Distúrbios músculo esqueléticos

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Morfofuncional | UC XIII | SP3
Distúrbios dos Músculos Esqueléticos
- Atrofia Muscular Espinhal (AME)
doença neuropática, onde temos perda de neurônios motores, que vão causar fraqueza muscular e atrofia;
doença autossômica recessiva
1:6000 nascimentos
temos deleção ou mutação em gene SMN1; ele codifica a proteína SMN que é a de sobrevivência do neurônio motor
proteína SNM ausente → afeta a sobrevivência do neurônio motor → degeneração das
células do corno anterior → atrofia muscular e hipotonia grave
→ Características morfológicas do paciente com AME
Na AME temos fibras atrofiadas e hipertrofiadas, que tentam
compensar esse defeito que está acontecendo.
Diagnóstico: teste genético para ver se tem a mutação; quase
nunca faz o anatomopatológico
- SMN2 gene homólogo
Ação e estrutura semelhante ao SMN1.
A quantidade de proteína produzida por esse gene, é o que vai determinar qual é o tipo de AME
→ Classificação
- Tipo 1: surge nos primeiros 4 meses de vida, e o óbito seria na primeira infância
- Tipo 2: surge na primeira infância, e o óbito seria na segunda infância
- Tipo 3: forma mais leve, surge após os 2 anos, e o óbito seria em idade adulta
Quanto maior a quantidade de SMN2, MAIS LEVE vai ser a gravidade.
SMN1 é a causadora da doença; a SMN2 é a que determina a gravidade
● Distrofia Muscular de Duchenne
Ocorrência maior em meninos, pois está associado ao cromossomo X (gene DMD); tenho mutações no gene DMD
incidência: 1:3000 nascimentos (maior que AME)
Se apresenta na primeira infância com fraqueza muscular proximal, envolvendo tronco, cintura pélvica e escapular
→ Sinal de Gowers
devido a fraqueza do tronco
Gabriela de Oliveira- 5º período
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Sinais:
→ Função da distrofina
serve como âncora ligando o citoesqueleto da fibra muscular à matriz protéica extracelular; e isso tem ação de
estabilizar a contração muscular, onde o excesso da força da fibra muscular, é transmitido para o tecido conjuntivo,
evitando a lesão da fibra; a contração então não fica retida apenas na fibra, porque isso pode levar ao rompimento da
fibra
anormalidade no gene DMD (Xp21) →alteração na quantidade de distrofina →
degeneração das fibras musculares → fraqueza muscular progressiva
→ Característica morfológica dos músculos de pacientes com distrofia muscular de Duchenne
É bem diferente da AME, lá tínhamos atrofia e algumas hipertrofiadas; aqui, temos núcleos centrais (e não na periferia,
como são normalmente), fibrose, fibra necrótica, etc.
No início da doença, é comum termos a regeneração das fibras musculares (setas
amarelas), citoplasma mais basófilo.
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Adipócitos ocupam espaços onde antes tínhamos fibras musculares; e
também temos fibrose
R: reação aos anestésicos → hipertermia maligna
● Hipertermia maligna (canolopatias)
As canolopatias são um grupo de doenças hereditárias causadas por mutações que afetam a função das proteínas do
canal iônico.
A hipertermia maligna é uma doença farmacogenética rara, de caráter autossômico dominante, de baixa incidência,
porém potencialmente fatal, desencadeada por exposição a agentes anestésicos inalatórios halogenados e/ou
succinilcolina.
→ Etiologia:
Mutação do gene RYR1 (rianodina); quando expostos a anestésicos, permitem que saia mais cálcio do retículo
endoplasmático da fibra muscular, e com isso pode levar a tétano e produção excessiva de calor.
mutação no gene que codifica o receptor de rianodina → efluxo
descontrolado de cálcio → tetania → aumento do metabolismo muscular =
hipertermia
esse efluxo leva a múltiplas contrações involuntárias sistêmicas,
incontroladas → leva ao aumento do metabolismo do músculo, por isso
temos aumento da temperatura (de forma sistêmica isso está
acontecendo)
Sobre caso clínico
Dantrolene foi usado para reverter o quadro; e um relaxante muscular que faz bloqueio lento dos receptores de
rianodina, é um bloqueio gradativo e não tão eficaz.
Insuficiência renal aguda devido a rabdomiólise.
Gabriela de Oliveira- 5º período
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→ Lesão muscular, é muito mais comum CPK aumentado do que
TGO
Por onde começar?
Fraqueza muscular: toda vez que eu tiver um paciente assim, vou
pensar “por que ele está fraco, pode ser por vários motivos?”
Quando o estímulo chega no músculo: músculo e neurônios não
conseguem conversar são células totalmente diferentes, ali então
temos a placa motora que é um intermédio entre SNC /neurônio e
o músculo
Transmissão do estímulo:
1º neurônio → 2º neurônio → placa motora → músculo
- se eu tiver o 1º neurônio bom, 2º bom, placa motora boa
e músculo bom → executo movimento
- se eu tenho uma fraqueza→ ou é uma doença/ problema
do 1º, 2º ou placa, ou músculo
A fraqueza pode ser causada por, problema/lesão em:
→ 1º neurônio:
AVC
TCE
Tumor do SNC
→ 2º neurônio:
neuropatia periférica
→ Placa motora
miastenia gravis
botulismo
→ Músculo
miosite
O 1º neurônio é o senhor dos neurônios, ele manda, não recebe ordens; o 2º recebe ordens do 1º, MAS o “sonho” do 1º é
mandar, mas ele não pode, porque o 2º manda nele; então sempre que o 2º tem a oportunidade de mandar, ele faz isso
de maneira aumentada e exacerbada
Se o problema for no 1º → não vou ter estímulo para o 2º
Se o problema for no 2º → não vou levar informação para o músculo
No reflexo tendinosos, fisiologicamente falando, eu recebo um estímulo
sensitivo, o estímulo sobe e quando chega na medula faz sinapse, cruza
sobe e vai até o tálamo, manda mensagem para o local que é responsável
pelo sentir, para entender que alguém me bateu;
Além disso, de mandar o estímulo pro córtex, também fazemos um arco
reflexo e mandamos um estímulo para o neurônio motor, para executar a
ação do reflexo.
Gabriela de Oliveira- 5º período
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→ se eu tiver lesão do 2º neurônio motor, uma parte da informação sobe, e uma parte vai fazer o arco-reflexo, mas o 2º
neurônio está lesado → não vou ter reflexo
→ se for lesão do 1º neurônio, quem manda é o 2º neurônio, eu bato, mando estímulo, ele exacerba o reflexo
→ Em relação ao tônus
se tenho lesão de 1º: tem espasticidade elástica; a princípio é necessária força para esticar o braço de um paciente com
AVC, e aí ele abre bem forte e rápido após muita força
se eu tenho lesão de 2º: tenho flacidez
→ Em relação a atrofia
lesão em 1º: hipotrofia, já que o 2º ainda está levando informações para o músculo
lesão em 2º: atrofia
→ Em relação a Babinski
lesão em 1º: presente- doença no neurônio motor
lesão em 2º: ausente
→ Em relação a miofasciculações e cãimbras
lesão em 1º: ausente
lesão em 2º: presente
Em lesão de placa motora, tenho uma fraqueza que varia conforme o movimento
ex: pede ao paciente para contar até mil, ele começa contando e chega a ficar rouco; pedir ao paciente para olhar pra
cima, uma hora ele tem ptose palpebral; estender a mão
Em lesão do músculo em si, tenho fraqueza e enzimas musculares aumentadas
se eu tenho um paciente com fraqueza, e a CPK dele está em 1000 → não vou pensar
em AVC, vou pensar em músculo...
● Dermatomiosite/ Dermatopolimiosite
Doença auto-imune idiopática contra musculatura esquelética.
Mais comum em mulheres.
Pode estar associado com outras doenças; é comum que esses pacientes venham antes, durante ou após um quadro
de neoplasia.
→ Clínica
- fraqueza proximal; ombro, cintura escapular; fraqueza simétrica; insidioso
- POUPA o olho → paciente NÃO tem fraqueza no olho
- disfagia (engasgo) → musculatura estriada esquelética do esôfago estão problemática, não vai conseguir
encaminhar o bolo alimentar
- mialgia: por se tratar de uma doença autoimune contra o músculo
- manifestações dermatológicas
- heliótropo / pápulas de Gottron → PATOGNOMÔNICOS!
- outros: febre, artrite e pneumonite
Heliótropo: olho roxo Pápula de Gottron: descamação em dorso da mão
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→ Diagnóstico
- dosagem de enzimas musculares; CPK (muito mais específico), TGO
- eletromiografia
- biópsiamuscular (padrão ouro!!!)
- dosagem de anticorpos; anti Jo1, anti Mi2 e Fan (inespecífico)
→ Tratamento
- corticóide
paciente tem uma reação auto-imune, produz anticorpo contra algo do organismo dele; se eu dou corticóide em
quantidade imunossupressora, eu vou imunossuprimir esse paciente, ele para de produzir tanto anticorpo, então isso
reprime um pouco a doença
- imunossupressor; mais forte que o corticóide
● Polimiosite
Praticamente igual a dermatopolimiosite, sem sintomas dermatológicos!
- NÃO ocorre lesão de pele
- mínima associação com neoplasia
- anticorpo: Anti-SRP
● Miosite por corpúsculo de inclusão
Semelhante a polimiosite, a diferença é que é mais comum em homem idoso
- mais comum em homem idoso
- membros inferiores
- NÃO melhora com corticóide e imunossupressores → teoricamente, na clínica, não vamos tratar ele, vamos fazer
o encaminhamento, ou se a CPK estiver muito alterada eu faço internação; caso não haja uma causa específica, tipo,
rabdomiólise… então eu chamo o reumatologista
OBS:
CPK acima de 1000 pode causar
uma rabdomiólise, mas não
necessariamente isso vai acontecer!
Respondendo o caso clínico
Principal HD: dermatomiosite, associada ou não a uma neoplasia
Diagnóstico: biópsia, anticorpos, pesquisa do nódulo mamário
Tratamento: corticóides
Está tendo fraqueza; ptose; disfonia, dificuldade de articular as palavras;
incapacidade de estender os braços
No exame físico: houve estresse da musculatura. Não está relacionado com
lesão de 1º e 2º neurônio motor. Não tem alteração de CPK, etc. Nesse caso, não
seria necessário pedir TC de crânio
HD: miastenia gravis
Ptose:
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● Miastenia Gravis
Doença auto-imune da placa motora, contra receptores de acetilcolina
Tenho o neurônio e músculo, que se comunicam pela placa motora;
Em um paciente normal tenho vesículas de ACH normal, que faz atuação nos
receptores para executar ação no músculo;
Na miastenia tenho anticorpos contra esses receptores de Ach, não
necessariamente uma ausência de receptores. Quando Ach vai agir no
receptores, ela age em poucos, não ativa tanto o músculo igual ativaria em um
paciente normal, então vou ter um quadro de fraqueza;
Após um estresse repetitivo, o paciente com miastenia gravis → fadiga, porque
além de ter diminuição de receptores, ele tem também a diminuição de Ach
que é liberada na placa; chega um momento em que não temos mais tanta
Ach para atuar, diminui a liberação de Ach na fenda
→ Clínica
- fraqueza + fatigabilidade
- forma ocular → ptose/ oftalmoparesia
- fraqueza generalizada; alguns pacientes evoluem para síndrome miastênica, que é quando o paciente tem
fraqueza no diafragma; quando chega no PS eu posso entubar, fazer imunoglobulina ou filtrar o plasma (plasmaferese)
para tirar esses anticorpos
- sensibilidade é normal
- pupilas normais
- melhora com o repouso; parei de usar a musculatura, tenho tempo para restituir as vesículas de Ach na fenda;
gelo também melhora a formação das vesículas
→ Diagnóstico
- clínica + exame físico
- eletroneuromiografia: estressa a musculatura, que tem resposta, até a hora que ela pára de responder e entra
em fadiga → potencial decremental
- anticorpos: anti-Achreceptor; anti-musk (mais relacionado com forma generalizada); anti-LRP4 (pouco comum,
mais frequente em mulheres jovens e quadros leves)
- outros: teste da anticolinesterase (edrofônio EV)- pouco comum na prática atualmente ; estou estimulando o
paciente, vejo que ele apresentou fadiga, dou medicação EV que faz a Ach durar mais tempo na fenda, é como se fosse
um inibidor de AchE, isso faz com que o paciente demore mais para fadigar
→ Tratamento
- Piridostigmina; inibe AchE e com isso tenho mais Ach na fenda e isso melhora a força; caso não melhorar, posso
pensar em associar um imunossupressor
- Em crise miastênica: Ig ou plasmaférese na urgência
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