Disfunção miccional - Pediatria

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DISFUNÇÃO MICCIONAL 
Define-se como incontinência urinária a perda involuntária de urina em crianças acima de cinco 
anos. Estima-se que a IU afete de 1 a 10% das crianças. As principais formas de apresentação clínica das 
disfunções miccionais são a incontinência urinária diurna e a enurese noturna. Aos cinco anos, estima-se 
que 90-95% das crianças sejam continentes durante o dia, e 80-85% sejam continentes durante a noite. 
 
FISIOLOGIA DA MICÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA 
O controle da micção/continência depende da integração de diversos componentes neurais: cérebro, 
ponte (centro pontino da micção/continência), medula, nervos periféricos somáticos, nervos periféricos 
autonômicos (simpático e parassimpático), músculos detrusor e músculos do assoalho pélvico. 
• Micção: contração do músculo detrusor e relaxamento do esfíncter uretral externo. São eventos 
do sistema parassimpático. 
• Continência: relaxamento do músculo detrusor, para permitir a acomodação do volume de urina 
dentro da bexiga e contração do esfíncter uretral externo. São eventos do sistema simpático. 
No recém-nascido, a micção ocorre por um reflexo medular, sem participação dos centros nervosos 
superiores; após atingir um determinado volume, a bexiga contrai para se esvaziar numa frequência média 
de 20x/dia. Após os seis meses de vida, a capacidade volumétrica da bexiga aumenta. A partir de dois 
anos, a criança começa a perceber a plenitude vesical e a iminência da diurese, e sua frequência miccional 
é de oito a dez vezes/ dia. 
A partir de três anos, a criança começa a ter o controle miccional diurno, e depois noturno. Geralmente, 
o controle de evacuação precede o controle miccional, e as meninas alcançam este controle antes dos 
meninos. De uma forma geral, não se recomenda o treinamento de toilette antes de dezoito meses, pois 
nesta fase o sistema nervoso ainda é imaturo e a criança poderá desenvolver tardiamente problemas de 
continência urinária e encoprese. 
 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DIURNA 
Etiologia - A queixa de Incontinência Urinária Diurna (IaUD) é um sintoma muito frequente na infância. A 
causa mais comum de IUD é a bexiga hiperativa. 
1. BEXIGA HIPERATIVA 
• A bexiga é funcionalmente, mas não anatomicamente, menor que o habitual e exibe várias contrações 
não inibidas. 
• Clínica: frequente desejo para urinar, geralmente associado a manobras de contenção (cruzar as 
pernas, apertar a região genital com a mão) a fim de adiar a micção e evitar perda involuntária de 
urina. 
• Uretrocistografia miccional: estreitamento do colo vesical e uretra com dilatação proximal e 
estreitamento distal. 
• Prognóstico: resolução na adolescência. 
 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• Durante o exame físico é importante avaliar sinais que sugiram etiologia orgânica para a incontinência 
urinária, tais como: baixa estatura, hipertensão arterial, rins aumentados, bexigoma, sigmoide palpável 
na fossa ilíaca esquerda (constipação), adesão de grandes lábios, anomalias de coluna vertebral 
lombossacra (lipoma, pilosidade, nevo), anormalidades de sensibilidade e reflexos perineais. 
• Diário das eliminações: mapa realizado durante dois dias no qual são anotados volume urinado, número 
de micções diurnas/noturnas, número de episódios de perda urinária, volume de água ingerido, número 
de evacuações e perdas fecais. 
• Dentre os exames complementares, destacam-se: EAS, urinocultura e ureia/creatinina séricas. A 
ultrassonografia dos rins e vias urinárias permite a avaliação anatômica do trato urinário superior 
e inferior, ao mesmo tempo que possibilita o estudo funcional da micção (espessura da parede vesical, 
enchimento vesical, contrações involuntárias vesicais, resíduo pós-miccional). Outros exames mais 
específicos também podem ser solicitados, tais como uretrocistografia pós-miccional, ressonância de 
coluna e estudo urodinâmico. 
TRATAMENTO 
• Treinamento miccional: micção a cada duas a três horas. 
• Correção da postura no vaso sanitário. 
• Controle da ingesta hídrica. 
• Diminuição da ingestão de alimentos que contenham cafeína, pois irritam a mucosa vesical. 
• Tratamento da constipação. 
• Exercícios de contração/relaxamento do assoalho pélvico (exercícios de Kegel). 
• Medicamentos: Anticolinérgicos para diminuir a hiperatividade vesical: oxibutinina 5 mg VO duas a 
três vezes/dia; tolterodina. 
ENURESE NOTURNO 
Define-se enurese noturna como a perda urinária involuntária à noite em crianças acima de cinco 
anos. A enurese pode ser primária (75-90% dos casos) quando a criança nunca adquiriu continência noturna, 
ou secundária (10-25%), quando a criança adquiriu o controle miccional noturno por alguns meses, e então 
o perdeu. A grande maioria das crianças (75%) apresenta apenas enurese noturna, e uma minoria (25%) 
apresenta uma forma combinada de enurese noturna e incontinência urinária diurna. Nesta última forma, 
há maior probabilidade de causas orgânicas. 
 
ETIOPATOGÊNESE 
A enurese primária noturna apresenta uma patogênese multifatorial, com participação de diversos 
mecanismos, tais como: genética (cromossomas 12 e 13), atraso na maturação cortical do controle miccional 
voluntário, redução 
da produção do hormônio antidiurético à noite, desordens de sono, constipação, bexiga hiperativa, fatores 
psicológicos, dentre outros. O componente genético-familiar é comprovado através de estudos que revelam que, 
quando um dos pais foi enurético na infância, o risco da criança também ser é de 44%; e se ambos os pais foram 
enuréticos, este risco sobe para 77%. Geralmente, as causas secundárias provocam enurese noturna e 
incontinência urinária diurna. 
• Infecção do trato urinário; Constipação; Diabetes mellitus; Diabetes insipidus; Infestação por 
Enterobius vermicularis; Crises convulsivas; Anemia falciforme; Disrafismo espinhal; Hipertireoidismo; 
Doença renal crônica; Hipercalcemia; Hipocalemia e Fatores psicológicos: abuso sexual, divórcio dos 
pais, trauma escolar, hospitalização. 
 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Em crianças com enurese noturna, além do exame físico completo, devem ser realizados um EAS e 
urinocultura, a fim de avaliar sinais de infecção (piúria, bacteriúria, nitrito positivo), diabetes mellitus 
(ex.: glicosúria) e diabetes insipidus (ex.: baixa osmolaridade). Se há enurese noturna e incontinência 
urinária diurna, outros exames complementares devem ser acrescentados à avaliação diagnóstica, conforme 
descrito acima. 
 
TRATAMENTO 
O principal aspecto é orientar os pais quanto à resolução espontânea da condição, e a não punição 
das crianças, pois o estresse e medo podem piorar o controle miccional. Algumas medidas podem auxiliar, 
tais como: 
• Limitar a ingestão de líquidos 3-4 horas antes de dormir ou após as 18 horas; 
• Evitar açúcar e cafeína após 16 horas; 
• Urinar antes de dormir; 
• Tratar a constipação e infestação parasitária se houver; 
• Fazer um calendário de noites “secas” e noites “molhadas”, e adotar estrelas nas noites secas 
para motivar a criança; 
• Encorajar a criança a lavar suas roupas íntimas molhadas; 
• Se as medidas acima falharem, pode ser adotado um sistema de alarme, que desperta 2-4 horas 
após o início do sono a fim de realizar um treinamento condicionado da micção no início da noite; 
• As medicações ficam restritas à segunda opção de tratamento. As opções são: 
a) DDAVP (desmopressina): spray nasal. É um análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético) e 
tem por objetivo reduzir a produção de urina à noite; 
b) Oxibutinina: droga antimuscarínica, 5 mg VO antes de dormir; 
c) Imipramina: tem efeito anticolinérgico, 1 mg/kg/dose ou 25 mg duas horas antes de dormir. 
 
MALFORMAÇÕES URINÁRIAS 
HIPOSPÁDIA “XIXI NO CHÃO” 
● Abertura uretral na superfície ventral do corpo do pênis 
● Afeta 1 em cada 250 nascidos vivos do sexo masculino 
● Comuns em gêmeos monozigóticos e filho de pais com hipospádia 
● Classificação: 
❏ Hipospádiasdistais (50%) 
❏ Hipospádias penianas (30%) 
❏ Hipospádias proximais (20%) 
 
● Anomalias Associadas: 
❏ Criptorquidia , Cisto de utrículo prostática, disgenesia gonadal 
 
 
TRATAMENTO 
❏ Inicia-se no período neonatal (De preferência entre 6 - 12 meses de vida) 
❏ Reparo por tubularização da placa uretral incisada 
❏ Complicações (Fístula uretrocutânea, estenose meatal, curvatura residual) 
 
 
EPISPÁDIA “XIXI NO TETO” 
● Abertura da uretra no dorso da glande, do corpo do pênis ou na junção peno-púbica (Meninos) 
● Abertura da uretra entre o clítoris e os lábios ou no abdome (Meninas) 
● Sinais e sintomas: 
❏ Incontinência Urinária 
❏ Infecções urinárias recorrentes 
❏ Malformação do osso e musculatura do assoalho pélvico 
● Tratamento cirúrgico (Uretroplastia) 
 
 
 
 
 
FIMOSE 
• Estreitamento que impede a redução 
do prepúcio, ou seja, dificuldade em 
retrair o prepúcio, permitindo a 
exposição completa da glande. 
CLASSIFICAÇÃO: 
❏ Primária: presente desde o 
nascimento, devido aderências 
congênitas bálano-prepuciais. Resolve-se espontaneamente em mais de 90% dos casos em até 5 
anos. 
❏ Secundária: resultante de um processo de fibrose e dificuldade da abertura prepucial devido a 
condições como doenças dermatológicas, trauma prepucial, prostite e balanite xerótica obliterante. 
EPIDEMIOLOGIA 
❏ Até 96% ao nascimento; 
❏ Ao final do primeiro ano de vida, a retração do prepúcio para trás do sulco da glande é possível 
em apenas cerca de 50% dos meninos. 
❏ 8% dos meninos de 6 a 7 anos; 
❏ 6% nos meninos de 10 a 11 anos; 
❏ 1% nos adolescentes de 16 a 17 anos. 
QUADRO CLÍNICO 
FIMOSE FISIOLÓGICA 
❏ Na maioria dos casos é completamente assintomática. Ainda que o orifício prepucial pareça 
estreito, o jato urinário é normal; 
❏ Postite: inflamação do prepúcio; 
❏ Balanite: inflamação da glande; 
FIMOSE PATOLÓGICA 
❏ Varia desde assintomática até evolução com complicações, como irritação ou sangramento ao nível 
do orifício prepucial, balanite, disúria ou retenção urinária, ereção dolorosa, parafimose e balanite 
xerótica obliterante. 
 
TRATAMENTO 
• Para todos os pacientes com fimose primária sem complicações recomendam-se cuidados gerais, 
que incluem: 
❏ Evitar tração forçada do prepúcio; 
❏ Tração gentil do prepúcio durante as trocas 
de fralda e/ou durante o banho; 
❏ Enquanto o prepúcio vai sendo naturalmente 
retraído, lavar e secar a região exposta; 
❏ Após a tração do prepúcio, sempre reduzir 
a tração (recobrir a glande) para evitar 
parafimose; 
❏ Quando o menino vai ficando mais velho, ele deve ser 
instruído a fazer essa tração gentil no banho, higiene adequada 
e redução da tração. 
APÓS OS DOIS ANOS ESTÃO INDICADOS TRATAMENTOS: 
❖ Conservador, a base de corticoide tópico, indicado 
nas causas primárias. 
❖ Cirúrgico: 
❏ Fimose secundária; 
❏ ITU + malformação de TGU; 
❏ Balanopostite de repetição; 
❏ Sem resolução com tratamento 
conservador após 5 anos de idade. 
➢ A tendência atual é a de limitar e postergar o tratamento cirúrgico da fimose, restringindo-o aos 
pacientes que apresentem balanopostites recorrentes, infecções recorrentes do trato urinário, ao 
adolescente que ainda não conseguiu expor completamente sua glande e aos casos de fimose 
patológica.