Anatomia e Fisiologia dos Olhos

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS OLHOS – Paulo Ferreira
- Nossa visão depende de várias estruturas oculares, os olhos são apenas as câmeras que captam as imagens e elas são enviadas até o cérebro
- Nervo óptico -> quiasma óptico -> trato óptico -> corpo geniculado lateral -> neurônios do lobo occipital do sulco calcarino
Estruturas do Olho
Córnea e cristalino
- Duas lentes do tipo convergente
- Processam as imagens que vem do externo
- O ideal é que essas duas lentes sejam capazes de fazer a imagem ser focada na retina
Córnea 
- Lente transparente, é a continuação da esclera (casca protetora que envolve o olho quase que 360 graus). A coróide é a túnica uveal (túnica intermediária) que se diferencia na íris. A túnica uveal é a íris, coroide e corpo ciliar (região produtora do corpo aquoso). A retina é a túnica interna
- Dividida em 5 camadas
· Epitélio: camada mais superficial, não é uma camada perfeita para a visão, as vezes é irregular, é uma camada hidrofóbica. Na membrana basal do epitélio é rica em terminações nervosas, portanto muito dolorosa 
· Membrana de bowman: camada adjacente ao epitélio
· Estroma: camada mais espessa, ocupa quase que 90% do total, fibras colágenas compostas de uma forma para uma boa qualidade ótica
· Membrana de descemet
· Endotélio: última camada remove água (que vem da lágrima e do humor aquoso) para que não haja acúmulo. Não se regeneram, quando o número se torna insuficiente a córnea não é mais transparente
- Lágrima – camada de muco (células caliciformes são produtoras, ficam na conjuntiva – há a conjuntiva bulbar e a conjuntiva palpebral, mas ambas produzem muco, a camada de muco preenche os espaços da cónea, atapetamento, e torna a córnea hidrofóbica e endofílica), aquosa e de gordura (produzidas pelas glândulas de meibômio, ficam na borda dos cílios, fora da conjuntiva, evita que a camada aquosa evapore rápido demais)
- É a região mais inervada do corpo e precisa estar o tempo todo lubrificada para conforto e qualidade óptica (metabolismo), pelas lágrimas
- o somatório refrativo é resultado da córnea anterior e posterior, que resultam no poder refrativo da córnea 
Cristalino
- Lente que trabalha a todo momento até uma época da vida, quando ainda tem elasticidade
- Suspenso 360 graus pelas fibras zonulares
- Quando o músculo ciliar contrai, o cristalino reduz, soltando as fibras zonulares, ficam relaxadas e o cristalino fica mais convergente (mais gordinho). Quando o musculo ciliar relaxa, o cristalino aumenta e as fibras zonulares se esticam
- Tem inserção na zona equatorial do cristalino e no musculo ciliar, quando o musculo contrai ele faz com que o cristalino tenha a força de convergência atuante
- Lente que se molda a todo momento para ajustar o foco 
Segmento anterior
- Preenchido pelo humor aquoso na câmara anterior e câmara posterior (entre cristalino e face posterior da íris)
Humor Aquoso
- Produzido o tempo todo nos processos ciliares do corpo ciliar
- Mantém a formação do globo ocular, a pressão interna positiva
- Corpo ciliar -> preenche a câmara posterior, vem pela pupila, chega na câmara anterior e é drenado pela malha trabecular (trabeculado) -> canal de Schelmpe -> veias episclerais
- Malha trabecular: emaranhado de canais que chegam até o canal de Schlempe (canal maior)
- Quando humor aquoso é mais produzido que drenado tem aumento da pressão intraocular
- Sem produção de humor aquoso: atrofia ocular, o olho murcha. Quando murcha, a esclera e a córnea começam a ficar com o colágeno enrijecido, quase calcificado
- Ele precisa ser renovado o tempo todo principalmente para ter uma boa qualidade da visão, para que ele não fique turvo e prejudique a visão
Humor Vítrio
- Composto por colágeno, proteínas, preenche a câmara vítrea, o segmento posterior do olho
- Formam a gelatina que preenche a câmara posterior 
- Não tem a dinâmica de ser produzido e drenado
- Tem pouca variação na sua composição
- É normalmente desprovido de células inflamatórias
- Ideal é que tenha maior transparência possível para que a visão chegue até a retina do polo posterior
Íris
- Composta pelo epitélio pigmentar e o estroma
- O que determina a cor do olho é a quantidade de pigmento que tem no epitélio pigmentar, quanto mais pigmento, mais escuro, quanto menos, mais claro
- Quando temos um epitélio pigmentar claro, a luz consegue penetrar também pelas bordas, não só pela área central (pupila) e com isso tem mais sensibilidade à claridade
- Controla a abertura e fechamento da pupila através dos músculos. Diafragma controla a quantidade de luz no olho
Pupila
- Trabalha o tempo todo abrindo e fechando
- Músculos: esfíncter da pupila e o dilatador da pupila (localizados na íris)
- Muito exposto a luz, a pupila fecha e quanto menos exposto mais ela abre
- Principal área que a luz passa
Retina central (Mácula)
- Região onde há maior concentração de neurônios fotorreceptores
- Tem aproximadamente 10 camadas histológicas, mácula é a região central da retina, responsável pela acuidade visual. A camada de células fotorreceptora é aquela que recebe a visão
- Quando a imagem vem ela atravessa toda a espessura da retina e estimula a camada fotorreceptora, essa camada emite axônios que fazem sinapse com as células bipolares (outro neurônio), e elas fazem sinapse com células ganglionares, essas últimas emitem axônios que se alongam e recobrem a camada de fibra nervosas da retina, formando o nervo ótico e fazem sinapse com o corpo geniculado lateral e então os neurônios, radiações óticas, desse local fazem sinapse com os neurônios do lóculo occipital do sulco calcarino. 
- 4 sinapses até o cérebro
	1. camada fotorreceptora -> células bipolares
	2. células bipolares -> células ganglionares 
	3. células ganglionares -> corpo geniculado lateral 
	4. corpo geniculado lateral -> sulco calcarino (lóbulo occiptal)
- Fibras das células ganglionares temporais continuam no mesmo lado até sinapse com corpo geniculado lateral e os axônios da região medial cruzam para o lado e formam o quiasma óptico. A junção das células temporais com as mediais contralaterais formam o trato óptico
- Nervo óptico é formado por axônios de células ganglionares
- o quiasma óptico é composto pelas fibras nervosas nasais, pois as temporais vão para o mesmo lado, enquanto as nasais cruzam para o outro lado. O trato óptico é composto pelas fibras temporais do olho homolateral e as fibras nasais do olho contralateral.
Lágrima 
- Produzidas na glândula lacrimal 
- Toda vez que piscamos jogamos lagrimas nos olhos, parte dela evapora e parte é drenada pelas vias lacrimais
- Fluxo: glândulas lacrimais -> olhos -> vias lacrimais = pontos lacrimais -> canalículo superior -> canalículo inferior -> canalículo comum -> saco lacrimal -> desemboca inferior ao corneto inferior, meato nasal
- Se temos pouca produção de lágrimas temos o ressecamento do olho, e altera o conforto dos olhos e a qualidade ótica. Epífora = excesso de lágrima
- Acúmulo de lágrima quando há obstrução das vias lacrimais, daí ela corre para fora
- Ideal é piscar a cada 5-10s para manter a qualidade de lágrimas adequada para manter o metabolismo da córnea e uma boa qualidade ótica 
- 3 camadas
- Muco: camada mais interna, produzido pelas células caliciformes que ficam na conjuntiva. Ela é fundamental, porque o epitélio da córnea é hidrofóbico, e quando o muco recobre a córnea permite que ela se torne hidrofílica. Preenche as irregularidades que a córnea tem. Quando está em baixa (poucas células caliciformes ou baixa produção), mesmo a lagrima em quantidades suficientes ela não consegue fazer seu trabalho, pois a córnea está hidrofóbica
- Água: camada média, produzida pelas glândulas lacrimais, temos a principal e na conjuntiva temos as acessórias, camada que faz a nutrição da córnea
- Gordura: produzida nas glândulas de meibomio – ficam na borda pálpebra. Camada mais externa da lágrima e a sua função é diminuir o potencial de evaporação. Quando tem deficiência nessa camada, há uma evaporação mais exacerbada, gerando ressecamento do olho 
- Calásio = quandoas glândulas de gordura estão entupidas, obstruídas; causas: pessoas que produzem gordura mais espessa (mais comum), por produtos ou por inflamação nas glândulas
 
Cílios
- Teia de proteção para que partículas não entrem em contatos com os olhos
- Ideal ter seu direcionamento para fora
Pálpebras
- Músculos que fecham os olhos (orbiculares) e músculos que abrem (elevadores da pálpebra)
- Ato do piscar deve ser completo, quando ele é incompleto não conseguimos distribuir lagrima por toda superfície da córnea
- Tem pessoas que o piscar vai só até metade, não é completo e gera o ressecamento inferior maior. Pessoas que quando dormem não fecham o olho de forma adequada e isso gera uma falta de lubrificação na córnea inferior
Córnea x Esclera
- A esclera e a córnea se continuam, a única diferença entre as duas é que as fibras de colágeno que compõem a córnea estão numa disposição em que permite transparência e qualidade ótica
- Basicamente uma é continuação da outra, a transição, mudança acontece nessa disposição das fibras de colágeno
- Estrutura entre a esclera e a retina é a coroide, é a túnica vascular
Retina
- É a parte mais interna
- Composta por neurônios
Coroide 
- Vasos que penetram e formam o complexo vascular
- Túnica média – vascular
Túnicas
- Túnica externa: esclera – protetora
- Túnica média: coroide – vascular
- Túnica interna: retina – sensorial
Localização do Olho
- Está dentro de uma cavidade: cavidade orbitária
- Não fica solto, fica preso posteriormente ao nervo ótico e aos músculos
- Entre os olhos e a cavidade óssea: temos vasos, gordura extra-ocular (intra-orbitária), nervos, musculatura que compõem a cavidade para não deixar o olho solto
- Existe um septo que separa a gordura para que ela não venha para o meio externo e é muito comum ao longo da vida, com o excesso de pele que essas bolsas de gordura se desloquem para frente junto com a pele e começa a ficar com aparência externa; elas são fundamentais porque elas dão sustentação e proteção, então não se pode remover muito
Movimentação do Olho
Musculatura (6 músculos – 4 retos e 2 oblíquos)
- Oblíquo superior: inervado pelo n. troclear (4º par)
- Oblíquo inferior: inervado pelo n. oculomotor (3º par)
- Reto medial: inervado pelo n. oculomotor (3º par)
- Reto lateral: inervado pelo n. abducente (6º par)
- Reto inferior: inervado pelo n. oculomotor (3º par)
- Reto superior: inervado pelo n. oculomotor (3º par)
- Para olhar para cima: fazemos a contração do reto superior e relaxamento do reto inferior. Isso tem que ser feito de forma bilateral e de forma sinérgica
- Olhar para o lado: o reto lateral ipsilateral contrai e o medial relaxa, enquanto o reto medial contralateral contrai e o lateral relaxa
Estrabismo
- Quando não há sinergia bilateral dos músculos, ou seja, um olho olha num ponto e o outro focando num outro ponto diferente
- O sinal para definir que não é um paciente estrábico é o reflexo da luz na pupila: o eixo visual não está no centro da pupila, ele fica discretamente desviado no sentido nasal
- A hipoação pode ser por lesão ou doença
- Quando temos disfunção na resultante de força que envolve os músculos extraoculares, vai haver desvio ocular = estrabismo
- Sintoma no adulto: diplopia, a criança não tem esse sintoma
Esotropia
- O olho fixo está com reflexo da luz no local correto, e o outro está desviado
- Causa para o desenvolvimento: hipoação/paralisia do reto lateral ou hiperfunção do reto medial
- Desvio para dentro
Exotropia
- Causa: hipofunção do reto medial ou hiperfunção do reto lateral
- Desvio para fora
Correção do Estrabismo
- O estímulo da visão tem um grande valor na correção. Porque se precisa tratar a ambliopia antes de qualquer coisa
- Tem chance de fazer a correção pela musculatura, mas se não tem estímulo o olho desviar novamente
1. Oclusão do olho não estrábico
- Feito em crianças até 8 anos
- A partir do momento que a criança tem o olho desviado ela não consegue ter binocularidade (juntar as imagens dos dois olhos em uma só). A parte do cérebro do olho que não está focado sofre supressão, e apaga a imagem que recebe e se apaga o que o olho está captando, essa região do cérebro não trabalha, e isso só se desenvolve se é estimulada, o que acontece até uns 8-10 anos
- Tem a função única de estimular as regiões cerebrais da visão, para que haja maturação da região para que ela possa “saber” a enxergar, apenas para a fisiologia da visão
- Tampa o olho não estrábico, para que haja estímulo, mas não há correção do desvio do olho, não tem função nenhuma na musculatura
- Ambioplia: uma região da visão não ser estimulada, não ser desenvolvida
2. Botóx
- Funciona em uma situação de paralisia/paresia de um músculo, injeta no músculo contralateral para que ele relaxa e tente fazer um tônus no músculo sem força
3. Cirurgia no músculo
- A decisão da cirurgia depende da intensidade do desvio
- Esotropia: ressecção do reto lateral ou recuo do reto medial
	- Hiperfunção do reto medial: tem que diminuir a força, pode recuar, reinserir mais posteriormente
- Hipofunção do reto lateral: tem que aumentar a força, corta um pedaço do músculo reto lateral e o deixa mais curto, para que haja mais força e pode reinserir no mesmo ponto ou 
- Exotropia: ressecção do reto medial ou recuo do reto lateral
- Pode ter estrabismo reflexo?