Fratura Mandibular

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Fonte: BAGHERI, Shahrokh et al. Terapias atuais em cirurgia bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2013. 
OBS: FMM= FIXAÇÃO MAXILOMANDIBULAR 
 
 
Podem ocorrer como resultado de um trauma de alta ou baixa intensidade. Há casos em que 
o trauma pode não ser percebido pelo paciente como quando há presença de atrofia 
pronunciada da mandíbula secundária a perda dentaria ou patologia intraóssea (por exemplo 
cistos e tumores). A avaliação e o manejo do paciente devem sempre ser realizada dentro do 
contexto dos princípios do suporte avançado de vida no trauma (ATLS). 
 
 
 
Quando a mandíbula é fraturada, os músculos que agem nela são capazes de deslocar os 
fragmentos num plano horizontal e/ou vertical. 
Qualquer sensação alterada na função do nervo alveolar inferior deve ser notada no momento 
do exame inicial. 
A oclusão dos dentes inferiores com os superiores deve ser usada como guia para reduzir as 
fraturas. Além disso, os dentes podem ser usados como fonte de fixação. 
Na mandíbula do paciente pediátrico, a presença de dentes não erupcionados pode limitar a 
colocação da fixação rígida e os dentes não erupcionados podem agir como áreas de fragilidade 
predispostas a fratura. Isso é particularmente observado com os terceiros molares não 
erupcionados. Assim, com a perda dentária, pode ocorrer atrofia do processo alveolar. Caso 
seja extrema, pode inclusive reduzir drasticamente o volume ósseo da mandíbula tornando-a 
suscetível a fratura com mínimo trauma e difícil de aplicar a fixação. 
A posição dos ramos do nervo facial deve ser avaliada, caso seja considerada uma abordagem 
transcutânea para reparo. 
 
 
A realização do exame clínico é a base do diagnóstico. Assim, o paciente deverá ser avaliado 
quanto a presença de desarranjo oclusal, sensação alterada da função do nervo alveolar inferior 
e degraus na dentição. 
Quanto ao exame radiográfico, a tomografia computadorizada é o padrão ouro, entretanto 
pode ser visualizada nas radiografias panorâmicas, posteriores (PA) e as radiografias de Towne 
reversa pode auxiliar no diagnóstico de lesões condilares. 
FRATURAS MANDIBULARES 
ETIOPATOGÊNESE 
ANATOMIA PATOLÓGICA 
DIAGNÓSTICO 
Além disso, a lesão na coluna cervical pode estar associada, dessa forma radiografias da coluna 
cervical devem ser considerada nos pacientes com história de alteração da consciência ou 
traumas confusos. 
 
 
1. Restauração da oclusão pré-lesão 
2. Retorno precoce a função 
3. Estética aceitável 
Redução das fraturas pode ser aberta ou fechada. Na redução fechada, a oclusão é utilizada 
como guia direto para adequação da redução. 
A fixação geralmente é necessária e pode ser EXTERNA (barras em arco com FMM, Arco de 
Risdon com FMM, Anéis de Ivy, ligaduras de Ernst com FMM e fixador externo) ou INTERNA 
(semirrigida: Miniplacas, parafusos compressivos e parafusos posicionais bicorticais; rígida: 
Placa de reconstrução com parafusos bicorticais e placas de reconstrução de travamento com 
parafusos bicorticais). 
OBS: Ponto importante na fixação interna: OSTEOSSÍNTESE DE CARGA COMPARTILHADA (LOAD-
SHARING) VERSUS CARGA SUPORTADA (LOAD-BEARING) - Na osteossíntese de 
compartilhamento de carga, a adaptação interfragmentária das extremidades da fratura 
permite alguma justaposição da carga funcional através da fratura, e a fixação semirrigida 
apropriadamente colocada resistirá ao movimento por meio da fratura e permitirá que a 
cicatrização óssea ocorra. Na osteossintese de carga suportada, há pouca ou até mesmo 
nenhuma justaposição possível por meio da fratura, e o dispositivo de fixação deve fornecer 
fixação suficientemente rígida das extremidades da fratura para prevenir o movimento e 
fornecer um meio adequado para que a cicatrização na fratura ocorra. Essa situação surge nas 
fraturas cominutivas, infectadas, patológicas, defeituosas ou da mandíbula edêntula atrófica. 
A falha em reconhecer a necessidade da osteossintese de carga suportada é uma causa comum 
de insucesso do tratamento. 
As placas de carga suportada utilizam parafusos bicorticais para assegurar fixação máxima. 
Idealmente, 3 parafusos devem ou não ser de travamento. As placas de travamento possuem 
rosca que travam os parafusos da placa e fornecem estabilidade adicional. O travamento da 
placa significa que um contorno menos perfeito da placa não resulta em deslocamento das 
extremidades da fratura conforme os parafusos são apertados. Os parafusos devem, contudo, 
ser colocados paralelos as roscas para que eles possam travar. 
 
 
A maioria dessas fraturas precisam de anestesia geral, logo a intubação nasal é a via de escolha. 
Caso ela não seja possível, pode realizar intubação submentual ou traqueostomia. Além disso, 
pode ser possível encontrar um espaço atras do último dente para um tubo oral aramado ser 
colocado e preso aos dentes superiores e permitir que os dentes sejam colocados em oclusão. 
 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO/RECONSTRUÇÃO 
TRATAMENRO ESPECÍFICO E TECNICAS 
Técnicas: 
AS FRATURAS PARASSINFISÁRIA SIMPLES podem ser tratadas de modo fechado com 4-6 
semanas de FMM ou com placas monocorticais e parafusos colocados ao longo das linhas de 
osteossintese ideal descritas por Champy. As duas placas são usadas para resistir as forças de 
torção, porem se uma barra em arco for colocada, ela pode agir como uma banda de tensão e o 
parafuso superior é omitido. Uma fixação rígida maior de tais fraturas é necessária se houver 
uma segunda fratura, como fratura condilar ou do ângulo, pois a fixação monocortical não é 
rígida suficiente para evitar o deslocamento da cortical lingual da fratura devido a tração 
muscular que pode levar ao alargamento mandibular. 
Caso A FRATURA OCORRA PRÓXIMO A LINHA MÉDIA, o uso da técnica do parafuso compressivo 
pode fornecer ótima fixação. A compressão por meio da fratura fornecida pelos parafusos evita 
efetivamente o alargamento mandibular. A exposição transoral adequada é necessária para a 
colocação de parafusos compressivos ou placas de reconstrução, pois é preciso ver a borda 
inferior da mandibular. Pode ser preciso dissecar o nervo mentual para que se retraia 
adequadamente e coloque a fixação. A maioria das fraturas parassinfisária não cominutivas 
pode ser abordada transoralmente. A incisão realizada deve possibilitar um retalho muscular 
mucoso que permita o fechamento hermético com ressuspensão do músculo mentual. Se 
houver dificuldade em restaurar a oclusão e reduzir a fratura deve ser considerado a presença 
de fratura dentoalveolar oculta na região incisal, pois é ocasional de não redução. 
 
As FRATURAS DE CORPO MANDIBULAR podem ser tratadas de modo aberto ou fechado. As não 
cominutivas podem ser abordadas transoralmente. Se for planejada fixação semirrigida, as 
placas de carga são usadas, uma única placa como banda de tensão pode ser colocada ao longo 
da linha de osteossíntese ideal. Cuidado para assegurar que quando os parafusos forem 
colocados, eles não lesionem as raízes dos dentes ou o canal alveolar inferior. A broca deve ter 
um obstáculo (stop) de 6-8mm para limitar a profundidade da perfuração. Caso seja necessária 
uma placa de suporte de carga, ela pode ser colocada transoralmente abaixo do nível do canal 
alveolar inferior, porém um trocarte transbucal é necessário para impedir que os parafusos 
bicorticais sejam colocados perpendicularmente ao orifício do parafuso. 
 
FRATURAS OBLÍQUAS DO CORPO pode ser adequada para fixação com parafusos compressivos 
usando um trocarte transbucal. 
FRATURAS DO ÂNGULO DA MANDIBULA são raramente adequadas para tratamento usando a 
redução fechada com FMM, a não ser que elas não sejam deslocadas ou justapostas pelo dente 
siso não erupcionado. As fraturas SIMPLES do ângulo podem ser abordadas e ficadas 
transoralmente, colocando uma placa na borda superior de modo monocortical como uma 
banda de tensão. Caso a placa seja colocada na face lateral da borda superior, osparafusos 
geralmente necessitaram ser colocados utilizando um trocarte transbucal. Usualmente são 
usados uma placa e parafusos de 2mm, porem o estudo de ELLIS mostrou um melhor resultado 
usando placas menores. Quanto ao manejo do siso é controverso, independente da extração ao 
não do dente a taxa de subsequente remoção da placa é de 20%. OBS: Usualmente o dente 
ajuda justapor a fratura, e a remoção do dente pode dar origem a uma fratura defeituosa. A 
remoção do osso para retirar o dente pode gerar um problema e reduzir a disponibilidade de 
osso para a colocação de parafuso. 
ABORDAGEM PARA O DENTE SISO NA LINHA DE FRATURA: considerar extrai-lo se ele tiver 
infectado, fraturado, impedindo a redução da fratura e fácil de extrair sem nenhuma remoção 
óssea adicional. 
Se não tiver na linha de fratura deve-se reter o dente siso informando o paciente que a remoção 
do dente e do material de fixação será retirado como procedimento secundário, após a 
cicatrização do ocorrido. 
Caso seja usada uma abordagem transbucal, o dente siso deve ser avaliado para certificar que 
ele não irá traumatizar o retalho mucoso mandibular. Caso seja provável o trauma, deve ser 
considerado a extração do dente como prevenção. A colocação dos parafusos proximais 
primeiros permite que a placa seja usada como JOYSTICK para manipular o fragmento proximal 
para a posição ideal. O masseter deve ser retraído apenas o suficiente para permitir a redução 
e possibilitar a colocação da fixação. A ruptura excessiva da alça pterigomassatérica reduz a 
compressão na borda inferior e pode permitir abertura excessiva da borda inferior. OBS: Uma 
pequena quantidade de abertura na borda inferior na imagem pós-operatória é para ser 
esperada e ela fechará durante o período da cicatrização, conforme a alça pterigomassetérica 
gerar área de compressão na borda inferior. Qualquer cominuição das fraturas das fraturas no 
ângulo impedirá o manejo bem-sucesso usando fixação semirrigida, e a fixação rígida com 
suporte de carga será necessária. Isso ocorre por conta da área relativamente pequena de 
contato ósseo disponível na região do ângulo, tal cominuição deve ser cuidadosamente 
observada na imagem pré e transoperatória. A possível necessidade para conversão para a 
abordagem transcutânea deve ser explicada ao paciente no pré-operatório. 
 
FRATURAS EM CRIANÇAS: Podem ser tratadas com curtos período de FMM, por volta de 2-3 
semanas. Devido a sua coroa clínica curta dos dentes decíduos ou até mesmo ausente e 
parcialmente erupcionados, a colocação de barras ou anéis de Ivy torna-se difícil. Nesses casos 
a aplicação de arcos de Risdon pode ser útil. As fraturas sagitais podem ser reduzidas e mantidas 
em posição com os fios circum-mandibulares. A redução perfeita não é necessária, pois ocorrem 
crescimento e remodelação consideráveis, e isso corrigirá irregularidades oclusais mínimas. 
Caso seja necessário a fixação rígida, a remoção do material de fixação deve ser planejada após 
3-6 meses quando tiver ocorrido a cicatrização, pois o crescimento aposicional do osso pode 
fazer com que a placa fique embutida no osso. Embora o efeito disso no crescimento mandibular 
seja debatido, tais placas embutidas podem tornar mais complicados procedimentos 
subsequentes, como a cirurgia ortognática. Como prevenção da necessidade de remoção da 
placa, alguns cirurgiões optam por fixação com placa e parafuso reabsorvível. As placas podem 
ser difíceis de modelar e fornecem somente fixação semirrigida (compartilhamento de carga). 
OBS: Independe do método de tratamento para crianças, o controle pós-operatorio a longo 
prazo é essencial para checar quaisquer distúrbios do crescimento. 
 
 
FRATURAS DA MANDÍBULA EDENTULA ATRÓFICA: São melhor abordadas em acesso 
transcutâneo para permitir a colocação de fixação rígida com placa de reconstrução grande e 
travamento. Tal fixação rígida é necessária para superar a ação dos depressores supra-hioides 
da mandíbula, os quais podem gerar deslocamento significativo. 
 
A fixação adequada para fratura de mandíbula atrófica necessita de ampla exposição, de modo 
que as regiões de sínfise e do ângulo, locais de suporte ósseo, sejam capazes de acomodar 
parafusos bicorticais sem fragmentação. Deve-se pensar em realizar enxerto ósseo primário das 
fraturas atróficas no momento da fixação rígida, pois isso fornece fonte de células 
osteoprogenitoras e melhora o volume ósseo para a restauração secundária com implantes. 
Outras técnicas como a aplicação de fixação externa, FMM usando goteiras ou dentaduras 
modificadas, foram usadas, mas o tratamento pode terminar sendo muito prolongado e não 
previsível. Em idosos, a FMM pode reduzir a reserva respiratória e levar a morbidade excessiva 
ou até a morte. Na mandíbula não cominutiva e não atrófica, >20mm de espessura, a fixação 
semirrigida colocada trasnoralmente pode ser considerada. 
 
FRATURAS COMINUTIVAS precisam de osteossintese de suporte de carga, geralmente por meio 
de uma abordagem transcutânea. A FMM foi previamente usada como única modalidade de 
tratamento, mas na pratica contemporânea o principal uso da FMM nas fraturas cominutivas é 
a manutenção da relação oclusal enquanto a fixação rígida é aplicada. Tendo exposto as fraturas 
e restabelecido a oclusão, ela pode ser útil para simplificar as fraturas, fixando pelo menos 
alguns dos fragmentos cominuídos com miniplacas e então abrangendo a área da cominuição 
com placa de reconstrução. Deve ser observado que as miniplacas estão sendo usadas para 
auxiliar na redução das fraturas e não estão contribuindo para a fixação. Em circunstâncias 
selecionadas, a fixação externa pode ser usada para o manejo das fraturas cominutivas. 
FRATURAS COM PERDA DE SUBSTÂNCIA: precisam de fixação rígida, sendo a restituição do osso 
perdido quase sempre necessária, pois mesmo as placas de reconstrução rígida, elas podem ser 
fraturadas com a função prolongada. O osso perdido pode ser substituído com enxertos osseos 
ou retalhos ósseos ou retalhos ósseos, dependendo do tamanho do defeito e da qualidade do 
envelope de tecido mole. Se for usado enxertos corticais em bloco ou retalhos osseos, estes 
devem ser fixados rigidamente para permitir a consolidação ao longo da interface com a 
mandíbula nativa. A fixação adequada é essencial e o objetivo deve ser a colocação de no 
mínimo 3 parafusos bicorticais em cada lado da fratura. Fixadores externos podem ser usados 
para estabilização da fratura e prevenção da contração do tecido mole no paciente instável, mas 
no reparo definitivo com substituição óssea será finalmente necessário. A cobertura adequada 
de tecido mole dos enxertos ósseos é essencial e pode ser necessário utilizar retalho de tecido 
mole. 
FRATURAS INFECTADAS: Geralmente é o resultado de atrasos no tratamento ou de fixação 
inadequada, além disso fatores próprios do individuo está relacionado como diabetes 
descontrolada e desnutrição. Na maioria dos casos a infecção secundária na área de osteíte é 
recorrente da mobilidade da fratura com as extremidades/fragmentos ósseos agindo como 
corpo estranho. A osteomielite verdadeira na área da fratura é muito rara. Tendo excluído 
osteomielite e otimizando o paciente, a fratura infectada é mais bem manejada através da 
fixação interna rígida e sustentada com antibióticos trans e pós-operatório. A remoção do osso 
infectado e não vital pode dar origem a fratura defeituosa, logo o enxerto ósseo primário de tais 
defeitos mostra-se bem-sucedido. 
 
CUIDADOS POS OPERATORIO 
Se a FMM for mantida no final do procedimento, o profissional deve estar atento à sua 
localização e como removê-la, caso o paciente apresente nausea/vômito significativo ou 
comprometimento da via aérea. Independentemente da forma de fixação utilizada, os pacientes 
devem ser lembrados de manter dieta líquido-pastosa por diversas semanas conforme a fratura 
cicatriza e ganha força. Deve ser mantidahigiene oral excelente para per a cicatrização das 
feridas sem intercorrências e evitar a cicatrização por segunda intenção. Embora isso possa ser 
realizado com medidas mecânicas simples, como escovação dentária, o uso de enxaguatório 
bucal como o gliconato de clorexidina é comumente prescrito para reduzir a quantidade de placa 
até que os pacientes estejam confortáveis para reassumir as medidas adequadas de higiene oral. 
Embora rotineiramente usado por muitos cirurgiões, a base de evidências para o uso de 
antibiótico no pós-operatório é escassa. 
 
DICAS E ARMADILHAS 
 
• Se a FMM for necessária somente para possibilitar a aplicação da fixação interna e a oclusão 
for óbvia, com bons contatos entre os dentes adjacentes, a oclusão pode ser mantida 
rapidamente e com segurança com fios interdentais colocados entre os contatos dos dentes 
inferiores adjacentes de vestibular para lingual e de palatino para vestibular entre os dentes 
superiores adjacentes 
 
(• Se for planejado o tratamento conservador da fratura, é necessário controle cuidadoso, pois 
o deslocamento pode ocorrer 7-10 dias após a lesão e a osteólise pós-inflamatória pode levar à 
perda da adaptação interfragmentária e de movimento mesmo durante a função mínima. Uma 
dieta líquido-pastosa deve ser estritamente seguida para evitar o insucesso do tratamento. 
 
• Se houver fraturas simples múltiplas, deve-se considerar colocar mais fixação rígida em uma 
das fraturas, tipicamente a fratura mais anterior porque pode ocorrer alargamento da 
mandíbula devido à maior concentração de forças de torsão da mandíbula durante a função na 
região anterior. Isso pode ocorrer mesmo se a FMM estiver no lugar, e leva a um cenário em 
que a oclu são parece satisfatória, mas a mandíbula parece alargada ou edemaciada. 
 
• Ao tratar fraturas múltiplas, as fraturas na região com suporte dentário devem ser reparadas 
primeiro para permitir a restauração da função (de modo normal) do arco mandibular e da 
relação oclusal.