Sangramento do 2º trimestre - AULA 05-03

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Thamirys Cavalcanti
Ginecologia e Obstetrícia – P6
Sangramento do 2º trimestre
Sangramento na vagina – após 20 semanas
· Descolamento Precoce de Placenta (DPP)
· Placenta Prévia (PP)
DPP:
Separação da placenta normalmente inserida (corpo ou fundo uterino) antes da expulsão do feto, acima de 20 semanas.
Rotura dos vasos maternos na decídua basal com perda de função de trocas para o feto.
FATORES DE RISCO:
· Hipertensão arterial e pré-eclâmpsia – 50% dos casos
· Rotura prematura de membranas ovulares
· Cesariana prévia
· Trombofilias hereditárias
· Uso de cocaína
· Fatores mecânicos, trauma abdominal/rápida descompressão por rotura de polidrâmnio, leiomiomas, brevidade do cordão
· Tabagismo aumenta em 40% a chance
· História previa
· Idade materna e paridade
· Gestação multima e polidrâmnio
FISIOPATOLOGIA
· Evento único x alterações de longa evolução
· Maior parte associada a anormalidades vasculares e placentárias
· Ausência de alterações (perda da camada muscular das artérias espiralada) após 1º e 2º invasão trofoblástica leva a diminuição do fluxo placentário e resposta anormal a substâncias vasoativas.
· Vasos anormais isquemia e rotura (hemorragia decidual) DPP
1º hemorragia decidual Hematoma retroplacentário descolamento da placenta sangramento aumenta a área do hematoma retroplacentário aumenta o descolamento e assim o ciclo continua.
Chegando até um descolamento grande
50% de descolamento = óbito fetal
Sangramento Irritabilidade da musculatura uterina hipertonia uterina
Sangramento Infiltração e desorganização de citoarquitertura muscular hipotonia pós parto
(útero de Couvelaire)
· Diagnóstico
É clínico
· Dor abdominal
· Hipertonia uterina
· Taquissistolia
· Sangramento genital (Vermelho escuro)
· Hipertensão
· Fatores de risco
· Pode ser auxiliado por USG e sugerido por achado da cardiotocografia (SFA)
Exame Materno: convergência tensional, estado de pré choque ou hipovolêmico, sinais de CIVD (petéquias, equimoses).
Ultrassonografia:
· Limitado. Coágulo pode não ser visível
· Comentar e casos de dúvidas / estabilidade materna e fetal
· Sinais: coágulo retroplacentário
Tratamento
Clínica:
· Monitorização (PA, FC, DEBITO URINARIO)
· Exames laboratoriais (Ht, plaquetas, fibrinogênio, TP, TTPa, tipagem sanguínea).
· Acesso venoso, sondagem vesical, oxigênio úmido
Conduta Obstétrica:
· Via de parto??
· Amniotomia: deverá sempre ser realizada
· Diminui área de descolamento (diminuição do volume uterino e compressão das artérias) e previne a passagem da tromboplastinal decidual e fatores de coagulação para a mãe.
· Estabilidade materna + iminência do parto + condição do feto
 Feto vivo e viável:
- Cesárea de parto vaginal não for iminente
- Parto vaginal se este for iminente
 Feto morto ou inviável* e gestante estável
- Parto vaginal (avaliar sedação e estado materno)
Placenta prévia (PP):
Presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo do orifício interno do colo uterino, só é diagnosticada acima de 28 semanas.
Estudos sugerem que a maior parte das placentas localizadas inferior no 1 e 2 trimestres não será mais no termo.
Repetir o exame entre 28 e 34 semanas.
Classificação:
- Centro total:
Obstruindo totalmente o orifício interno do colo.
- Centro parcial:
Não obstrui completamente
- Lateral:
Acima de 2,1 cm do orifício do colo é lateral
- Marginal:
Está lateral mas até 2cm do orifício do colo
Nem a lateral nem a marginal vão obstruir o orifício
Fatores de risco:
 Dano endometrial:
Cesariana prévia***
- Multiparidade
- Idade >40anos
- Abortos, curetagens, biópsias
- Endometrites
Baixa nutrição / oxigenação: **
- Fumantes
- Altas altitudes
- Gestação múltipla
***1 Cesária : risco 4,5 x
4 cesárias risco 44,9x
** hipertrofia compensatória de vilosidades
Diagnóstico:
Clínica + USG
Clínica:
· Sangramento vaginal indolor
· Vermelho vivo de repetição e progressivo
· Útero: tônus normal e indolor
· Especular: colo normal, coágulos
· Vitalidade fetal preservada
USG:
· Padrão ouro
· Abdominal + TVG
Toque vaginal não deve ser realizado!
TRATAMENTO
Estabilidade materna + idade gestacional:
- Sem sangramento ativo + feto prematuro Expectante, seguimento ambulatorial
- Sem sangramento ativo + feto de termo parto com 37 semanas
- Com sangramento ativo + feto de termo Parto com 37 semanas
- Com sangramento ativo + feto prematuro 
Casos leves: expectante + internação
Casos graves*: estabilizar + parto
*Internamento, monitorização da mãe, estabilidade materna, transfusão, imunoglobulina anti D, corticoide (25-34s), repouso, tocólise*, se contração. 
· Placenta Prévia Centro Total: 
A placenta obstrui totalmente o orifício interno do colo indicação de cesariana
· Placenta Prévia Parcial:
Obstrui parcialmente: Cesariana: multípara + parto iminente
Placenta prévia-
Risco de acrestimo placentário:
Invasão da placenta na camada uterina
Pode ser acreta (invade mas n ultrapassa a musculatura), increta (metade da musculatura uterina), percreta (toda a musculatura)
PP sem cesárea anterior: 3%
pp + 1 cesárea anterior – 11%
PP + 2 cesáreas anteriores 40%
PP + 3 cesáreas anteriores - 61% 
Outras causas
Rotura uterina
Cicatriz uterina prévia (miomectomia, cesárea anterior)
Uso indevido de misoprostol ou ocitocina
Multiparidade
Sobre distensão uterina
Sinal de iminência de rotura: Sinal de Brandl-Frommel
Rotura de Vasa prévia:
Anomalia em que os vasos umbilicais se inserem de forma que cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se a frente da apresentação.
Placenta prévia (cesáreas anteriores)
Placenta succenturiada
Gestações gemelares
Rotura de vasa prévia + rotura uterina:
Sangramento uterino + sinais de sofrimento fetal agudo = indicações absolutas de cesárea de urgência.