DRGE: Definição, Epidemiologia e Diagnóstico

Prévia do material em texto

DRGE
· Definição: quando o suco gástrico reflui pro esôfago causando sintomas incomodativos ou lesão – é o voltar do alimento
· Epidemiologia 
· Possui elevada prevalência 
· Interfere na qualidade de vida 
· Possui refratariedade ao tto (42%)
· Fatores de risco: obesidade, idade (aumenta com a idade), gestação presença de hérnia hiatal e fatores genético 
· Fisiologia 
· O refluxo fisiológico ocorre quando o EEI relaxa, permitindo o alimento voltar, principalmente após as refeições. Logo em seguida, o peristaltismo propulsiona o material refluído de volta pro estomago. O resíduo remanescente é neutralizado pela saliva 
· O refluxo torna-se patológico quando o mecanismo fisiológico fica desbalanceado – há uma redução dos mecanismos de defesa (elementos anatômicos) e aumento de eventos que possam aumentar a agressão (elementos esofágicos e gástricos)
· Para a agressão, há:
· a quantidade de relaxamentos transitórios do esfíncter EEI é o mais importante (mecanismo predominante)
· A natureza (acidez) do refluxato – HCL, pepsina, sais biliares...
· Quanto mais tempo o estomago ficar cheio, maior a chance de refluir – o esvaziamento gástrico retardado, pode piorar a doença do refluxo
· A quantidade de acido
· Defeito no epitélio a resistência ao material acido 
· Depuração esofágica insuficiente 
· O corpo possui diversos mecanismos de proteção para o material refluído 
· Elementos de barreira – a crura diafragmática, o ligamento freno esofágico, EEI, porção intra abdominal do esôfago, ângulo de HIS, a anatomia do estomago
· Quadro clinico 
· Esofagicos
· Típicos 
· Pirose – queimação ESOFAGICA (retroesternal)
· Regurgitação
· * 2 ou mais vezes/semana – perguntar sempre a frequência!
· Atípicos
· Dor torácica não cardíaca – procura excluir 1º as causas cardíacas 
· Extraesofagicos 
· Associações bem estabelecidas: tosse, laringite posterior, asma, erosão dentaria 
· Associação propostas: faringite, otite media, sinusite, fibrose pulmonar 
· Apresentação clinica
· DRGE erosiva – o refluxato causa lesão à mucosa esofágica levando à erosão – lembra a meia calça quando o puxa o fio 
· DRGE não erosiva – não há alteração, mas há sintomas – é a mais frequente
· Complicações 
· Estenose – o refluxo é tao intenso que machuca a ponto de causar uma estenose – muita inflamação circunferencial, fibrose e estenose 
· Esôfago de barret – cor vermelho salmão – alteração sugestiva de esôfago de barret – ocorre em refluxos de longa data 
· É a mucosa de cor vermelho salmão, associado a mudança da cela, a substituição do epitélio escamoso pelo epitélio colunar intestinal metaplásico – o diagnostico só é feito com a biópsia 
· É uma condição fator de risco para o AdenoCA de esôfago 
· Perfil de paciente – caucasiano, obeso, com muitos anos de doença do refluxo
· O risco de malignização é baixo, mas ainda é 11,3x maior do que a população normal 
· Diagnostico 
· Teste terapêutico – dá a medicação (IBP) por 2 a 4 semanas e observar se há melhora (da pirose e da regurgitação) - *é muito utilizado em contextos de dificuldades/poucos recursos/SUS
· O medicamento reduz a acidez do material refluído 
· Porém não pode fazer em qualquer paciente devido a complicações 
· Candidatos: 
· Jovem <45 a,
· Sintomas típicos (pirose e regurgitação)
· Sem sinais de alarme (continuar investigação se encontrados) – suspeita de CA
· Disfagia e/ou odinofagia – suspeita de CA ou estenose
· Perda de peso - CA
· Sinais de sangramento do TGI/anemia
· Náuseas e vômitos persistente
· HF+ de CA
· >45 a
· Manifestações atípicas 
· Sem respota ao teste terapêutico/IBP ou recidiva dos sintomas 
· *O teste é feito 
· com maior frequência do que gostaria 
· endoscopia – é o 1º exame a ser realizado – separa o paciente nas apresentações clinicas (DRGE erosiva e não erosiva)
· a forma não erosiva é a mais frequente (70%) e quando ocorre dá menos certeza de diagnostico pela endoscopia
· possui alta sensibilidade e alta especificidade 
· achados diagnósticos
· esofagite C e D
· complicações (estonose péptica e esôfago de barrett)
· classificação 
· grau A – uma ou mais erosão menor que 5mm – não é indicio de doença do refluxo. Pode ser o próprio refluxo fisiológico 
· grau B – uma ou mais lesões maiores de 5mm
· grau C – as lesões vao ficando confluentes, mas não acometem a circunferência esofagica toda (<70% da circunferência esofágica)
· grau D – acomete mais 70% da circunferência 
· Biopsia – fazer só quando quiser estudar complicações associadas a DRGE
· Ulcera/subestenose/estenoses
· Suspeita de barrett
· Refratariedade ao tto – não melhora com IBP
· DD: esofagite eosinofilica – mimetiza sintomas – diagnostco com Bx
· *Microscopia eletrônica – não é feita na clinica – mostra alargamento dos espaços intracelulares 
· pHmetria de 24hrs
· SNG, deixa posicionada perto do esfíncter e o paciente fica 24 hrs com a sonda e fica com um diário/papel, anotando os:
· Horários que se alimentou
· Horário que dormiu 
· Horário dos sintomas (queimação, pigarro, tossiu...)
· A sonda é liga a um dispositivo que diz o pH e o horário. As anotações dos horários devem ser DE ACORDO COM O HORARIO QUE APARECE NO DISPOSITIVO e não o horário do relógio ou celular
· Podem ser feitos com ou sem sonda (mais caro)
· Indicação
· Pacientes com sintomas típicos de DRGE e que não respondeu ao tto
· Manifestações atípicas extraesofagicas 
· Pré-operatorio com exame de endoscopia normal – pra ter certeza 
· É considerado anormal quando a % de tempo com pH<4 for maior que 6% do tempo total do exame
· 
· Impedancio-pHmetria esofágica
· Avalia o conteúdo liquido e o gas (eruptação/arroto) – diagnostica melhor o refluxo ácido – relaciona o sintoma com o evento de refluxo – 
· é feito principalmente quando a endoscopia mostra a forma não erosiva da doença e auxilia também pra ver a patencia esofágica que diz se o exame vai se rpossivel ou não – é feito após a endoscopia 
· Padrao-ouro 
· Avalia o fluxo de substancias ao longo do esôfago assim como a sua acidez 
· Tratamento – objetivos: aliviar sintomas, cicatrizar mucsa, prevenir recidiva e complicações 
· Modalidade clinica – não existe medicação que reduz o relaxamento do EEI – o tto portanto é a soma das medidas comportamentais e farmacológicas 
· Medidas comportamentais (mais importante)
· Moderação na ingestão de certos alimentos – a ingesta frequente também a abertura frequente do EEI, ao reduzir a ingesta dos alimentos, também reduz a abertura do esfíncter e o retorno 
· Elevação da cabeceira da cama em 15 cm
· Aguardar 2-3hrs para deitar após a limentação
· Suspensão do fumo
· Redução do peso em sobrepeso e obesidade 
· Medidas farmacológicas (apenas reduz a acidez estomacal)
· *atentar medicações de risco – p.ex. idosos com polifarmacia – suspeitar quando tto não resolve
· Anticolinérgicos
· Teofilina
· ADT tricíclico
· Bloq canais de Ca
· Agonistas B-adrenergicos
· Alendronato
· IBP – medicações mais efetivas – outros medicamentos é utilizado pra controle de outros sintomas e desmame da medicação 
· O IBP é uma pró-droga e precisa de um ambiente acido pra bloquear a bomba 
· Omeprazol: 20-40mg/dia
· conduta
· Dose plena/dia (e jejum)
· meia dose 2x/dia (se sintomas noturnos)
· tomar 30-60 minutos antes da refeição – efeito ótimo 
· 4-8 semanas -> 8 semanas (na pratica) 
· Se Boa resposta -> desmamar até menor dose assintomática 
· Respondedores parciais -> dobrar a dose (padrão) ou trocar o IBP pode levar a melhor controle do sintomas
· Não respondedores -> investigar – EDA com biopsia esofágica 
· Resultado insatisfatórios em ate 40%! – explica a má adesão
· Metabolizadores rápidos – peliomorfismo da CYP2C19
· Hérnia de hiato
· Distúrbio do motor esofágico (hipotonia do EIE, MEI grave)
· Alterações no esvaziamento gástrico 
· Outras medicações
· Tornaram-se inferiores ao IBP
· Ranitidina (bloq receptores H2) saiu do mercado – risco de CA
· Utilizado em sintomas noturnos 
· Antiácidos/alcalinos – controlam sintomas, mas não tratam a doença
· Hidrox de Al
· Hidrox de Mg
· Citoprotetores – atapetam a mucosa
· Alginato
· Sucralfato(
· PACB´s – bloqueador acido potássico competitivo
· Compete pela bomba como o IBP
· Tem maior estabilidade, ação mais rápida
· Não depende de ambiente acido 
· Procineticos: NÃO devem ser associado ao IBP de rotina! So usar em esvaziamento gástrico lentificado/sintomas dispépticos, reduzindo o retorno do alimento 
· Baclofeno: reduz o nº de relaxamentos transitórios do EEI, mas possui muito efeitos colaterais 
· Modalidade cirúrgica 
· Uma cinta no fundo gástrico e vai “abraçar” pra apertar o EEI
· Indicações
· Henia de hiato > 4cm
· Paciente jovens que necessitam de tto clinico continuado (bom respondedores, mas que precisam de uso continuo)
· Sintomas persistente decorrentes do refluxo não acido
· Formas complicadas da doença 
· Não fazer em IMC > 30 – PERDER PESO ANTES
· *não esquecer
· pHmetria pré-operatoria é obrigatória para pacientes sem esofagite erosiva ou com esofagite leve
· menometria esofágica deve ser realizada no pré-operatorio de todos os pacientes para descartar distúrbio motor do esôfago grave 
· Modalidade endoscópica 
· Stretta – emite ondas de radiofrequência e estimula contração do esficter – indicado apenas para hipotonia do EEI – portanto, não é indicado para todos os casos