Bernardon 
 
Doenças cirúrgicas da glândula adrenal 
 
Introdução 
• Glândula endócrina com intensa atividade 
hormonal 
• Eixo hitotálamo-hipofise-adrenal: controla as 
funções da adrenal por feedback negativo 
• A adrenal está relacionada com o sistema renina-
angiotensina-aldosterona: pressão arterial, 
excreção de ígua e ions 
• Também está relacionada com o sistema nervoso 
autônomo (principalmente simpático): a adrenal 
produz catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, 
etc) 
• Doenças podem ter expressão metabólica e gerar 
síndromes clinicas 
• Nódulos podem ser produtores de hormônios 
Anatomia 
• Está no polo superior renal 
• Envolta pela fáscia de Gerota, para acessar tem 
que abrir essa camada, fica em volta do rim e da 
adrenal, só tem abertura no ureter 
o Localização bastante desfavorável para acesso 
cirúrgico 
• Peso: 5g 
• Medula: produz as catecolaminas nas células 
cromafins 
• Cortez: produz aldosterona, cortisol e andrógenos 
• Camadas do cortez: glomerulosa, fasciculada e 
reticular 
 
Vascularização 
• Arterial: pequenos ramos com várias origens (não 
tem um tronco arterial principal). A. frênica inferior 
+ aorta + renal 
• Venosa: cuidar muito nessa parte, pois erros geram 
sangramentos intensos 
 Direita: ramos direto da veia cava inferior 
 Esquerda: ramo da veia renal esquerda 
• Linfáticos: linfonodos lombares e paraórticos. Via de 
disseminação do câncer 
 
Tumores do córtex adrenal 
• Podem ser funcionantes ou não-funcionantes, ou 
seja, podem ser produtores de uma substância ou 
não 
• Grande parte são incidentalomas 
• 0,6 a 1,1% dos exames abdominais mostram 
alguma alteração na adrenal, porem a grande 
maioria é assintomática 
• 1,4 a 8,7% das necropsias apresentam nódulos 
adrenais 
• Podem produzir aldosterona, corticosteroides e 
andrógenos 
Tumores produtores de aldosterona 
• Normalmente são adenomas mas pode ser 
hiperplasia adrenal 
• Os nódulos costumam estar na zona glomerulosa, 
onde produz os mineralcorticoides 
• Acao nos nefrons 
• Geram alterações na reabsorção de H20 e Na + 
excreção de K 
• Hiperaldosteronismo primário (síndrome de 
Conn): pois o problema está diretamente na 
adrenal. Se fosse na hipófise seria secundaria 
• Achados: 
 Hipertensão arterial 
 K e renina estarão baixos 
 Aldosterona estará elevada 
• Sempre que tiver alteração anatômica, tem que 
pedir todo o perfil dos hormônios produzidos na 
adrenal, pode ter variação de um ou de vários ao 
mesmo tempo. 
Marcia Bernardon 
 
 
 
Tumor produtor de corticosteroides 
• Pode atingir tanto a zona fasciculada quanto a 
reticular 
• Síndrome de Cushing: uso prolongado de 
corticoide, alterações secundárias ao aumento de 
corticoides. Nesse caso a primeira hipótese é 
alteração na hipófise, se não tiver aí procura-se na 
adrenal 
 Obesidade centrípeta (formato de uma pera 
com pernas finas), Giba (corcunda) e Face de 
lua (aparece nas fases mais avançadas da 
síndrome 
 Virilização em mulheres (hirsutismo, voz 
engrossa). Pode causas feminilização em 
homens 
 HAS e DM: o corticoide tem função na 
regulação da pressão e da glicemia. Corticoide 
para pacientes com DM descompensa a 
diabetes 
• Diagnóstico laboratorial: 
 Dosagem de cortisol na urina de 24h: melhor 
opção 
 Dosagem sérica do cortisol (perda do padrão 
circadiano) 
Tumores produtores de hormônios sexuais 
• Pode atingir a zona fasciculada e reticular 
• Mulheres: virilização 
• Homens: ginecosmatia e atrofia testicular 
• Podem ser mistos (corticosteroides) 
• Fazer dosagem de DHEA: metabolito da 
testosterona 
Tumores da medula 
• Feocromocitoma 
 Costuma ser benigno, mas pode ser maligno 
 Cursa com: HAS de difícil controle, 
taquicardia, sudorese e cefaleia 
 Diagnostico o Dosagem de metanefrinas 
urinárias (exame específico para investigação 
de feocromocitoma) e ácido vanilmandélico 
o TC de abdome com contraste (90% de 
sensibilidade): é o exame padrão-ouro 
 Tratamento definitivo é sempre cirúrgico: 
retira a adrenal do paciente. Se for necessário 
tirar as duas adrenais, o paciente poderá fazer 
reposição de corticoide. 
 Requer um preparo pré-operatório: é feito um 
bloqueio adrenérgico para operar com mais 
segurança. Existem várias medicações que 
bloqueiam provisoriamente e parcialmente. 
No momento da cirurgia ocorre grande 
liberação de catecolaminas, por isso, no 
intraoperatório alguns pacientes podem ter 
um aumento de pressão arterial muito 
grande, ter um AVC, uma parada cardíaca e 
morrer, sendo fundamental esse preparo 
adrenérgico 
 Deve ser feito um controle rigoroso da 
pressão arterial no intra-operatório: mesmo 
com preparo prévio o paciente pode ter crise 
adrenérgica, o anestesista pode usar 
nitroprussiato como opção de controle 
adrenérgico 
 A primeira conduta cirúrgica é ligar a veia 
adrenal, para diminuir o acesso das 
catecolaminas no corpo 
• Neuroblastoma 
 Tumor maligno 
 Frequente em crianças (3º mais comum) 
 Imita o feocromocitoma - diagnóstico 
diferencial, só que o feocromocitoma dá mais 
em adultos e o neuroblastoma em crianças 
Marcia Bernardon 
 
 Pode ser extra-renal (em qualquer tecido que 
tenha produção de catecolaminas): procurar 
gânglios 
 Diagnostico: 
o Dosagem de ácido vanilmandélico na urina 
o TC de abdome 
 Diagnóstico diferencial com tumor de Wilms: 
tumor mais comum na infância 
• Produtores de catecolaminas 
 Excesso de adrenalina: taquicardia, sintomas 
adrenérgicos 
 Existem sítios extra-adrenais de produção 
também 
• Tumores extra-adrenais (gânglios simpáticos): 
também podem produzir catecolaminas. As vezes 
o paciente tem sintomas de descarga adrenérgica, 
mas não tem nada na adrenal. Sempre procurar em 
lugares extra-adrenais, principalmente nos 
gânglios simpáticos 
• Podem estar relacionados a Von Hippel-Lindau 
(síndrome genética famíliar que gera múltiplos 
cânceres de rim) e esclerose tuberosa (tem relação 
com angiomiolipomas renais) 
Carcinoma de adrenal 
• Neoplasia rara e agressiva (maioria metastático no 
diagnostico) 
• Prognostico ruim: sobrevida em 5 anos de 30% 
• Podem ser funcionantes em 60% 
• Podem cursar com síndrome endócrina ou massa 
palpável 
• Dosagem hormonal 
• TC de abdome: se a massa for maior que 5cm é 
altamente sugestivo de câncer 
• Estadiamento: importante para determinar 
prognostico, ver se tem metástases a distância e 
linfonodais 
• Cirurgia é o tratamento padrão: ressecção 
completa 
• Quimioterapia é adjuvante (diminuir o risco de 
rescidiva) e paliativa, não respondem bem 
Metástase de outros tumores 
• Como a adrenal é um órgão bem vascularizado, 
pode ser sÍtio de metástase de outros tumores 
• 50% dos tumores bilaterais de adrenal são de 
origem metastática 
• Origens: Melanoma, pulmão, rim e mama 
• Tratamento depende do tipo de tumor primário. 
Ex: se tiver uma metástase única na adrenal de 
câncer de rim, o paciente pode ter a cura pela 
ressecção da adrenal 
Diagnostico laboratorial de tumores na adrenal 
• Sangue: dosar ACTH, cortisol, andrógenos 
(testosterona e diidrotestosterona), estadiol, 
atividade da renina e aldosterona 
• Urina: cortisol, ac vanilmandelico e metanefrinas 
 
Diagnóstico por imagem 
• Comum descobrir acidentalmente em 
ultrassonografia para triagem 
• Deve-se fazer tomografia com contraste, é o 
padrão-ouro. Pode ajudar a definir as 
características do nódulo, ajuda a mostrar 
linfonodos acometidos e possíveis metástases 
• Ressonância magnética: acurácia semelhante a TC, 
porém é um exame mais caro e menos acessível 
• Serve para diagnostico e estadiamento 
Tratamento 
• Cirurgia é o tratamento padrão para nódulos 
adrenais. Não tem motivo para não operar um 
nódulo de adrenal, porque, primeiro,não traz 
muita consequência retirar a adrenal, e segundo 
porque o nódulo pode passar a ser funcionante, 
não tem condição de dizer como vai ser a evolução 
do ponto de vista oncológico 
• Tumores funcionantes é obrigatório fazer a cirurgia 
• Um nódulo pequeno tem risco de se tornar 
neoplasia, por isso, em jovens deve operar 
também 
• Única contraindicação é a falta de condição clínica 
• Deve ser feita a manipulação mínima do tumor na 
cirurgia, para evitar descarga de catecolaminas na 
corrente sanguínea 
Marcia Bernardon 
 
• Ligadura precoce da veia-adrenal para impedir a 
passagem de metabolitos 
• Remoção da gordura peri-adrenal para aumentar a 
margem de segurança 
• Adrenalectomia laparoscópica é o método de 
eleição, pois é uma região difícil de manejar, 
localização profunda. Se a adrenal for muito 
grande faz cirurgia aberta 
Seguimento de câncer de adrenal 
• Acompanhar o paciente por 5 anos (período de 
remissão) se o nódulo for maligno 
• Acompanhamento deve ser semestral nos 
primeiros 2 anos após 2 anos 
• Comportamento tumoral é imprevisível 
• Fazer TC de abdome com contraste e sempre dosar 
o perfil hormonal